Diagnostic du Trouble de Deuil Prolongé (TDP) chez les Personnes Âgées : Connaissances et Pratiques des Médecins (PGD)

Le Trouble du Deuil Prolongé (TDP) est une condition de santé mentale récemment incluse dans la CIM-11 [1] et le DSM-5-TR [2]. Il se caractérise par des symptômes centraux uniques, incluant un désir intense pour le défunt, une préoccupation persistante pour le défunt, ou les deux. Ces symptômes sont couramment accompagnés de douleur émotionnelle, de perturbation de l'identité personnelle, de perte de sens et de but dans la vie, et d'altération du fonctionnement quotidien [3]. Le TDP est distinct d'autres diagnostics psychiatriques tels que le Trouble Dépressif Majeur, le Trouble d'Anxiété Généralisée et le Trouble de Stress Post-Traumatique, et est associé à une série de conséquences négatives, incluant des problèmes de santé physique [4], un risque accru d'idéation ou de tentatives suicidaires, une réduction de la satisfaction de vie, une altération fonctionnelle et une plus grande utilisation des services de santé. Les études épidémiologiques indiquent que parmi les populations endeuillées, la prévalence du TDP est relativement faible dans les échantillons représentatifs (environ 3-4%), tandis que des taux plus élevés, jusqu'à 16%, sont rapportés dans des échantillons non-probabilistes ou de convenance [5].

Le vieillissement s'accompagne naturellement d'expériences de perte et de deuil, et à mesure que les individus vieillissent, ils rencontrent un nombre croissant de pertes, incluant des pertes traumatiques et diverses séparations au cours de la vie. Par conséquent, les personnes âgées sont considérées comme présentant un risque accru de perturbation du processus de deuil normatif en général, et de développement du TDP en particulier [6, 7]. Les preuves à l'appui incluent, par exemple, une méta-analyse portant sur plus de 60 000 participants, qui a identifié la perte du conjoint et le deuil anticipé (ressenti lors des soins à un proche en phase terminale) comme deux facteurs de risque majeurs du TDP [8]. Ces deux phénomènes, dont la prévalence augmente avec l'âge, illustrent la vulnérabilité accrue des personnes âgées à la perte de proches significatifs et à ses conséquences néfastes. De plus, de multiples études ont lié la perte d'une personne proche, en particulier d'un conjoint chez les personnes âgées, à des issues de santé graves, incluant une dysfonction immunitaire, un risque cardiovasculaire accru, des douleurs chroniques et même des taux de mortalité élevés [par ex., 9-11].

Ces résultats indiquent que le TDP n'affecte pas seulement la qualité de vie individuelle mais impose également un fardeau économique significatif sur les systèmes de santé. Les coûts supplémentaires incluent les traitements médicaux, les médicaments, les hospitalisations et les services de santé mentale, ainsi qu'une altération du fonctionnement quotidien et de la productivité. L'identification précoce et l'intervention adaptée peuvent donc améliorer les résultats des patients tout en réduisant les coûts systémiques [par ex., 12-14]. Conformément à l'écart entre la recherche académique et son application systématique en pratique clinique [15], la connaissance des prestataires de soins sur les complications du processus de deuil normatif est souvent limitée [16]. De plus, étant donné que le TDP est un diagnostic relativement nouveau pas encore largement reconnu parmi les cliniciens, sensibiliser les médecins et les professionnels de la santé mentale est crucial pour permettre une identification précoce et une intervention appropriée [6]. Cette question est particulièrement pertinente pour les personnes âgées, compte tenu des preuves de sous-diagnostic et de sous-traitement de la détresse psychologique dans cette population [par ex., 17, 18].

Par exemple, bien que les taux de suicide chez les personnes âgées en Israël et dans le monde soient plus élevés que dans tout autre groupe d'âge, les études épidémiologiques montrent que la prévalence de la dépression et de l'anxiété cliniquement significatives est comparativement plus faible chez les personnes âgées que chez les populations plus jeunes. De plus, les personnes âgées souffrant de dépression rapportent souvent moins de symptômes cognitivo-émotionnels typiques (par ex., dysphorie, culpabilité ou sentiments d'inutilité) et mettent plutôt l'accent sur des symptômes physiques tels que la fatigue, des plaintes somatiques et des difficultés de mémoire et de concentration [19].

En fait, la recherche indique que de nombreuses personnes âgées ayant engagé un comportement suicidaire avaient consulté un médecin peu de temps auparavant, mais leur détresse psychologique était restée non détectée. Ce phénomène découle, en partie, d'un manque de connaissances et de compétences appropriées parmi les professionnels de la santé concernant l'évaluation et le traitement chez les populations âgées. De plus, la recherche indique la présence d'attitudes âgistes parmi les cliniciens, se manifestant, par exemple, par une confiance réduite dans l'efficacité des interventions pour les personnes âgées. En même temps, de nombreuses personnes âgées évitent de rechercher des soins de santé mentale pour des raisons générationnelles, sociales, personnelles ou pratiques, faisant du médecin de premier recours souvent la seule porte d'entrée pour identifier la détresse psychologique et orienter les patients vers des soins appropriés [19]. Ces résultats soulignent la nécessité d'une formation professionnelle ciblée pour améliorer la compréhension des caractéristiques cliniques propres aux personnes âgées et faciliter une intervention efficace et adaptée.

Dans le contexte du TDP, comme noté précédemment, l'identification et le diagnostic précoces sont cruciaux pour la prévention, l'amélioration de la qualité de vie et la réduction de la charge et des coûts systémiques, car la détection rapide du trouble peut prévenir la détérioration psychologique et physique et minimiser les interventions inutiles. De plus, un mauvais diagnostic peut également conduire à un traitement pharmacologique inapproprié plutôt qu'à une intervention psychologique fondée sur des preuves - en particulier la thérapie cognitivo-comportementale axée sur le deuil [20], qui est considérée comme le traitement de choix pour le TDP [5]. Par exemple, un essai contrôlé randomisé a fourni des preuves empiriques que la psychothérapie axée sur le TDP réduit efficacement les symptômes de deuil, tandis que le citalopram (un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine [ISRS]) n'a pas eu d'impact significatif sur les symptômes de deuil mais a atténué les symptômes dépressifs chez les patients souffrant de dépression comorbide [21]. De plus, en raison des caractéristiques de type addiction du TDP, la recherche récente s'est concentrée sur l'activité du système de récompense dans le cerveau, qui joue un rôle central dans le trouble [22].

En résumé, le TDP est un trouble psychiatrique ayant des implications significatives pour les individus et la société. Une familiarité complète avec ses critères diagnostiques et les interventions recommandées est essentielle pour une identification précoce et un traitement optimal. Le vieillissement, accompagné naturellement de multiples pertes, place les personnes âgées à un risque distinct de TDP, qui est associé à une augmentation de la comorbidité mentale et physique et de la mortalité. En Israël, cette question a pris une importance particulière suite aux événements du 7 octobre 2023 et à la guerre qui a suivi, qui continuent d'affecter de manière critique la santé mentale de la population [par ex., 23, 24]. Puisque le TDP n'a été inclus que récemment dans les manuels diagnostiques, il est probable que de nombreux médecins ne soient pas encore suffisamment familiers avec celui-ci. En conséquence, des cas de sous-reconnaissance, de diagnostic partiel, voire incorrect du trouble peuvent survenir en pratique clinique, conduisant à des interventions qui ne répondent pas adéquatement à ses caractéristiques uniques. Cet écart est particulièrement prononcé chez les personnes âgées, pour lesquelles l'évaluation et la prise en charge de la détresse psychologique sont souvent sous-optimales, soulignant la nécessité d'une formation ciblée et d'une intégration plus large des connaissances existantes dans la pratique clinique.

Objectifs La présente étude a deux objectifs principaux : (1) évaluer les connaissances des médecins et leur application des critères diagnostiques du TDP chez les personnes âgées - spécifiquement les gériatres, les psychiatres et les médecins de famille ; (2) examiner l'impact d'une intervention brève et ciblée fournissant des informations concises sur le TDP sur les connaissances des médecins et leur application diagnostique.

Résultats attendus Les principaux résultats de l'étude sont doubles. Premièrement, les participants devraient rapporter des lacunes significatives de connaissances concernant les critères diagnostiques du TDP, reflétant une difficulté ou une incertitude à appliquer ces critères avec des patients âgés endeuillés. Deuxièmement, l'exposition à des informations concises sur le TDP devrait améliorer significativement les connaissances et l'application des critères diagnostiques. Spécifiquement, les réponses correctes sur les vignettes cliniques devraient augmenter dans les deux groupes suite à l'intervention, avec une amélioration plus importante dans le groupe expérimental par rapport au groupe témoin.

Le résultat secondaire concerne les différences entre les spécialités médicales. Les psychiatres devraient démontrer des connaissances de base et une application des critères du TDP plus élevées par rapport aux autres participants, atteignant une proportion significativement plus élevée de réponses correctes sur les vignettes cliniques.

Méthodes Participants L'étude utilisera un plan expérimental mixte. La population cible inclut les médecins seniors et les résidents en gériatrie, psychiatrie et médecine familiale travaillant dans divers contextes, incluant les hôpitaux, les cliniques, les centres gériatriques et les cabinets privés, qui ont des contacts fréquents avec des personnes âgées. La participation sera anonyme, volontaire et basée sur un consentement éclairé. L'échantillon sera recruté via un échantillonnage de convenance par des canaux professionnels (par ex., listes de diffusion des associations médicales pertinentes, réseaux sociaux professionnels et distribution via les administrateurs de départements et de centres). De plus, l'équipe de recherche organisera un séminaire professionnel pour les professionnels de la santé, visant à améliorer la sensibilisation au diagnostic du TDP. Pendant le séminaire, les participants seront invités à remplir le questionnaire de l'étude dans le cadre de leur participation à l'événement.

Taille de l'échantillon : Une analyse de puissance utilisant G*Power (version 3.1) a indiqué que pour détecter une taille d'effet moyenne (η² partiel = 0,06) avec une puissance de 80% et α = 0,05 dans un plan de mesures répétées mixtes avec deux variables indépendantes, un échantillon minimum de 34 participants est requis. Pour détecter une petite taille d'effet (η² partiel = 0,01) dans les mêmes conditions, 198 participants sont nécessaires. En conséquence, l'étude vise à recruter une taille d'échantillon dans cette fourchette.

Mesures Les données seront collectées via un questionnaire structuré en ligne développé spécifiquement pour cette étude. Le questionnaire a deux sections principales. La première inclut neuf items à réponse fermée (questions à choix multiples) évaluant le contexte général des participants et leur expérience de travail avec des patients endeuillés. La seconde présente sept vignettes cliniques hypothétiques brèves créées pour cette étude pour mesurer les connaissances et l'application des critères diagnostiques du TDP. Pour chaque vignette de cas, les participants seront interrogés par une question fermée, indiquant s'ils pensent que le cas est susceptible de répondre aux critères diagnostiques du TDP ou non.

Intervention : Après avoir complété le questionnaire initial, la moitié des participants (groupe expérimental) visionnera une vidéo informative de 3 minutes fournissant du matériel concis fondé sur des preuves sur le TDP, incluant les critères diagnostiques centraux et les applications cliniques. L'autre moitié (groupe témoin) visionnera une vidéo de 3 minutes présentant des informations générales sur l'importance de promouvoir la recherche, le diagnostic et les soins adaptés pour les personnes âgées vivant un deuil, sans référence au TDP. Les vidéos sont structurellement appariées en termes de graphiques, de durée et de nombre de mots pour contrôler les variables confusionnelles potentielles. La justification de présenter le matériel explicatif via une vidéo plutôt qu'un texte écrit est fondée sur des résultats empiriques indiquant que l'enseignement basé sur la vidéo améliore l'efficacité de l'apprentissage, en particulier dans l'acquisition de compétences cliniques parmi les professionnels de la santé [par ex., 25, 26]. Cet avantage est attribué, entre autres facteurs, à l'engagement, à la concentration et à l'intérêt accrus suscités par les présentations vidéo par rapport aux matériaux traditionnels basés sur le texte.

Procédure L'approbation éthique pour l'étude a été obtenue du Comité d'Éthique Institutionnel du Ruppin Academic Center et du Comité d'Helsinki des Services de Santé Clalit. Les participants recevront des invitations en ligne, incluant une explication de l'objectif de l'étude, de la procédure de participation et une assurance d'anonymat complet. Il sera également souligné aux participants que le questionnaire contient des scénarios hypothétiques destinés uniquement à évaluer les réponses professionnelles et n'inclut pas de questions personnelles ni ne nécessite de divulgation émotionnelle. Cependant, il sera précisé que le contenu peut évoquer des sentiments inconfortables, et que la participation peut être interrompue à tout moment sans aucune conséquence. La participation sera volontaire et conditionnée à la fourniture d'un consentement éclairé.

Dans la première étape, les participants compléteront le questionnaire en ligne, incluant les items de contexte et les sept vignettes, estimé à prendre six minutes. Les vignettes de cas seront présentées dans un ordre randomisé pour chaque participant pour contrôler les effets d'ordre potentiels. Après avoir complété le questionnaire jusqu'à ce point, les participants seront invités à cliquer sur le bouton 'Soumettre', après quoi il leur sera demandé d'indiquer s'ils souhaitent continuer vers la phase suivante de l'étude. Cette procédure vise à garantir que les données des participants qui choisissent de ne pas continuer sont préservées et non perdues. Dans la deuxième étape, les participants seront randomisés individuellement (1:1) via une séquence générée par ordinateur dans un essai contrôlé partiellement en aveugle des participants, en aveugle des évaluateurs, soit vers le groupe expérimental (vidéo TDP) soit vers le groupe témoin (vidéo sur le deuil général). Dans la troisième étape, tous les participants répondront à nouveau aux sept vignettes pour évaluer l'effet de l'intervention sur les connaissances et l'application, prenant environ quatre minutes. Dans la quatrième étape, le groupe témoin se verra proposer la vidéo TDP pour garantir un accès égal à l'information professionnelle. Toutes les données collectées seront stockées anonymement et cryptées, avec un accès limité aux chercheurs autorisés uniquement à des fins d'étude. Les participants resteront anonymes tout au long, et les résultats seront rapportés uniquement sous forme agrégée.

Analyse des Données : Pour tester les hypothèses de l'étude, l'analyse des données inclura des statistiques descriptives et inférentielles, incluant une régression linéaire simple, une analyse de covariance unidirectionnelle (ANCOVA) contrôlant pour les variables de contexte pertinentes, et une ANCOVA à mesures répétées de plan mixte.

Discussion Bien que la perte et le deuil soient des expériences universelles que chaque clinicien est susceptible de rencontrer en pratique, ces questions ne reçoivent souvent qu'une attention marginale dans la formation professionnelle, en particulier parmi les praticiens qui travaillent avec des personnes âgées. Une conséquence potentielle d'une formation inadéquate est la difficulté à identifier les situations qui sortent de la fourchette normative des réponses à la perte, comme le TDP.

Parce que le TDP n'a été incorporé que récemment dans les manuels diagnostiques, il est très probable que de nombreux médecins ne soient pas encore suffisamment familiers avec ses critères diagnostiques. Ce manque de familiarité peut entraîner une sous-reconnaissance ou un mauvais diagnostic du trouble et, par conséquent, un traitement qui ne répond pas à ses caractéristiques spécifiques. Ces défis sont particulièrement évidents chez les personnes âgées, pour lesquelles l'évaluation et la prise en charge de la détresse psychologique sont souvent sous-optimales.

Il s'agit de la première étude en Israël à examiner systématiquement la mise en œuvre du diagnostic du TDP parmi les médecins. En plus de fournir une vue d'ensemble nouvelle et à jour, l'étude évaluera également l'efficacité d'une intervention brève et ciblée pour améliorer les connaissances dans ce domaine. Les résultats devraient fournir une base empirique pour le développement de politiques, guider la formation professionnelle et contribuer à la conception de programmes de prévention et de directives cliniques pour améliorer le diagnostic et le traitement du TDP. De plus, la participation à l'étude elle-même devrait également augmenter la sensibilisation des médecins au diagnostic, contribuant ainsi à une amélioration de la qualité des soins.

À long terme, l'application des conclusions de l'étude peut améliorer les processus cliniques, réduire les coûts associés au sous-diagnostic ou au traitement inapproprié, et fournir des données pour un suivi futur des tendances de mise en œuvre et une amélioration continue. De plus, les résultats devraient servir de base à des études de réplication parmi d'autres groupes professionnels et faciliter les comparaisons internationales, faisant ainsi progresser les connaissances mondiales et la standardisation dans le diagnostic et les soins du TDP.

Considérations Pratiques et Opérationnelles Dans la conduite de cette étude, plusieurs considérations pratiques et opérationnelles doivent être notées. Recruter des médecins et des résidents à travers plusieurs spécialités peut présenter des défis logistiques, en particulier compte tenu de leurs emplois du temps exigeants. L'utilisation d'un questionnaire en ligne augmente la faisabilité mais peut introduire une variabilité dans le niveau d'engagement et d'attention des participants. De plus, le plan de mesures répétées, qui nécessite la complétion des vignettes cliniques à la fois avant et après l'intervention, repose sur la volonté des participants de compléter tous les composants en une seule session et peut donc affecter les taux de réponse. Les biais potentiels liés aux données auto-déclarées doivent également être reconnus, car ils peuvent influencer la précision des réponses des participants. Malgré ces défis, le plan de l'étude est considéré comme pratique et faisable et est bien adapté pour évaluer les changements dans la compréhension diagnostique suite à une brève intervention éducative.

Pour relever ces défis, plusieurs stratégies ont été incorporées dans le plan de l'étude. Pour améliorer la faisabilité du recrutement, des accords de collaboration formels ont été établis avec des leaders professionnels clés dans les domaines médicaux pertinents (incluant le Président de l'Association Israélienne de Gériatrie, le Gériatre en Chef de la plus grande caisse d'assurance maladie en Israël, et d'autres), soutenant la diffusion coordonnée de l'invitation à l'étude et augmentant la probabilité d'une large participation. Pour réduire les limitations associées au format en ligne et aux éventuelles baisses d'attention, l'intervention sera délivrée via une vidéo animée concise, une modalité éducative fondée sur des preuves démontrée pour améliorer l'engagement et le traitement cognitif, comme décrit précédemment dans la section Méthodes. Le questionnaire a été intentionnellement gardé bref pour minimiser l'effort des participants, et après avoir complété l'étape initiale de cartographie des connaissances, les participants auront la possibilité d'interrompre ou de poursuivre avec l'intervention, les réponses de la première étape étant conservées pour tous les participants. Les analyses de suivi examineront les différences potentielles entre ceux qui continuent et ceux qui interrompent, permettant d'identifier tout modèle d'attrition systématique. Enfin, pour réduire le biais d'auto-déclaration, l'étude est menée anonymement, ce qui devrait limiter les réponses socialement désirables. De plus, l'utilisation de vignettes cliniques fournit une évaluation basée sur la performance de l'application diagnostique, réduisant ainsi la dépendance aux connaissances auto-déclarées et renforçant la validité de l'évaluation.

Ultimement, cette étude cherche à réduire la souffrance et à améliorer à la fois la qualité de vie et la résilience psychologique parmi les personnes âgées. À une époque où l'accent scientifique est souvent sur les technologies avancées et la recherche de pointe, la valeur de ce travail réside dans sa simplicité et son orientation pratique. Sa force découle de la traduction des connaissances scientifiques actuelles en outils clairs et actionnables qui peuvent améliorer de manière significative la pratique clinique et la qualité des soins dispensés aux patients âgés.