心臓再同期療法における伝導系ペーシング対両心室ペーシング (Nordic-CSP)
ノルディック-CSP - 無作為化ノルディック研究 - 心不全と脚ブロックを有する患者において、伝導系ペーシングは従来のBIV-CRTと比較して死亡または心不全関連入院の減少において優れているか？
調査の概要
詳細な説明
この研究者主導の二重盲検北欧ランダム化比較試験では、心不全患者における伝導系ペーシング（CSP）を調査します。 我々は、症状のある心不全患者（左室駆出率≤35％、CRT適応）において、HISペーシングまたはLBBペーシングによる心臓再同期療法（CRT）が、複合エンドポイント（死亡および心不全による入院）の発生率を減少させる点で、従来の両心室（BIV）-CRTよりも優れていると仮説を立てました。
本研究は、CSPの経験を有する北欧諸国のCRTセンター間の共同研究です。
ランダム化：
ランダム化は、デバイス植え込み当日に電子カルテフォーム（CRF）を用いて電子的に行われます。 コンピュータアルゴリズムにより、患者は1：1で従来法のBIV-CRTまたは「新手法」のHIS/LBB-CRTのいずれかにランダムに割り付けられます。
ランダム化は、a）真性左脚ブロック（LBBB）、b）その他の脚ブロック（BBB）、c）右室ペーシングの有無によって層別化されます。 これは、LBBBおよび右室ペーシング/その他の脚ブロックについて10ブロック単位でランダム化を行うことで実施されます。 ブロックランダム化は、各センターが各治療群に対して同数の患者を組み入れることを確保するために使用されます。
植え込み医は、適切な治療を提供するために群割り付けを把握しています。 植え込み医のみがCRFでこの情報にアクセスできます。 エンドポイント判定に関わる患者および研究担当者、ならびに画像解析を実施するすべての担当者は、ランダム化について盲検化されています。 追跡調査は2つの治療群で同一です。 すべての追跡調査担当者は、治療割り付けについて盲検化されています。
植え込み：
リードの安定性、電気的値、除細動ベクトルに関連する要因が心尖部位置を支持しない限り（植え込み医の裁量により）、右室電極は優先的に右室中隔位置に配置されます。 心房電極は植え込み医の判断で配置されます。 HIS-またはLBB-ペーシング用のリードの植え込みに成功した場合、医師は右室中隔へのリード植え込みを行わないことを選択する場合があります。 その場合、CRTペースメーカーは不要であり、代わりに二腔ペースメーカーを植え込むことができます。
HIS-LBB群では、CSPは現在の推奨事項13に従って実施されます。 HIS-LBB位置に植え込みが許可されるリードは、この適応に対してCE承認を受けたものです。
HISペーシングまたはLBBペーシングのいずれも、医師の裁量で最初のアプローチとして試行可能であり、利用可能なスタイレット駆動または非スタイレット駆動のリードを使用し、必要に応じて電気生理学カテーテルからのガイダンスが用いられます。
HISペーシング：A波とV波の約1：4の比率で明確なHis脱分極が同定され、His捕捉が確認されます。 術者によって評価されたHisおよび左脚枝の捕捉閾値が高すぎる場合（持続時間1msで＞2V）、リードは交換されるべきです。 持続時間1msで閾値2V以下で左脚ブロック補正を伴う選択的または非選択的HISペーシングを達成できない場合、代わりに直接左脚枝ペーシング（LBBP）を達成するために電極を植え込む試みが行われます。
LBBペーシング：LBBペーシングは、シースを右室心尖部方向に数センチメートル進め、中隔への接触を確保しながら実施されます。 電流損傷（COI）、インピーダンス、ペーシング構成（誘導V1での終末R波の徐々の出現）を監視しながら、電極は-10°から40°の角度で中隔にねじ込まれ、左脚枝領域が活性化され右脚ブロックパターンが得られるまで進められます。 術者は、以下の基準の1つ以上を同定することで左伝導系捕捉を確認する試みを行わなければなりません：
- 固定拍動（ペーシングQRS複合体と同一の心室期外収縮）
- LBB電位（感知QRS前＞15ms）の同定、およびLBBリードでの単極ペーシング中の右脚ブロックパターンでの捕捉（左脚ブロック患者では不可）
- 閾値試験中のQRSパターンの移行：
非選択的LBBPから選択的LBBP：EGMおよび/またはV1右波頂点時間（RWPT）の分裂＞10ms 非選択的LBBPから左室中隔ペーシング：V6 RWPTの延長≥15ms V6 RWPT＜80ms（左脚ブロック、非特異的心室内伝導遅延、右脚ブロック＋分枝ブロック、広い補充調律、心停止） V6-V1頂点間間隔＞44ms プログラム刺激中のQRSから選択的LBBPへの移行
または、左伝導系捕捉を表す可能性が高いと見なされる以下の基準の1つ：
V6 RWPT＜100ms（左脚ブロック、非特異的心室内伝導遅延、右脚ブロック＋分枝ブロック、広い補充調律、心停止） V6-V1頂点間間隔＞33ms プログラム刺激中のQRSから左室中隔ペーシングへの移行 閾値試験中のV6 RWPT延長10-14ms
術者が数回の試行後も伝導系捕捉を達成できない場合、明確に定義されたV1のR'波の同定を伴う左室中隔捕捉（LVSP）が許容されます。 深部中隔ペーシングのみが得られる場合、リードはそのまま留置するか術者の裁量で除去され、BIV-CRTまたはLOT-CRTを得るために左室リードを植え込む必要があります。
介入群間のクロスオーバー HISペーシングもLBBペーシングも得られない場合（上記の基準のいずれも満たされない、または左室中隔ペーシングが得られない）、シースは代わりに冠状静脈洞シースに切り替えられ、従来のCRT手順と同様に左室電極が配置されます。 最後に、使用可能な心房電極が既に配置されていない場合、心房電極が配置されます。 すべての患者において、同定された左伝導系捕捉の兆候はCRFに記録されます。
BIV-CRT群では、左室リードはリード安定性、ペーシング閾値、横隔神経刺激閾値を考慮した後、最も適切と判断される分枝に、優先的に後側壁（僧帽弁輪の2-5時方向）、および中心室または基部、非心尖部位置（図2）に配置されます。 一般に、多極（四極）左室リードが第一選択として使用されますが、多極リードが植え込めない場合、植え込み医は二極左室リードを使用することができます。 冠状静脈洞および側枝を視覚化するためのバルーン閉塞静脈造影は、BIV-CRTのすべての患者で実施されます。 補助的な選択的静脈造影は、冠状静脈洞分枝を視覚化するために使用される場合があります。
解剖学的条件（冠状静脈洞へのアクセス不足、利用可能な側枝の欠如、または心臓中静脈または心臓前静脈でのみペーシング可能）または容認できない電気的測定値（最良ペーシング閾値＞4V、持続時間1.0ms、または横隔神経捕捉＜最低ペーシング閾値の2倍）により左室リードを配置できない場合、シースは代わりにHISシースに切り替えられ、利用可能なシースと電気生理学カテーテルからのガイダンスを使用して、上記のようにHIS束またはLBB領域への電極配置が試みられます。 再び、HISペーシングまたはLBBペーシングのどちらを最初に試みるかは医師の判断に委ねられます。 持続時間1msで閾値2.5V以下で左脚ブロック補正を伴う選択的または非選択的HISペーシングを達成できない場合、電極をさらに心室に植え込み、代わりに直接左脚枝ペーシング（LBB-CRT）を達成する試みが行われます。 最後に、使用可能な心房リードが既に配置されていない場合、心房電極が配置されます。 左室電極、HIS電極、またはLBBペーシング用電極のいずれも配置できない場合、主治医は経胸的左室リード植え込みの適応があるかどうかを判断しなければなりません。
追跡調査：
臨床およびデバイスチェックは、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月後、およびその後年1回のスケジュールで計画されています。これは、患者が実際にはCRT植え込み後の現在の標準レジメンに従い、標準血液検査を含む同様の検査を受けることを意味します。 しかし、追加として、患者はベースライン時および12ヶ月時にMLHFQおよびPRO質問票に記入するよう求められます。 リモートモニタリングはすべての患者に確立されます。 心エコー追跡調査は6ヶ月および24ヶ月後に計画されています。 6分間歩行試験は6ヶ月時に実施されます。 各追跡調査訪問時に、薬剤が記録され、患者到着時に12誘導心電図が取得されます。
すべての患者は最低2年間追跡されます。
研究の種類
入学 (推定)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究連絡先
- 名前：Niels Risum, MD, PhD
- 電話番号：0045 35456995
- メール：niels.risum.01@regionh.dk
研究連絡先のバックアップ
- 名前：Michael Vinther, MD, PhD
- 電話番号：0045 35456994
- メール：michael.vinther@regionh.dk
研究場所
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Gothenburg、スウェーデン
- まだ募集していません
- Sahlgrenska University Hospital
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コンタクト：
- Amar Taha
- 電話番号：0046 313427551
- メール：Amar.taha@vregionh.se
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Aarhus、デンマーク、8200
- まだ募集していません
- Dept. of Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus
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コンタクト：
- Jens Kristensen, MD, PhD
- 電話番号：0045 29410644
- メール：jens.kristensen@auh.rm.dk
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Copenhagen、デンマーク、2100
- 募集
- Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital
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コンタクト：
- Niels Risum, MD, PhD
- 電話番号：004535456995
- メール：nordic-csp.rigshospitalet@regionh.dk
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コンタクト：
- Michael vinther, MD, PhD
- 電話番号：004535456994
- メール：michael.vinther@regionh.dk
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主任研究者：
- Niels Risum Risum, MD, PhD
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副調査官：
- michael vinther, MD, PhD
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副調査官：
- Berit Philbert, MD, PhD
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Bergen、ノルウェー、5009
- まだ募集していません
- Haukeland Universitetssykehus
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コンタクト：
- Torbjørn Lunde
- 電話番号：0047 xxxxxxxx
- メール：torbjorn.lunde@gmail.com
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Helsinki、フィンランド、00290
- まだ募集していません
- Dept of Cardiology, Meilahti Hospital, Helsinki
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コンタクト：
- Jarkko Karvonen Karvonen
- メール：jarkko.karvonen@hus.fi
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
- 大人
- 高齢者
健康ボランティアの受け入れ
説明
選定基準：
- 年齢が18歳以上、
- 左室駆出率（LVEF）が35％以下、
- NYHA分類II-IV（IVは外来患者のみ）、
- 最適化された薬物治療（OMT）を受けていること
かつ、以下のいずれかを満たすこと：
. 2009年のAHA/ACC/HRS科学声明に基づく左脚ブロック（LBBB）で、QRS幅が130ms以上、または
- 左脚ブロック様の心室内伝導遅延（IVCD）が150ms以上、または右室ペーシングQRSで、CRTへのアップグレード適応（右室ペーシング割合が40％以上）があること、または
- 年齢が18歳以上、
- 左室駆出率（LVEF）が40％以下、
- 房室ブロックによるペーシング適応があり、それにより高い心室ペーシング割合が予想されること。
除外基準：
- 最近の急性心筋梗塞（AMI）、
- 冠動脈バイパス移植術（CABG）（3ヶ月以内）、
- 余命が2年未満、血液透析中の患者、
- 心臓植込み型電子デバイス（CIED）治療が禁忌であること。
- MRI副研究に関しては、推算糸球体濾過量（eGFR）が35 ml/分を超える場合、造影剤アレルギーの場合、または特定の金属インプラントがある場合に患者は除外されます。
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：ダブル
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的：LBB/HIS-CRTグループ
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HIsペーシングまたはLBBペーシングを植え込み医の裁量で
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実験的：BiV-CRT群
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冠状静脈洞の側枝におけるLVリード
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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主要エンドポイントを有する患者
時間枠：登録時から最低2年間、または主要アウトカムが発生した時点まで
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主要エンドポイントは、死亡または初回の計画外心不全入院までの時間の複合指標です。
計画外心不全は、心不全の悪化による予定外の救急外来受診または入院と定義されます。
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登録時から最低2年間、または主要アウトカムが発生した時点まで
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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デバイス関連合併症を経験している患者
時間枠：ベースラインから試験終了まで、最低2年間。
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• デバイス関連の合併症。周術期合併症（電極再手術、気胸、血胸、心嚢出血／タンポナーデを含む）および後期合併症（植込み後30日以降）には、LV／His電極再手術、バッテリー消耗によるデバイス交換、抜去を要する感染症が含まれます。
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ベースラインから試験終了まで、最低2年間。
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死亡
時間枠：ベースラインから研究完了まで、最低2年間
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全死亡
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ベースラインから研究完了まで、最低2年間
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非計画的心不全入院
時間枠：ベースラインから研究完了まで、最低2年間
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非計画的心不全は、心不全の悪化による予定外の救急外来受診または入院と定義されます
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ベースラインから研究完了まで、最低2年間
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心エコー図法によるリモデリング
時間枠：ベースラインから6ヵ月および24ヵ月まで
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心エコー検査のエンドポイント（mLで測定される左室のリモデリング：LVESV、LVEDV、LVEF）。
6ヶ月後および24ヶ月後の心エコー検査の反応は、左室収縮期容積がベースラインから15%以上減少したものと定義される。
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ベースラインから6ヵ月および24ヵ月まで
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不同調の変化
時間枠：ベースライン、6か月、24か月で評価
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心筋作業、縦方向ひずみピーク到達時間（ms）、非同期パターン（カテゴリー1-4）、心尖部揺動、中隔フラッシュ（はい／いいえ）の非同期パラメータの変化
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ベースライン、6か月、24か月で評価
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臨床反応の改善
時間枠：ベースラインから12か月まで
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12ヶ月後のNYHAクラスにおける臨床反応の改善（≥ 1クラス）または6分間歩行試験の改善（ベースラインから≥10%）
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ベースラインから12か月まで
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6分間歩行テストの改善。
時間枠：ベースラインから6か月まで
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6か月後の機能的応答は、ベースライン値の20％以上（≥20％）の6分間歩行距離（メートル）の増加として定義される
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ベースラインから6か月まで
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神経ホルモン
時間枠：ベースラインから6か月まで
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神経ホルモン、CRT後のNT-proBNPの低下。
pg/mL（ピコグラム/ミリリットル）またはng/L（ナノグラム/リットル）
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ベースラインから6か月まで
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症状反応
時間枠：ベースラインから6ヵ月まで
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NYHAクラスが≥1低下したものと定義される
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ベースラインから6ヵ月まで
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生活の質
時間枠：ベースラインから12ヶ月後の追跡調査まで
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ミネソタ心不全生活質問票。ベースラインから12カ月後のフォローアップまでの点数の比較（0-105点）。 5ポイント以上および10ポイント以上の改善が見られた患者数を決定する。 |
ベースラインから12ヶ月後の追跡調査まで
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ICD治療
時間枠：ベースラインから研究完了まで、最低2年間
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ICD療法（初回までの時間）の適切および不適切な治療、ATPまたはショック
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ベースラインから研究完了まで、最低2年間
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心室性不整脈
時間枠：ベースラインから研究完了まで、最低2年間
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最初のVT（心電図またはデバイス読み取りで>135回/分）またはVFまでの時間
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ベースラインから研究完了まで、最低2年間
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心房細動
時間枠：ベースラインから最低2年間の研究完了まで
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持続性心房細動（> 7日間）および新規発症心房細動（> 6時間）までの時間
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ベースラインから最低2年間の研究完了まで
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移植の時期
時間枠：移植時、30分から300分
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皮膚切開から皮膚閉鎖までの時間を分で測定
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移植時、30分から300分
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X線
時間枠：植え込み時に、1分から150分まで
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• X線投与量の使用
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植え込み時に、1分から150分まで
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電極
時間枠：研究開始から研究終了まで、最低2年間
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使用された電極の数
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研究開始から研究終了まで、最低2年間
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バッテリー寿命
時間枠：インプラント埋入から研究終了まで、最低2年間
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• 電池寿命：各CRT-Dの総電池寿命は、患者のフォローアップ期間と最終フォローアップ時点の推定残電池寿命を合計して算出されました。
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インプラント埋入から研究終了まで、最低2年間
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協力者と研究者
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捜査官
- 主任研究者：Niels Risum Risum, MD, PhD、Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark
- 主任研究者：michael vinther, MD, PhD、Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark
- スタディチェア：Berit Philbert、Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (推定)
研究の完了 (推定)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。