Stimolazione del Sistema di Conduzione vs. Stimolazione Biventricolare per la Terapia di Resincronizzazione Cardiaca (Nordic-CSP)

In questo studio randomizzato controllato (RCT) nordico, cieco e avviato da investigatore, indagheremo la stimolazione del sistema di conduzione (CSP) in pazienti con insufficienza cardiaca (HF). Ipotesizziamo che la Terapia di Risincronizzazione Cardiaca (CRT) mediante stimolazione HIS o LBB sia superiore rispetto alla CRT biventricolare (BIV) convenzionale nel ridurre l'incidenza dell'endpoint composito (morte e ospedalizzazione per HF) in pazienti con HF sintomatica, con LVEF ≤ 35% e indicazione per CRT.

Lo studio è una collaborazione tra centri CRT nei Paesi nordici con esperienza in CSP.

Randomizzazione:

La randomizzazione viene condotta elettronicamente utilizzando il CRF il giorno dell'impianto del dispositivo. Un algoritmo informatico assegnerà casualmente i pazienti 1:1 al metodo convenzionale BIV-CRT o al "nuovo metodo" HIS/LBB-CRT.

La randomizzazione sarà stratificata in base alla presenza di a) vero LBBB, b) altro blocco di branca (BBB) e c) stimolazione RV. Ciò verrà effettuato randomizzando in blocchi di 10 per LBBB e stimolazione RV/altri blocchi di branca. La randomizzazione a blocchi è utilizzata per garantire che ogni centro includa un numero simile di pazienti per ciascun braccio di trattamento.

Il medico impiantatore è a conoscenza dell'assegnazione del gruppo per fornire il trattamento corretto. Solo il medico impiantatore può accedere a queste informazioni nel CRF. I pazienti e il personale dello studio coinvolto nell'adjudicazione degli endpoint, così come tutto il personale che esegue l'analisi delle immagini, sono ciechi alla randomizzazione. Il follow-up è identico nei due gruppi di trattamento. Tutto il personale di follow-up è cieco all'assegnazione del trattamento.

Impianto:

L'elettrodo RV è preferibilmente posizionato in una posizione settale RV, a meno che fattori legati alla stabilità del catetere, ai valori elettrici e al vettore di defibrillazione non favoriscano una posizione apicale (a discrezione del medico impiantatore). L'elettrodo atriale è posizionato a preferenza del medico impiantatore. Con l'impianto riuscito di un catetere per la stimolazione HIS o LBB, il medico può preferire di non impiantare un catetere RV nel setto. In tal caso, non è necessario un pacemaker CRT e può essere impiantato invece un pacemaker bicamerale.

Nel gruppo HIS-LBB, la CSP viene eseguita secondo le attuali raccomandazioni13. I cateteri consentiti per l'impianto nella posizione HIS-LBB sono quelli che hanno ricevuto l'approvazione CE per questa indicazione.

Sia la stimolazione HIS che LBB possono essere tentate come primo approccio a discrezione del medico utilizzando cateteri disponibili sia guidati da stiletto che non, e se necessario, viene utilizzata la guida da un catetere di elettrofisiologia.

Stimolazione HIS: Viene identificato un rapporto approssimativo di 1:4 tra A e V con una chiara deflessione His e confermata la cattura His. Se la soglia per la cattura di His e dei rami del fascio sinistro è troppo alta (> 2 V a 1 ms di durata) valutata dall'operatore, il catetere deve essere sostituito. Se non è possibile ottenere la stimolazione HIS selettiva o non selettiva con correzione del blocco di branca a una soglia inferiore o uguale a 2 V a 1 ms di durata, si tenta invece di impiantare l'elettrodo per ottenere la stimolazione diretta del ramo del fascio sinistro (LBBP).

Stimolazione LBB: La stimolazione LBB viene eseguita spostando l'introduttore di qualche centimetro ulteriore verso l'apice del ventricolo destro, assicurando il contatto con il setto. L'elettrodo viene avvitato nel setto con un angolo da -10° a 40° monitorando la corrente di lesione (COI), l'impedenza e la configurazione di stimolazione (emergenza graduale di un'onda R terminale nella derivazione V1) finché l'area del ramo del fascio sinistro non viene attivata e si ottiene un pattern di blocco di branca destro. L'operatore deve tentare di confermare la cattura del sistema di conduzione sinistro identificando uno o più dei seguenti criteri:

• Battiti di fissazione (PVC identici al complesso QRS stimolato,)
• Identificazione di potenziali LBB (> 15 ms prima del QRS percepito) e cattura con pattern RBBB durante la stimolazione unipolare sul catetere LBB. (Non in pazienti con LBBB)
• Transizione dei pattern QRS durante il test di soglia:

ns-LBBP a s-LBBP: separazione dell'EGM e/o V1 RWPT (tempo di picco dell'onda R) di > 10 ms ns-LBBP a LVSP: V6 RWPT di ≥ 15 ms V6 RWPT < 80 ms (LBBB, IVCD RBBB+blocco fascicolare, ritmo di fuga ampio, asistolia) Intervallo interpicco V6 -V1 > 44 ms Transizione QRS a s-LBBP durante stimolazione programmata

O uno dei seguenti criteri considerati probabili rappresentare la cattura del sistema di conduzione sinistro:

V6 RWPT < 100 ms (LBBB, IVCD, RBBB + blocco fascicolare, ritmo di fuga ampio, asistolia Intervallo interpicco V6 -V1 > 33 ms Transizione QRS a LVSP durante stimolazione programmata Prolungamento V6 RWPT di 10-14 ms durante il test di soglia

Se l'operatore non riesce, dopo diversi tentativi, a ottenere la cattura del sistema di conduzione, può essere accettata la cattura LVsettale (LVSP), con identificazione di un R' chiaramente definito in V1. Se si può ottenere solo la stimolazione settale profonda, il catetere può essere lasciato in sede o rimosso a discrezione dell'operatore e deve essere impiantato un catetere LV per ottenere BIV-CRT o LOT-CRT.

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Cross-over tra bracci di intervento Se non è possibile ottenere né la stimolazione HIS né LBB (nessuno dei criteri sopra menzionati è soddisfatto o non si può ottenere la stimolazione settale ventricolare sinistra), l'introduttore viene invece cambiato con un introduttore CS e un elettrodo LV viene posizionato come in una procedura CRT convenzionale. Infine, viene posizionato un elettrodo atriale se non è già presente un elettrodo atriale utilizzabile. In tutti i pazienti, i segni di cattura del sistema di conduzione sinistro identificati sono registrati nel CRF.

Nel gruppo BIV-CRT, il catetere LV è posizionato nel ramo giudicato più idoneo, preferibilmente in una posizione posterolaterale (2-5 ore nell'anello mitralico), e media ventricolare o basale, non apicale (figura 2), dopo aver considerato la stabilità del catetere, la soglia di stimolazione e la soglia per la stimolazione del nervo frenico. In generale, i cateteri LV multipolari (quadripolari) sono utilizzati come prima scelta, ma il medico impiantatore può utilizzare un catetere LV bipolare se non è possibile impiantare un catetere multipolare. La venografia con occlusione a palloncino per visualizzare il CS e i rami collaterali è eseguita in tutti i pazienti con BIV-CRT. Può essere utilizzata una venografia selettiva supplementare per visualizzare i rami del CS.

Se non è possibile posizionare un catetere LV a causa delle condizioni anatomiche (mancanza di accesso al CS, mancanza di rami collaterali disponibili o possibilità di stimolare solo nella vena cordis media o vena cordis anterior) o a causa di misurazioni elettriche inaccettabili (migliore soglia di stimolazione > 4 V a 1,0 msec, o cattura del nervo frenico < 2 x la soglia di stimolazione più bassa), l'introduttore viene invece cambiato con un introduttore HIS e si tenta il posizionamento dell'elettrodo nel fascio di His o nell'area LBB utilizzando introduttori disponibili e guida da catetere di elettrofisiologia come delineato sopra. Ancora, spetta al medico decidere se tentare prima la stimolazione HIS o LBB. Se non è possibile ottenere la stimolazione HIS selettiva o non selettiva con correzione del blocco di branca a una soglia inferiore o uguale a 2,5 V a 1 ms di durata, si tenta di impiantare l'elettrodo più in profondità nel ventricolo e ottenere invece la stimolazione diretta del ramo del fascio sinistro (LBB-CRT). Infine, viene posizionato un elettrodo atriale se non è già presente un catetere atriale utilizzabile. Se non è possibile posizionare né un elettrodo LV, né un elettrodo HIS, né un elettrodo per la stimolazione LBB, il medico curante deve decidere se esiste un'indicazione per l'impianto di un catetere LV transtoracico.

Follow-up:

I controlli clinici e del dispositivo sono programmati dopo 3, 6 e 12 mesi, e annualmente da allora in poi secondo. Ciò significa che i pazienti seguono di fatto il regime standard attuale dopo l'impianto CRT con esami simili inclusi esami del sangue standard. Tuttavia, in aggiunta, ai pazienti verrà chiesto di compilare questionari, cioè il MLHFQ e i Questionari PRO al basale e a 12 mesi. Il monitoraggio remoto è stabilito per tutti i pazienti. I follow-up ecocardiografici sono programmati dopo 6 e 24 mesi. Un 6MWT è eseguito a 6 mesi. Ad ogni visita di follow-up, la terapia farmacologica è registrata e viene ottenuto un ECG-12 all'arrivo del paziente.

Tutti i pazienti sono seguiti per un minimo di 2 anni.