Konduktionssystemstimulering vs. biventrikulär stimulering för kardiell resynkroniseringsterapi (Nordic-CSP)

I denna forskarinitierade, blindade, nordiska RCT kommer vi att undersöka ledningssystemstimulering (CSP) hos patienter med hjärtsvikt (HF). Vi antog att kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) via HIS-stimulering eller LBB-stimulering är överlägsen jämfört med konventionell biventrikulär (BIV)-CRT i att minska förekomsten av den sammansatta slutpunkten (död och HF-hospitalisering) hos patienter med symptomatisk HF, med LVEF ≤ 35 % och indikation för CRT.

Studien är ett samarbete mellan CRT-centra i de nordiska länderna med erfarenhet av CSP.

Randomisering:

Randomisering utförs elektroniskt med hjälp av CRF på dagen för enhetsimplantation. En datoralgoritm kommer slumpmässigt att fördela patienter 1:1 till antingen den konventionella metoden BIV-CRT eller till "den nya metoden" HIS/LBB-CRT.

Randomisering kommer att stratifieras efter förekomst av a) sant LBBB, b) annat grenblock (BBB) och c) RV-stimulering. Detta kommer att utföras genom randomisering i block om 10 för LBBB och RV-stimulering/andra grenblock. Blockrandomisering används för att säkerställa att varje center inkluderar ett liknande antal patienter för varje behandlingsarm.

Den implanterande läkaren är medveten om grupptilldelning för att ge rätt behandling. Endast den implanterande läkaren har tillgång till denna information i CRF. Patienterna och studiepersonalen involverade i slutpunktsbedömning samt all personal som utför bildanalys är blindade för randomiseringen. Uppföljning är identisk i de två behandlingsgrupperna. All uppföljningspersonal är blindad för behandlingstilldelning.

Implantation:

RV-elektroden placeras företrädesvis i en RV-septalposition om inte faktorer relaterade till ledningsstabilitet, elektriska värden och defibrilleringsvektor favoriserar en apikal position (enligt den implanterande läkarens bedömning). Atrialelektroden positioneras enligt den implanterande läkarens preferens. Med framgångsrik implantation av en ledning för HIS- eller LBB-stimulering kan läkaren föredra att inte implantera en RV-ledning till septum. I så fall finns det inget behov av en CRT-pacemaker och en dubbelkammarpacemaker kan istället implanteras.

I HIS-LBB-gruppen utförs CSP enligt nuvarande rekommendationer13. De ledningar som tillåts implanteras i HIS-LBB-positionen är de som har fått CE-godkännande för denna indikation.

Både HIS-stimulering eller LBB-stimulering kan försökas som första angreppssätt enligt läkarens bedömning med tillgängliga ledningar både ståltrådsdrivna eller icke-ståltrådsdrivna och vid behov används vägledning från en elektrofysiologikateter.

HIS-stimulering: Ett ungefärligt förhållande på 1:4 mellan A och V med en tydlig His-deflektion identifieras och His-fångst bekräftas. Om tröskeln för fångst av His och de vänstra grenblocken är för hög (> 2 V vid 1 ms varaktighet) bedömd av operatören, bör ledningen bytas ut. Om det inte är möjligt att uppnå selektiv eller icke-selektiv HIS-stimulering med grenblockkorrigering vid en tröskel under eller lika med 2 V vid 1 ms varaktighet, görs istället ett försök att implantera elektroden för att uppnå direkt vänster grenblockstimulering (LBBP).

LBB-stimulering: LBB-stimulering utförs genom att flytta slidan några centimeter längre mot höger kammares apex, vilket säkerställer kontakt med septum. Elektroden skruvas in i septum i en vinkel på -10° till 40° medan man övervakar current-of-injury (COI), impedans och stimuleringskonfiguration (gradvis framväxt av en terminal R-våg i avledning V1) tills det vänstra grenblockområdet aktiveras och ett högersidigt grenblocksmönster erhålls. Operatören måste försöka bekräfta fångst av det vänstra ledningssystemet genom att identifiera ett eller flera av följande kriterier:

• Fixationsslag (PVC:s identiska med den stimulerade QRS-komplexen,)
• Identifiering av LBB-potentialer (> 15 ms före känslomässig QRS) och fångst med RBBB-mönster under unipolär stimulering på LBB-ledningen. (Inte hos LBBB-patienter)
• Övergång av QRS-mönster under tröskeltestning:

ns-LBBP till s-LBBP: splittring av EGM och/eller V1 RWPT (Right wave peak time) med > 10 ms ns-LBBP till LVSP: V6 RWPT med ≥ 15 ms V6 RWPT < 80 ms (LBBB, IVCD RBBB+fascikulärt block, brett undantrycksrytm, asystoli) V6-V1 interpeakintervall > 44 ms QRS-övergång till s-LBBP under programmerad stimulering

Eller ett av följande kriterier som anses sannolikt representera fångst av det vänstra ledningssystemet:

V6 RWPT < 100 ms (LBBB, IVCD, RBBB + fascikulärt block, brett undantrycksrytm, asystoli V6-V1 interpeakintervall > 33 ms QRS-övergång till LVSP under programmerad stimulering V6 RWPT-förlängning med 10-14 ms under tröskeltest

Om operatören inte lyckas, efter flera försök, att få ledningssystemfångst kan LV-septalfångst (LVSP) accepteras, med identifiering av en tydligt definierad R' i V1. Om endast djup septalstimulering kan erhållas kan ledningen lämnas på plats eller tas bort enligt operatörens bedömning och en LV-ledning måste implanteras för att erhålla antingen BIV-CRT eller LOT-CRT.

.

Korsning mellan interventionsarmar Om varken HIS-stimulering eller LBB-stimulering kan erhållas (ingen av ovanstående kriterier uppfylls eller vänster kammarseptalstimulering inte kan erhållas), byts slidan istället till en CS-slida och en LV-elektrod placeras som i en konventionell CRT-procedur. Slutligen placeras en atrialelektrod om det inte redan finns en användbar atrialelektrod på plats. Hos alla patienter registreras tecken på identifierad fångst av det vänstra ledningssystemet i CRF.

I BIV-CRT-gruppen placeras LV-ledningen i den gren som bedöms vara mest lämplig, företrädesvis i en posterolateral (2-5 på klockan i mitralringen), och mittventrikulär eller basal, icke-apikal position (figur 2), efter att ha beaktat ledningsstabilitet, stimuleringströskel och tröskel för frenikusnervstimulering. I allmänhet används multipolära (kvadripolära) LV-ledningar som första val men den implanterande läkaren kan använda en bipolär LV-ledning om en multipolär ledning inte kan implanteras. Ballongocklusionsvenografi för att visualisera CS och sidogrenar utförs hos alla patienter med BIV-CRT. Ytterligare selektiv venografi kan användas för att visualisera CS-grenar.

Om det inte är möjligt att placera en LV-ledning på grund av de anatomiska förhållandena (brist på tillgång till CS, brist på tillgängliga sidogrenar eller endast möjligt att stimulera i vena cordis media eller vena cordis anterior) eller på grund av oacceptabla elektriska mätningar (bästa stimuleringströskel > 4 V vid 1,0 ms, eller frenikusnervfångst < 2 x lägsta stimuleringströskel), byts slidan istället till en HIS-slida och elektrodplacering till HIS-bunteln eller LBB-området försöks med tillgängliga slidor och vägledning från elektrofysiologikateter som beskrivits ovan. Återigen är det upp till läkaren om HIS- eller LBB-stimulering försöks först. Om det inte är möjligt att uppnå selektiv eller icke-selektiv HIS-stimulering med grenblockkorrigering vid en tröskel under eller lika med 2,5 V vid 1 ms varaktighet, görs ett försök att implantera elektroden längre in i ventrikeln och uppnå direkt vänster grenblockstimulering (LBB-CRT) istället. Slutligen placeras en atrialelektrod om det inte redan finns en användbar atrialledning på plats. Om det inte är möjligt att placera varken en LV-elektrod, en HIS-elektrod eller en elektrod för LBB-stimulering, måste den behandlande läkaren avgöra om det finns någon indikation för implantation av en transtorakal LV-ledning.

Uppföljning:

Kliniska och enhetskontroller schemaläggs efter 3, 6 och 12 månader, och årligen därefter enligt. Detta innebär att patienter faktiskt följer det nuvarande standardregimet efter CRT-implantation med liknande undersökningar inklusive standardblodprov. Dock kommer patienterna dessutom att ombes att fylla i frågeformulär, det vill säga MLHFQ och PRO-frågeformulär vid baslinje och 12 månader. Fjärrövervakning etableras för alla patienter. Ekokardiografiska uppföljningar schemaläggs efter 6 och 24 månader. En 6MWT utförs vid 6 månader. Vid varje uppföljningsbesök registreras medicinering och ett ECG-12 erhålls vid patientens ankomst.

Alla patienter följs i minst 2 år.