Conduction System Pacing vs. Biventrikuläres Pacing zur kardialen Resynchronisationstherapie (Nordic-CSP)

In dieser vom Prüfarzt initiierten, verblindeten, nordischen RCT untersuchen wir die Erregungsleitungssystemstimulation (CSP) bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HF). Wir stellten die Hypothese auf, dass die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) durch HIS-Stimulation oder LBB-Stimulation im Vergleich zur konventionellen biventrikulären (BIV)-CRT bei der Reduzierung der Inzidenz des kombinierten Endpunkts (Tod und HF-Hospitalisierung) bei Patienten mit symptomatischer HF, mit LVEF ≤ 35 % und Indikation für CRT überlegen ist.

Die Studie ist eine Zusammenarbeit zwischen CRT-Zentren in den nordischen Ländern mit Erfahrung in CSP.

Randomisierung:

Die Randomisierung erfolgt elektronisch mithilfe des CRF am Tag der Geräteimplantation. Ein Computeralgorithmus weist die Patienten im Verhältnis 1:1 entweder der konventionellen Methode BIV-CRT oder der "neuen Methode" HIS/LBB-CRT zu.

Die Randomisierung wird nach dem Vorliegen von a) echtem LBBB, b) anderem Schenkelblock (BBB) und c) RV-Stimulation stratifiziert. Dies erfolgt durch Randomisierung in Blöcken von 10 für LBBB und RV-Stimulation/andere Schenkelblöcke. Die Blockrandomisierung wird verwendet, um sicherzustellen, dass jedes Zentrum eine ähnliche Anzahl von Patienten für jeden Behandlungsarm einschließt.

Der implantierende Arzt kennt die Gruppenzuweisung, um die korrekte Behandlung zu gewährleisten. Nur der implantierende Arzt kann auf diese Informationen im CRF zugreifen. Die Patienten und das Studienpersonal, das an der Endpunktbeurteilung beteiligt ist, sowie alle Personen, die die Bildanalyse durchführen, sind gegenüber der Randomisierung verblindet. Die Nachbeobachtung ist in den beiden Behandlungsgruppen identisch. Alle Nachbeobachtungspersonen sind gegenüber der Behandlungszuweisung verblindet.

Implantation:

Die RV-Elektrode wird vorzugsweise in einer RV-septalen Position platziert, es sei denn, Faktoren im Zusammenhang mit der Stabilität der Sonde, elektrischen Werten und dem Defibrillationsvektor sprechen für eine apikale Position (nach Ermessen des implantierenden Arztes). Die atriale Elektrode wird nach Präferenz des implantierenden Arztes positioniert. Bei erfolgreicher Implantation einer Sonde für HIS- oder LBB-Stimulation kann der Arzt es vorziehen, keine RV-Sonde zum Septum zu implantieren. In diesem Fall ist kein CRT-Schrittmacher erforderlich und stattdessen kann ein Zweikammerschrittmacher implantiert werden.

In der HIS-LBB-Gruppe wird CSP gemäß den aktuellen Empfehlungen13 durchgeführt. Die für die Implantation in der HIS-LBB-Position zugelassenen Sonden sind diejenigen, die eine CE-Zulassung für diese Indikation erhalten haben.

Sowohl HIS-Stimulation als auch LBB-Stimulation können nach Ermessen des Arztes als erster Ansatz versucht werden, wobei verfügbare Sonden, sowohl mit als auch ohne Führungsdraht, verwendet werden und bei Bedarf eine Führung durch einen Elektrophysiologiekatheter genutzt wird.

HIS-Stimulation: Ein ungefähres Verhältnis von 1:4 zwischen A und V mit einer klaren His-Deflektion wird identifiziert und die His-Effassen bestätigt. Wenn die Schwelle für das Erfassen von His und den linken Schenkelblöcken vom Operateur als zu hoch eingeschätzt wird (> 2 V bei 1 ms Dauer), sollte die Sonde ersetzt werden. Wenn es nicht möglich ist, selektive oder nicht-selektive HIS-Stimulation mit Schenkelblockkorrektur bei einer Schwelle von ≤ 2 V bei 1 ms Dauer zu erreichen, wird stattdessen versucht, die Elektrode zu implantieren, um eine direkte linke Schenkelblockstimulation (LBBP) zu erreichen.

LBB-Stimulation: Die LBB-Stimulation erfolgt durch Bewegung der Hülse einige Zentimeter weiter in Richtung der Herzspitze des rechten Ventrikels, wobei der Kontakt zum Septum sichergestellt wird. Die Elektrode wird in einem Winkel von -10° bis 40° in das Septum geschraubt, während der Verletzungsstrom (COI), die Impedanz und die Stimulationskonfiguration (allmähliches Auftreten einer terminalen R-Welle in Ableitung V1) überwacht werden, bis der linke Schenkelblockbereich aktiviert ist und ein rechtsseitiges Schenkelblockmuster erhalten wird. Der Operateur muss versuchen, die Erfassung des linken Erregungsleitungssystems zu bestätigen, indem er eines oder mehrere der folgenden Kriterien identifiziert:

• Fixationsschläge (PVCs identisch mit dem stimulierten QRS-Komplex,)
• Identifizierung von LBB-Potenzialen (> 15 ms vor dem gespürten QRS) und Erfassen mit RBBB-Muster während unipolarer Stimulation an der LBB-Sonde. (Nicht bei LBBB-Patienten)
• Übergang von QRS-Mustern während der Schwellenwerttestung:

ns-LBBP zu s-LBBP: Aufspaltung des EGM und/oder V1 RWPT (Right Wave Peak Time) um > 10 ms ns-LBBP zu LVSP: V6 RWPT um ≥ 15 ms V6 RWPT < 80 ms (LBBB, IVCD RBBB+Faszikelblock, breiter Ersatzrhythmus, Asystolie) V6 -V1 Interpeak-Intervall > 44 ms QRS-Übergang zu s-LBBP während programmierter Stimulation

Oder eines der folgenden Kriterien, von denen angenommen wird, dass es wahrscheinlich die Erfassung des linken Erregungsleitungssystems darstellt:

V6 RWPT < 100 ms (LBBB, IVCD, RBBB + Faszikelblock, breiter Ersatzrhythmus, Asystolie V6 -V1 Interpeak-Intervall > 33 ms QRS-Übergang zu LVSP während programmierter Stimulation V6 RWPT-Verlängerung um 10-14 ms während des Schwellenwerttests

Wenn es dem Operateur nach mehreren Versuchen nicht gelingt, die Erfassung des Erregungsleitungssystems zu erreichen, kann die LV-septale Erfassung (LVSP) akzeptiert werden, mit Identifizierung einer klar definierten R' in V1. Wenn nur eine tiefe septale Stimulation erreicht werden kann, kann die Sonde nach Ermessen des Operateurs belassen oder entfernt werden, und eine LV-Sonde muss implantiert werden, um entweder BIV-CRT oder LOT-CRT zu erreichen.

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Kreuzwechsel zwischen Interventionsarmen Wenn weder HIS-Stimulation noch LBB-Stimulation erreichbar ist (keines der oben genannten Kriterien erfüllt ist oder keine linksventrikuläre septale Stimulation erreicht werden kann), wird die Hülse stattdessen auf eine CS-Hülse umgestellt und eine LV-Elektrode wie in einem konventionellen CRT-Verfahren platziert. Schließlich wird eine atriale Elektrode platziert, falls nicht bereits eine nutzbare atriale Elektrode vorhanden ist. Bei allen Patienten werden identifizierte Anzeichen einer Erfassung des linken Erregungsleitungssystems im CRF registriert.

In der BIV-CRT-Gruppe wird die LV-Sonde in dem Ast platziert, der als am besten geeignet beurteilt wird, vorzugsweise in einer posterolateralen (2-5 Uhr im Mitralannulus) und mittventrikulären oder basalen, nicht-apikalen Position (Abbildung 2), nach Berücksichtigung der Sondenstabilität, der Stimulationsschwelle und der Schwelle für die phrenische Nervenstimulation. Im Allgemeinen werden multipolare (quadripolare) LV-Sonden als erste Wahl verwendet, aber der implantierende Arzt kann eine bipolare LV-Sonde verwenden, wenn eine multipolare Sonde nicht implantiert werden kann. Bei allen Patienten mit BIV-CRT wird eine Ballonokklusionsvenographie durchgeführt, um die CS und Seitenäste darzustellen. Ergänzende selektive Venographie kann verwendet werden, um CS-Äste darzustellen.

Wenn es aufgrund anatomischer Bedingungen (fehlender Zugang zur CS, fehlende verfügbare Seitenbündel oder nur mögliche Stimulation in der Vena cordis media oder Vena cordis anterior) oder aufgrund inakzeptabler elektrischer Messungen (beste Stimulationsschwelle > 4 V bei 1,0 ms oder phrenische Nervenerfassung < 2 x niedrigste Stimulationsschwelle) nicht möglich ist, eine LV-Sonde zu platzieren, wird die Hülse stattdessen auf eine HIS-Hülse umgestellt und der Versuch unternommen, die Elektrode im HIS-Bündel oder LBB-Bereich zu platzieren, wobei verfügbare Hülsen und Führung durch einen Elektrophysiologiekatheter wie oben beschrieben verwendet werden. Auch hier entscheidet der Arzt, ob zuerst HIS- oder LBB-Stimulation versucht wird. Wenn es nicht möglich ist, selektive oder nicht-selektive HIS-Stimulation mit Schenkelblockkorrektur bei einer Schwelle von ≤ 2,5 V bei 1 ms Dauer zu erreichen, wird versucht, die Elektrode weiter in den Ventrikel zu implantieren und stattdessen eine direkte linke Schenkelblockstimulation (LBB-CRT) zu erreichen. Schließlich wird eine atriale Elektrode platziert, falls nicht bereits eine nutzbare atriale Sonde vorhanden ist. Wenn es nicht möglich ist, entweder eine LV-Elektrode, eine HIS-Elektrode oder eine Elektrode für LBB-Stimulation zu platzieren, muss der behandelnde Arzt entscheiden, ob eine Indikation für die Implantation einer transthorakalen LV-Sonde besteht.

Nachbeobachtung:

Klinische- und Gerätekontrollen sind nach 3, 6 und 12 Monaten und danach jährlich geplant. Dies bedeutet, dass die Patienten tatsächlich dem aktuellen Standardregime nach CRT-Implantation mit ähnlichen Untersuchungen, einschließlich Standard-Blutuntersuchungen, folgen. Zusätzlich werden die Patienten jedoch gebeten, Fragebögen auszufüllen, nämlich den MLHFQ und PRO-Fragebögen, zu Beginn und nach 12 Monaten. Bei allen Patienten wird eine Fernüberwachung eingerichtet. Echokardiographische Nachuntersuchungen sind nach 6 und 24 Monaten geplant. Ein 6MWT wird nach 6 Monaten durchgeführt. Bei jedem Nachsorgetermin werden die Medikamente erfasst und ein 12-Kanal-EKG bei Ankunft des Patienten aufgezeichnet.

Alle Patienten werden mindestens 2 Jahre lang nachbeobachtet.