Styresystemstimulering vs. biventrikulær stimulering til hjertesyngkroniseringsterapi (Nordic-CSP)

I dette undersøger-initierede, blindede, nordiske RCT vil vi undersøge ledningssystemstimulering (CSP) hos patienter med hjertesvigt (HF). Vi antog, at kardial resynkroniseringsterapi (CRT) via HIS-stimulering eller LBB-stimulering er overlegen sammenlignet med konventionel biventrikulær (BIV)-CRT i at reducere forekomsten af det sammensatte slutpunkt (død og HF-hospitalisering) hos patienter med symptomatisk HF, med LVEF ≤ 35% og indikation for CRT.

Studiet er et samarbejde mellem CRT-centre i de nordiske lande med erfaring i CSP.

Randomisering:

Randomisering udføres elektronisk ved hjælp af CRF på dagen for enhedsimplantation. En computeralgoritme vil tilfældigt tildele patienter 1:1 enten til den konventionelle metode BIV-CRT eller til "den nye metode" HIS/LBB-CRT.

Randomisering vil blive stratificeret efter tilstedeværelsen af a) sand LBBB, b) andet bundlegrenblok (BBB) og c) RV-stimulering. Dette vil blive udført ved at randomisere i blokke på 10 for LBBB og RV-stimulering/andre bundlegrenblokke. Blok-randomisering bruges for at sikre, at hvert center inkluderer et lignende antal patienter for hver behandlingsarm.

Den implanterende læge er bekendt med gruppetildelingen for at give den korrekte behandling. Kun den implanterende læge har adgang til denne information i CRF. Patienterne og studiepersonale involveret i slutpunktsvurdering samt alt personale, der udfører billedanalyser, er blindet for randomiseringen. Opfølgning er identisk i de to behandlingsgrupper. Alt opfølgningspersonale er blindet for behandlingstildelingen.

Implantation:

RV-elektroden placeres foretrukket i en RV septal position, medmindre faktorer relateret til lederstabilitet, elektriske værdier og defibrilleringsvektor favoriserer en apikal position (efter den implanterende læges skøn). Atrielektroden placeres efter den implanterende læges præference. Ved vellykket implantation af en leder til HIS- eller LBB-stimulering kan lægen foretrække ikke at implantere en RV-leder til septum. I så fald er der ikke behov for en CRT-pacemaker, og en tokammerpacemaker kan implanteres i stedet.

I HIS-LBB-gruppen udføres CSP i henhold til aktuelle anbefalinger13. De ledere, der er tilladt at implantere i HIS-LBB-positionen, er dem, der har modtaget CE-godkendelse for denne indikation.

Både HIS-stimulering eller LBB-stimulering kan forsøges som første tilgang efter lægens skøn ved hjælp af tilgængelige ledere, både stilet-drevne eller ikke-stilet-drevne, og om nødvendigt bruges vejledning fra en elektrofysiologikateter.

HIS-stimulering: Et omtrentligt forhold på 1:4 mellem A og V med en klar His-deflektion identificeres, og His-fangst bekræftes. Hvis tærsklen for fangst af His og de venstre bundlegrener er for høj (> 2 V ved 1 ms varighed) vurderet af operatøren, skal lederen udskiftes. Hvis det ikke er muligt at opnå selektiv eller ikke-selektiv HIS-stimulering med bundlegrenblokkorrektion ved en tærskel under eller lig med 2 V ved 1 ms i varighed, foretages i stedet et forsøg på at implantere elektroden for at opnå direkte venstre bundlegrenstimulering (LBBP).

LBB-stimulering: LBB-stimulering udføres ved at flytte sliden nogle centimeter længere mod højre ventrikels apex, mens der sikres kontakt til septum. Elektroden skrues ind i septum i en vinkel på -10° til 40° mens der overvåges current-of-injury (COI), impedans og stimuleringskonfiguration (gradvis fremkomst af en terminal R-bølge i ledning V1), indtil det venstre ledningssystemområde aktiveres og et højresidigt bundlegrenblokmønster opnås. Operatøren skal forsøge at bekræfte venstre ledningssystemfangst ved at identificere et eller flere af følgende kriterier:

• Fiksationsslag (PVC'er identiske med den stimulerede QRS-kompleks,)
• Identifikation af LBB-potentialer (> 15 ms før sanset QRS) og fangst med RBBB-mønster under unipolar stimulering på LBB-lederen. (Ikke hos LBBB-patienter)
• Overgang af QRS-mønstre under tærskelprøvning:

ns-LBBP til s-LBBP: opsplitning af EGM og/eller V1 RWPT (Rigth wave peak time) med > 10 ms ns-LBBP til LVSP: V6 RWPT med ≥ 15 ms V6 RWPT < 80 ms (LBBB, IVCD RBBB+fascikulær blok, bredt undvigelsesrytme, asystoli) V6 -V1 interpeak interval > 44 ms QRS-overgang til s-LBBP under programmeret stimulering

Eller et af følgende kriterier anset for sandsynligvis at repræsentere venstre ledningssystemfangst:

V6 RWPT < 100 ms (LBBB, IVCD, RBBB + fascikulær blok, bredt undvigelsesrytme, asystoli V6 -V1 interpeak interval > 33 ms QRS-overgang til LVSP under programmeret stimulering V6 RWPT-forlængelse med 10-14 ms under tærskelprøve

Hvis operatøren ikke er succesfuld efter flere forsøg med at opnå ledningssystemfangst, kan LV-septalfangst (LVSP) accepteres med identifikation af en klart defineret R' i V1. Hvis kun dyb septalstimulering kan opnås, kan lederen efterlades på plads eller fjernes efter operatørens skøn, og en LV-leder skal implanteres for at opnå enten BIV-CRT eller LOT-CRT.

.

Krydsning mellem interventionsarme Hvis hverken HIS-stimulering eller LBB-stimulering kan opnås (ingen af de ovennævnte kriterier er opfyldt, eller venstre ventrikulær septalstimulering ikke kan opnås), skiftes sliden i stedet til en CS-slide, og en LV-elektrode placeres som i en konventionel CRT-procedure. Endelig placeres en atrielektrode, hvis der ikke allerede er en brugbar atrielektrode på plads. Hos alle patienter registreres tegn på venstre ledningssystemfangst identificeret i CRF.

I BIV-CRT-gruppen placeres LV-lederen i den gren, der vurderes mest velegnet, foretrukket i en posterolateral (2-5 på mitralringen) og midtventrikulær eller basal, ikke-apikal position (figur 2), efter at have taget hensyn til lederstabilitet, stimuleringstærskel og tærskel for frenikusnervestimulering. Generelt bruges multipolare (kvadripolare) LV-ledere som førstevalg, men den implanterende læge kan bruge en bipolar LV-leder, hvis en multipolar leder ikke kan implanteres. Ballonokklusionsvenografi for at visualisere CS og sidegrene udføres hos alle patienter med en BIV-CRT. Supplerende selektiv venografi kan bruges til at visualisere CS-grene.

Hvis det ikke er muligt at placere en LV-leder på grund af anatomiske forhold (manglende adgang til CS, mangel på tilgængelige sidebundlegrener eller kun muligt at stimulere i vena cordis media eller vena cordis anterior) eller på grund af uacceptable elektriske målinger (bedste stimuleringstærskel > 4 V ved 1,0 ms, eller frenikusnervefangst < 2 x laveste stimuleringstærskel), skiftes sliden i stedet til en HIS-slide, og elektrodeplacering til HIS-bundlen eller LBB-området forsøges ved hjælp af tilgængelige slider og vejledning fra elektrofysiologikateter som beskrevet ovenfor. Igen er det op til lægen, om HIS- eller LBB-stimulering forsøges først. Hvis det ikke er muligt at opnå selektiv eller ikke-selektiv HIS-stimulering med bundlegrenblokkorrektion ved en tærskel under eller lig med 2,5 V ved 1 ms i varighed, foretages et forsøg på at implantere elektroden længere ind i ventriklen og opnå direkte venstre bundlegrenstimulering (LBB-CRT) i stedet. Endelig placeres en atrielektrode, hvis der ikke allerede er en brugbar atrie-leder på plads. Hvis det ikke er muligt at placere hverken en LV-elektrode, en HIS-elektrode eller en elektrode til LBB-stimulering, skal den behandlende læge beslutte, om der er nogen indikation for implantation af en transtorakal LV-leder.

Opfølgning:

Kliniske- og enhedskontroller er planlagt efter 3-, 6- og 12 måneder og årligt derefter ifølge. Dette betyder, at patienter faktisk følger det aktuelle standardregime efter CRT-implantation med lignende undersøgelser inklusive standard blodprøver. Dog vil patienterne desuden blive bedt om at udfylde spørgeskemaer, det vil sige MLHFQ og PRO-spørgeskemaer ved baseline og 12 måneder. Fjernovervågning etableres for alle patienter. Ekkokardiografiske opfølgninger er planlagt efter 6 og 24 måneder. En 6MWT udføres efter 6 måneder. Ved hvert opfølgningsbesøg registreres medicin, og et ECG-12 optages ved patientens ankomst.

Alle patienter følges i mindst 2 år.