外傷性肋骨骨折の早期鎮痛のための脊柱起立筋平面ブロック：質的評価を組み込んだ実現可能性ランダム化比較試験 (ESPEAR)

試験プロトコル

外傷による肋骨骨折の早期鎮痛のための脊柱起立筋平面ブロック：実現可能性と組み込み質的評価を伴う多施設パイロット無作為化比較試験。

1. 背景

   外傷は世界中で最も一般的な死亡および障害の原因の一つです[Murray 2012]。 イングランドでは年間20,000件の重大外傷があり、5,400人が死亡しています。 2016年には、イングランドで13,000人の患者が中等度または重度の外傷による胸部損傷で受診しました。 外傷性肋骨骨折（肋骨の骨折）は一般的であり、重度の急性疼痛を引き起こします[Peek 2019]。 骨折数の増加、高齢、既存の呼吸器疾患は、肋骨骨折後の長期入院および死亡リスクの増加と関連しています[Battle 2012]。 肋骨骨折の患者は、指定された主要外傷センターだけでなく、非専門病院のNHS救急科にも受診し、その後、急性外科病棟、外傷ユニット、または集中治療室に入院する必要があります。 したがって、肋骨骨折患者のケアは、NHSの主要な財政的および臨床的責任です。 肋骨骨折の痛みは、患者によってこれまで経験した中で最悪の痛みと表現されることが多いです。 この痛みの主要な合併症は、患者が咳や深呼吸ができなくなり、小気道虚脱（無気肺）、分泌物貯留、低酸素血症、肺炎、進行性呼吸不全を引き起こすことです。 悪化すると、集中治療室での人工呼吸が必要になり、死亡につながる可能性があります[Ahn 2013; Sirmali 2003]。 この罹患率と死亡率は、重度の痛み（患者が深呼吸や咳ができない）と、基礎にある肺実質の挫傷によるガス交換障害、および骨損傷による換気メカニズムの変化に直接起因します[May 2016]。 外傷における肋骨骨折の存在は、他の損傷に関係なく、死亡リスクの有意な増加と関連しており、18-45歳の成人ではオッズ比1.4（95% CI 1.3-1.6）、64歳以上の成人では2.5（95% CI 2.3-2.8）です[Kent 2008]。 したがって、この損傷は高齢者にとって特に壊滅的です[Holcolmb 2003]。高齢者は死亡リスクが高いだけでなく、骨脆弱性のため、立った高さからの転倒などの低外傷事故でも肋骨骨折を負う可能性が高いです。

   肋骨骨折患者の多職種ケアの主要な目的は、患者の快適さを提供し、正常な呼吸と咳を可能にして呼吸不全のリスクを最小限に抑えるための疼痛の評価と治療です[London Major Trauma System 2018; May 2016]。 専門的な理学療法と毎日の多職種レビューに加えて、良好な疼痛管理は早期肋骨骨折ケアの重要な要素です。 それにもかかわらず、患者に与える最適な疼痛緩和については合意がありません。 肋骨骨折における異なる鎮痛技術の使用に関する文献は決定的ではありません。 国内外のガイドラインは、オピオイド薬単独よりも多様式アプローチを推奨していますが[Galvagno 2016]、最近実施された2つのメタアナリシスは、特定の治療法を推奨するためのエビデンスが不十分であり、ある鎮痛技術が別の技術よりも有益または有害であるという確固たる証拠はないと結論づけました[Carrier 2009, Duch 2015]。 これにより、臨床医はどの鎮痛技術を使用すべきか確信が持てません。 国家ガイダンス[British Orthopaedic Association 2016]は、多発肋骨骨折のすべての患者に対する標準ケアとして、プロトコル化された鎮痛レジメンを指定しました。 しかし、エビデンスの不足により、このガイダンスは、どの臨床状況でどの鎮痛法（硬膜外、末梢神経ブロック、またはオピオイド）を使用すべきかを推奨することができませんでした。 一部の患者は骨折した肋骨を固定する手術が必要ですが（特に多発骨折により動揺（連枷）セグメントを引き起こす場合）、肋骨骨折患者の大多数にとって手術は適切な治療ではありません。 肋骨骨折患者のほとんどは、重度の痛みに対処するために、パラセタモール、非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、ケタミンなどの鎮痛薬の組み合わせを投与されます。これらは、この状況での多様式鎮痛の基盤です。 これらの薬剤には副作用（吐き気、そう痒感、幻覚、便秘、腎不全、呼吸抑制など）があり、その使用を著しく制限します。 一部の患者は胸部硬膜外鎮痛（TEA）を受け、他の患者は他の形態の局所麻酔神経ブロックを受けますが、疼痛専門麻酔科医によるこれらの介入の実施は、高品質のエビデンスよりも、むしろ地域の専門知識と経験によって推進されています。

   局所麻酔（神経ブロック）は、オピオイド節約効果（したがって重篤な薬物関連副作用を減らす）と、優れた動的疼痛緩和（運動時の痛みがより良く治療される）を提供するため、肋骨骨折後に臨床的に有用です。 肋骨への胸神経供給をブロックする従来の技術には、胸部硬膜外鎮痛（TEA）、傍脊椎ブロック、肋間神経ブロックが含まれます。 これらの技術のシステマティックレビューとメタアナリシスは、TEAが良好な疼痛緩和を提供することを示唆しましたが、この利点は、肺合併症の発生や、入院、集中治療、または人工呼吸を必要とする期間などの優れた転帰にはつながりません[Peek 2019]。 残念ながら、TEAには重大な失敗率があり[Peek 2019]、永久的な麻痺につながる一般的で潜在的に壊滅的な合併症とも関連しており[Hewson 2018]、したがって、重大な損傷を負った人の約5分の1には禁忌です。 TEAは実施が複雑な介入であり、国内で少数かつ減少している麻酔科医によって実施され、NHSの患者に公平に利用できるわけではありません。 ある病院のある日に入院した患者は疼痛緩和のためにTEAを受けるかもしれませんが、隣接する病院の別の患者は、安全に硬膜外を挿入または監視するスタッフがいないため、受けられません。 単一の病院内でも、提供されるケアは、時間帯や、そのような複雑な鎮痛技術を実施するスタッフの可用性によって異なります。 これは、私たちのグループが「手術的肋骨固定による胸壁安定化の評価」（ORIF）研究（HTAプログラム：16/61/10）の一環として既に行った作業からわかっています。 これらの鎮痛オプションはどれも『魔法の弾丸』ではないため[Galvagno 2016]、NHSの患者は実践に大きなばらつきがあります[Beard, Holt 2020]。 これが、推定9.9-18.4%の患者のみが肋骨骨折痛に対してTEAを受ける理由です[Beard, Hillermann 2020]。 肋骨骨折患者は、多くのNHSスタッフによって安全に実施および監視でき、したがってすべての病院と一日中利用できる、効果的な疼痛緩和の簡単な方法を必要としています。 そのような介入は、入院時（ケアの『玄関口』で）すぐに利用可能であるべきであり、その時点で肋骨骨折患者は効果的な疼痛緩和から最も利益を得る可能性が高いです[Kourouche 2018]。 比較のために、別の重篤な損傷患者群（大腿骨頸部骨折を負った患者）は、腸骨筋膜神経ブロックの形での早期疼痛緩和のエビデンスに基づく実施から大きな利益を得ています[Foss 2007; Ritcey 2016; Dangle 2020]。 この技術は現在、National Institute for Health and Care Excellence（NICE）の大腿骨頸部骨折患者のケアに関する推奨事項の一部を形成しています[NICE 2017]。

2. 理論的根拠 私たちのチームは、局所麻酔ブロックである脊柱起立筋平面ブロックが、腸骨筋膜ブロックが大腿骨頸部骨折患者を助けるのと同じように、NHS全体の肋骨骨折患者を助けることができるかどうかをテストしたいと考えています。

脊柱起立筋平面（ESP）ブロックは、胸壁を供給する胸脊髄神経の背側枝と腹側枝を含む筋膜面に沿った局所麻酔薬の浸潤と注入を伴う局所麻酔技術です[Chin 2019]。 注射は脊髄から離れて行われ（したがってTEAの合併症を回避します）。

ESPブロックは2016年に初めて報告され[Forero 2016]、脊椎[Singh 2020]、乳房[Gurkan 2018]、胸部[Ciftci 2020]、心臓手術[Macaire 2020]後の術後回復強化プロトコル（ERAS）の患者に対して鎮痛効果が実証されています。 これらの術後急性疼痛の状況では、ESPブロックは、多様式鎮痛レジメン単独と比較して、術後早期の患者報告疼痛スコアとオピオイド消費量を有意に減少させることが示されています。 しかし、急性肋骨骨折痛の管理におけるESPブロックの役割は現在不確かです[El-Boghdadly 2017]。 この状況で公開された実験的実用的多施設試験はありませんが、単施設コホートデータは、肋骨骨折患者の多様式鎮痛にESPブロックを追加すると、効果的な疼痛緩和を提供し、呼吸機能を改善することを示しています[Hamilton 2017; Adhikary 2019]。 ESPブロックが肋骨骨折患者の現在の多様式鎮痛に適した追加手段であるかどうかについて、NHS臨床医を導くために、より高品質の臨床エビデンスが緊急に必要です。 このトピックに関する確定的試験は、肋骨骨折管理におけるエビデンスに基づく実践を促進し、英国の外傷センター全体での臨床実践の不必要なばらつきを減らすでしょう。 しかし、現在、肋骨骨折に対するESPブロックの有効性と受容性に関する十分なエビデンスがなく、確定的無作為化比較試験（RCT）を実施することはできません。

肋骨骨折患者に対する他の鎮痛技術よりもESPブロックの早期使用を調査することを正当化する解剖学的、安全性、および実用的な理由があります。 ESPブロックの解剖学的研究は、30mlの胸部ESP局所麻酔薬とガドリニウム注射後の6皮節にわたる一側性感覚ブロック、およびその後、椎間孔を介した傍脊椎および硬膜外腔への造影剤の広がり（MRIで示される）に加えて、後胸壁、側胸壁、前胸壁を供給する感覚神経をブロックするための筋膜面に沿った局所麻酔薬の一部の肋間広がりを示しています[Schwartzmann 2020]。 したがって、ESPブロックは、前肋骨骨折には有効だが後肋骨骨折には有効でない前鋸筋平面ブロックとは異なり、すべての位置の肋骨骨折に対して有効である可能性が高いです[Mayes 2016]。 安全性と実用的な観点から、ESPブロックはTEAや傍脊椎ブロックよりもはるかに簡単に実施できます。 ESP針挿入技術（胸膜と脊髄から離れて）は、直感的に、気胸、硬膜外血腫、または意図しない髄腔内注射（これらはすべてTEAと傍脊椎ブロックのよく知られた合併症です）のリスクがはるかに少ないです。 肋骨骨折患者の相当数は、脊髄または頭部損傷、凝固障害、または血行動態不安定性などのTEAまたは傍脊椎鎮痛に対する医学的禁忌を持っています。 私たちは、有効であることが示されれば、ESPブロックはTEAや傍脊椎ブロックよりも多くの患者に適した技術となり、したがって、『低スキル』の第一選択技術として迅速に提供され、適切な熟練人員が利用可能な場合に選択された複雑な患者にTEAおよび/または傍脊椎を予約できると信じています。 これは、ESPブロックが、より多くの患者に、入院のより早い段階で利益をもたらす可能性があることを意味します。