Bloqueios do Plano do Músculo Erector da Espinha para a Analgesia Precoce de Fraturas de Costelas em Traumatologia: Um Estudo Piloto de Viabilidade Randomizado Controlado com Avaliação Qualitativa Incorporada (ESPEAR)

PROTOCOLO DO ENSAIO

Bloqueios do plano do músculo eretor da espinha para a analgesia precoce de fraturas de costelas em trauma: um estudo piloto multicêntrico randomizado controlado com avaliação de viabilidade e avaliação qualitativa incorporada.

1. CONTEXTO

   O trauma é uma das causas mais comuns de morte e incapacidade em todo o mundo [Murray 2012]. Existem 20.000 casos de trauma grave anualmente na Inglaterra, com 5.400 mortes. Em 2016, 13.000 pacientes na Inglaterra apresentaram lesões torácicas devido a trauma moderado ou grave. As fraturas de costelas traumáticas (costelas partidas) são comuns e causam dor aguda intensa [Peek 2019]. Um maior número de fraturas, idade avançada e doença respiratória pré-existente estão associados a taxas aumentadas de internamento hospitalar prolongado e morte após fratura de costela [Battle 2012]. Os pacientes com fraturas de costelas podem apresentar-se nos departamentos de emergência do SNS em hospitais não especializados, bem como em Centros de Trauma Grave designados, e posteriormente necessitar de internamento em enfermarias cirúrgicas agudas, unidades de trauma ou unidades de cuidados intensivos. O cuidado de pacientes com fraturas de costelas é, portanto, uma grande responsabilidade financeira e clínica do SNS. A dor das fraturas de costelas é frequentemente descrita pelos pacientes como a pior dor que já experimentaram. A principal complicação desta dor é que os pacientes são incapazes de tossir e respirar profundamente, causando colapso das pequenas vias aéreas (atelectasia), secreções retidas, baixos níveis de oxigénio (hipoxemia), pneumonia e insuficiência respiratória progressiva. A deterioração pode exigir ventilação mecânica numa unidade de cuidados intensivos e levar à morte [Ahn 2013; Sirmali 2003]. Esta morbilidade e mortalidade é um resultado direto da dor intensa (os pacientes são incapazes de respirar profundamente e tossir) e da troca gasosa prejudicada devido ao parênquima pulmonar contundido subjacente e à alteração da mecânica ventilatória pela lesão óssea [May 2016]. A presença de fraturas de costelas em trauma está associada a um risco significativamente aumentado de morte, independentemente de outras lesões, com uma razão de probabilidades de 1,4 (IC 95% 1,3-1,6) para adultos de 18-45 anos e 2,5 (IC 95% 2,3-2,8) para adultos com mais de 64 anos [Kent 2008]. Esta lesão é, portanto, particularmente devastadora para os idosos [Holcolmb 2003], que não só têm um risco maior de morte, como também são mais propensos a sofrer fraturas de costelas em acidentes menos traumáticos (devido à fragilidade óssea), por exemplo, cair da altura de pé.

   Um objetivo fundamental nos cuidados multidisciplinares de pessoas com fraturas de costelas é a avaliação e tratamento da dor para proporcionar conforto ao paciente e permitir a respiração e tosse normais, minimizando o risco de insuficiência respiratória [London Major Trauma System 2018; May 2016]. Juntamente com a fisioterapia especializada e a revisão multidisciplinar diária, a boa gestão da dor é um elemento vital dos cuidados precoces de fraturas de costelas. Apesar disso, não há consenso sobre o alívio da dor ideal a dar aos pacientes. A literatura sobre o uso das diferentes técnicas analgésicas em fraturas de costelas é inconclusiva. Embora as orientações nacionais e internacionais recomendem uma abordagem multimodal em preferência aos medicamentos opioides sozinhos [Galvagno 2016], duas meta-análises realizadas recentemente concluíram que as evidências para recomendar qualquer modalidade de tratamento específica são insuficientes, e que não há evidências firmes de benefício ou dano de uma técnica analgésica sobre outra [Carrier 2009, Duch 2015]. Isto deixa os clínicos inseguros sobre quais técnicas analgésicas usar. As Orientações Nacionais [British Orthopaedic Association 2016] especificaram regimes analgésicos protocolizados como um padrão de cuidado para cada paciente com múltiplas fraturas de costelas. No entanto, a escassez de evidências significou que estas orientações não puderam recomendar qual modalidade analgésica (epidural, bloqueios de nervos periféricos ou opioide) deve ser usada em quais circunstâncias clínicas. Embora alguns pacientes necessitem de cirurgia para fixar as suas costelas partidas (especialmente se tiverem múltiplas fraturas causando um segmento flutuante (em ala)), para a maioria das pessoas com fraturas de costelas a cirurgia não é um tratamento adequado. A maioria dos pacientes com fraturas de costelas recebe uma combinação de medicamentos analgésicos como paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides, opioides e cetamina para os ajudar a lidar com a sua dor intensa; estes são os pilares da analgesia multimodal neste contexto. Estes medicamentos vêm com efeitos secundários (como náuseas, prurido, alucinações, obstipação, insuficiência renal e depressão respiratória) que limitam significativamente o seu uso. Alguns pacientes recebem analgesia epidural torácica (TEA) e alguns recebem outras formas de bloqueios de nervos de anestesia regional, mas a prestação destas intervenções por anestesistas especialistas em dor é mais impulsionada pela experiência e perícia local e menos por evidências de alta qualidade.

   A anestesia regional (bloqueios de nervos) é clinicamente útil após fraturas de costelas devido ao seu efeito de poupança de opioides (portanto, reduzindo os efeitos secundários graves relacionados com medicamentos) e ao alívio da dor dinâmico superior que proporcionam (a dor ao movimento é melhor tratada). As técnicas tradicionais para bloquear o fornecimento nervoso torácico às costelas incluem a analgesia epidural torácica (TEA), o bloqueio paravertebral e o bloqueio intercostal. A revisão sistemática e meta-análise destas técnicas sugeriu que a TEA proporciona um bom alívio da dor, no entanto, este benefício não se traduz em resultados superiores, como a ocorrência de complicações pulmonares e o tempo gasto no hospital, nos cuidados intensivos ou a necessitar de ventilação mecânica [Peek 2019]. Infelizmente, a TEA tem uma taxa de insucesso significativa [Peek 2019] e também está associada a complicações comuns e potencialmente catastróficas [Hewson 2018] que levam a paralisia permanente, e é, portanto, contraindicada em aproximadamente um quinto das pessoas com lesões significativas. A TEA é uma intervenção complexa de realizar, praticada por um número pequeno e decrescente de anestesistas a nível nacional e não está disponível de forma equitativa para os pacientes no SNS. Um paciente num hospital internado num dia pode receber TEA para alívio da dor, mas outro paciente no hospital vizinho não receberá porque o pessoal não está disponível para inserir ou monitorizar com segurança uma epidural. Mesmo dentro de um único hospital, os cuidados prestados variam dependendo da hora do dia e da disponibilidade de pessoal para realizar uma técnica analgésica tão complexa. Sabemos isto a partir do trabalho que o nosso grupo já realizou como parte do nosso estudo "Avaliação da estabilização da parede torácica através da fixação operatória de costelas" (ORIF) (Programa HTA: 16/61/10). Porque nenhuma destas opções analgésicas é uma "bala de prata" [Galvagno 2016], os pacientes no SNS estão sujeitos a uma grande variação na prática [Beard, Holt 2020]. É por isso que apenas cerca de 9,9-18,4% dos pacientes recebem TEA para dor de fratura de costela [Beard, Hillermann 2020]. Os pacientes com fraturas de costelas precisam de um método simples de alívio eficaz da dor que possa ser administrado e monitorizado com segurança por um grande número de funcionários do SNS e, portanto, esteja disponível em todos os hospitais e a todas as horas do dia. Tal intervenção deve estar imediatamente disponível na admissão ao hospital (na "porta da frente" dos cuidados), quando os pacientes com fraturas de costelas mais têm a ganhar com o alívio eficaz da dor [Kourouche 2018]. Para comparação, outro grupo de pacientes gravemente feridos - aqueles que sofreram fraturas da anca - beneficiaram significativamente da implementação baseada em evidências do alívio precoce da dor na forma de bloqueios do nervo fáscia ilíaca [Foss 2007; Ritcey 2016; Dangle 2020]. Esta técnica faz agora parte das recomendações do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) para o cuidado de pacientes com fraturas da anca [NICE 2017].

2. FUNDAMENTAÇÃO A nossa equipa gostaria de testar se um bloqueio anestésico regional, o bloqueio do plano do músculo eretor da espinha, pode ajudar pacientes com fraturas de costelas em todo o SNS da mesma forma que os bloqueios do nervo fáscia ilíaca ajudam pacientes com fraturas da anca.

O bloqueio do plano do músculo eretor da espinha (ESP) é uma técnica anestésica regional que envolve a infiltração e infusão de anestésico local ao longo de planos fasciais contendo ramos dorsais e ventrais dos nervos espinhais torácicos que suprem a parede torácica [Chin 2019]. A injeção é realizada longe da medula espinhal (evitando assim as complicações da TEA).

Os bloqueios ESP foram descritos pela primeira vez em 2016 [Forero 2016] e demonstraram eficácia analgésica para pacientes em protocolos de recuperação aprimorada após cirurgia (ERAS) após cirurgia espinhal [Singh 2020], mamária [Gurkan 2018], torácica [Ciftci 2020] e cardíaca [Macaire 2020]. Nestes contextos de dor aguda pós-operatória, os bloqueios ESP demonstraram reduzir significativamente as pontuações de dor relatadas pelos pacientes e o consumo de opioides no período pós-operatório precoce em comparação com regimes de analgesia multimodal sozinhos. No entanto, o papel dos bloqueios ESP no manejo da dor aguda de fratura de costela é atualmente incerto [El-Boghdadly 2017]. Não há ensaios pragmáticos experimentais multicêntricos publicados neste contexto, no entanto, dados de coorte de centro único demonstram que os bloqueios ESP proporcionam alívio eficaz da dor e melhoram a função respiratória quando adicionados à analgesia multimodal em pacientes com fraturas de costelas [Hamilton 2017; Adhikary 2019]. Evidências clínicas de maior qualidade são urgentemente necessárias para orientar os clínicos do SNS sobre se o bloqueio ESP é uma adição adequada à analgesia multimodal atual em pacientes com fraturas de costelas. Um ensaio definitivo sobre este tópico promoveria a prática baseada em evidências no manejo de fraturas de costelas e reduziria a variação desnecessária na prática clínica entre os centros de trauma do Reino Unido. No entanto, atualmente não há evidências suficientes sobre a eficácia e aceitabilidade dos bloqueios ESP para fraturas de costelas para realizar um ensaio randomizado controlado (RCT) definitivo.

Existem razões anatómicas, de segurança e práticas para justificar investigar o uso precoce de bloqueios ESP sobre outras técnicas analgésicas para pacientes com fraturas de costelas. Estudos anatómicos do bloqueio ESP demonstram bloqueio sensorial unilateral sobre 6 dermátomos após uma injeção torácica ESP de 30 ml de anestésico local e gadolínio com subsequente propagação do contraste (mostrado na RMN) para os espaços paravertebral e epidural através dos forames intervertebrais, além de alguma propagação intercostal do anestésico local ao longo dos planos fasciais para bloquear os nervos sensoriais que suprem as paredes torácicas posterior, lateral e anterior [Schwartzmann 2020]. O bloqueio ESP é, portanto, plausivelmente eficaz para todas as localizações de fraturas de costelas, ao contrário dos bloqueios do plano do serrátil, que são eficazes para fraturas de costelas anteriores, mas não posteriores [Mayes 2016]. De uma perspetiva de segurança e prática, os bloqueios ESP são muito mais fáceis de realizar do que TEA ou bloqueios paravertebrais. A técnica de inserção da agulha ESP (longe da pleura e da medula espinhal) carrega intuitivamente muito menos risco de pneumotórax, hematoma epidural ou injeção intratecal inadvertida - todas complicações bem reconhecidas de TEA e bloqueio paravertebral. Uma minoria significativa de pacientes com fraturas de costelas tem contraindicação médica para TEA ou analgesia paravertebral, como lesões espinhais ou cranianas, coagulopatia ou instabilidade hemodinâmica. Acreditamos que, se demonstrado eficaz, os bloqueios ESP seriam, portanto, uma técnica adequada num maior número de pacientes do que TEA ou bloqueio paravertebral e poderiam, portanto, potencialmente ser oferecidos rapidamente como uma técnica de primeira linha de "habilidade inferior", reservando TEA e/ou paravertebral para pacientes complexos selecionados quando o pessoal qualificado apropriado estiver disponível. Isto significa que o bloqueio ESP poderia beneficiar um maior número de pacientes numa fase mais precoce do seu internamento hospitalar.