Erector Spinae Plane -blokit kylkiluumurtumien varhaisen kivunlievityksen trauma-potilailla: toteuttamiskelpoisuus randomisoitu kontrolloitu tutkimus sisältäen laadullisen arvioinnin (ESPEAR)

KOEAIKATAULU

Erector Spinae -tasolohkot rintakehämurtumien varhaiseen kivunlievitykseen trauma-potilailla: monikeskuksinen pilottitutkimus satunnaistetulla kontrolloidulla tutkimusasetelmalla, jossa on toteutettavuus- ja upotettu laadullinen arviointi.

1. TAUSTA

   Trauma on yksi yleisimmistä kuoleman ja vammautumisen syistä maailmanlaajuisesti [Murray 2012]. Englannissa on vuosittain 20 000 vakavan trauman tapausta, joista 5 400 kuolee. Vuonna 2016 Englannissa 13 000 potilasta saapui hoitoon rintakehävammoista kohtalaisen tai vakavan trauman vuoksi. Traumaattiset rintakehämurtumat (murtuneet kylkiluut) ovat yleisiä ja aiheuttavat vakavaa akuuttia kipua [Peek 2019]. Suurempi murtumien määrä, vanhempi ikä ja ennalta olevat hengitystiesairaudet liittyvät pitkittyneiden sairaalajaksojen ja kuoleman lisääntyneisiin määriin rintakehämurtuman jälkeen [Battle 2012]. Rintakehämurtumapotilaat voivat saapua NHS:n ensiapupoliklinikoille ei-erikoistuneissa sairaaloissa sekä nimetyissä vakavien traumojen keskuksissa ja vaatia myöhemmin pääsyn akuuteille kirurgisille osastoille, traumayksiköille tai tehohoitoyksiköille. Rintakehämurtumapotilaiden hoito on siten NHS:n merkittävä taloudellinen ja kliininen vastuu. Potilaat kuvailevat usein rintakehämurtumien kipua pahimmaksi kivukokemuksekseen, jonka he ovat koskaan kokeneet. Tämän kivun pääasiallinen komplikaatio on, että potilaat eivät pysty yskämään ja hengittämään syvään, mikä aiheuttaa pienten hengitysteiden luhistumista (atelektaasia), eritteiden kertymistä, alhaisia happitasoja (hypoksemiaa), keuhkokuumeita ja etenevää hengitysvajausta. Heikkeneminen voi vaatia mekaanista hengitystä tehohoitoyksiköllä ja johtaa kuolemaan [Ahn 2013; Sirmali 2003]. Tämä sairastavuus ja kuolleisuus on suora seuraus vakavasta kivusta (potilaat eivät pysty hengittämään syvään ja yskämään) sekä heikentyneestä kaasuvaihdosta perustana olevasta mustelmallisesta keuhpoparenkymasta ja muuttuneista hengitysmekaniikoista luuvamman vuoksi [May 2016]. Rintakehämurtumien esiintyminen traumassa liittyy merkittävästi lisääntyneeseen kuolemanriskiin riippumatta muista vammoista, suhteellisella riskillä 1,4 (95 % CI 1,3–1,6) 18–45-vuotiaille aikuisille ja 2,5 (95 % CI 2,3–2,8) yli 64-vuotiaille aikuisille [Kent 2008]. Tämä vamma on siten erityisen tuhoisa vanhemmille aikuisille [Holcolmb 2003], joilla ei vain ole suurempi kuolemanriski, vaan he todennäköisemmin saavat rintakehämurtumia vähemmän traumaattisista onnettomuuksista (luun haurauden vuoksi), esimerkiksi kaatuessaan seisoma-asennosta.

   Tärkeä tavoite rintakehämurtumapotilaiden moniammatillisessa hoidossa on kivun arviointi ja hoito potilaan mukavuuden tarjoamiseksi sekä normaalin hengityksen ja yskän mahdollistamiseksi hengitysvajauksen riskin minimoimiseksi [London Major Trauma System 2018; May 2016]. Erityisen fysioterapian ja päivittäisen moniammatillisen arvion ohella hyvä kivunhallinta on elintärkeä osa varhaista rintakehämurtumahoitoa. Tästä huolimatta ei ole yksimielisyyttä optimaalisesta kivunlievityksestä potilaille. Kirjallisuus eri kivunlievitystekniikoiden käytöstä rintakehämurtumissa on epäselvää. Vaikka kansalliset ja kansainväliset suositukset suosivat monimuotoista lähestymistapaa pelkkiä opioideja sisältäviä lääkkeitä paremmin [Galvagno 2016], kaksi äskettäin tehtyä meta-analyysiä totesi, että todisteet minkään tietyn hoitomuodon suosittelemiseksi ovat riittämättömät, eikä ole vahvoja todisteita yhden kivunlievitystekniikan hyödystä tai haitasta verrattuna toiseen [Carrier 2009, Duch 2015]. Tämä jättää kliinikot epävarmoiksi siitä, mitä kivunlievitystekniikoita käyttää. Kansalliset ohjeet [British Orthopaedic Association 2016] määrittelivät protokolloidut kivunlievitysmenetelmät hoitostandardiksi jokaiselle potilaalle, jolla on useita rintakehämurtumia. Todisteiden puute kuitenkin tarkoitti, että nämä ohjeet eivät voineet suositella, mitä kivunlievitysmuotoa (epiduraali, ääreishermolohkot tai opioidi) tulisi käyttää missäkin kliinisissä olosuhteissa. Vaikka jotkut potilaat tarvitsevat leikkaushoitoa murtuneiden kylkiluutensa kiinnittämiseksi (erityisesti jos heillä on useita murtumia, jotka aiheuttavat irtonaisen (flail) segmentin), suurimmalle osalle rintakehämurtumapotilaista leikkaus ei ole sopiva hoitomuoto. Useimmat rintakehämurtumapotilaat saavat yhdistelmän kipulääkkeitä, kuten parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä, opioideja ja ketamiinia, auttaakseen heitä selviytymään vakavasta kivustaan; nämä ovat monimuotoisen kivunlievityksen kulmakivet tässä tilanteessa. Näihin lääkkeisiin liittyy sivuvaikutuksia (kuten pahoinvointi, kutina, hallusinaatiot, ummetus, munuaisten vajaatoiminta ja hengityslama), jotka rajoittavat merkittävästi niiden käyttöä. Jotkut potilaat saavat rintakehäepiduraalikivunlievitystä (TEA) ja jotkut saavat muita alueanestesialohkoja, mutta näiden toimenpiteiden toteuttaminen kipuerikoislääkäreiden toimesta perustuu enemmän paikalliseen asiantuntemukseen ja kokemukseen ja vähemmän laadukkaisiin todisteisiin.

   Alueanestesia (hermolohkot) on kliinisesti hyödyllinen rintakehämurtumien jälkeen niiden opioideja säästävän vaikutuksen vuoksi (vähentäen siten vakavia lääkkeisiin liittyviä sivuvaikutuksia) ja paremman dynaamisen kivunlievityksen tarjoamisen vuoksi (liikkeessä tapahtuva kipu hoidetaan paremmin). Perinteiset tekniikat rintakehän hermotukseen kylkiluihin liittyen sisältävät rintakehäepiduraalikivunlievityksen (TEA), paravertebraalilohkon ja interkostaalilohkon. Näiden tekniikoiden systemaattinen katsaus ja meta-analyysi viittasi siihen, että TEA tarjoaa hyvää kivunlievitystä, mutta tämä hyöty ei johda parempiin lopputuloksiin, kuten keuhkokomplikaatioiden esiintyvyyteen ja sairaalassa, tehohoidossa tai mekaanista hengitystä vaativana vietettyyn aikaan [Peek 2019]. Valitettavasti TEA:lla on merkittävä epäonnistumisprosentti [Peek 2019] ja se liittyy myös yleisiin ja mahdollisesti katastrofaalisiin komplikaatioihin [Hewson 2018], jotka johtavat pysyvään halvaantumiseen, ja se on siten vasta-aiheinen noin viidennekselle merkittävistä vammoista kärsivistä henkilöistä. TEA on monimutkainen toimenpide suorittaa, jota harjoittaa pieni ja vähenevä määrä anestesialääkäreitä kansallisesti, eikä se ole saatavilla tasapuolisesti potilaille NHS:ssä. Potilas yhdessä sairaalassa, joka otetaan sisään yhdessä päivässä, saattaa saada TEA:ta kivunlievitykseen, mutta toinen potilas naapurisairaalassa ei saa, koska henkilökuntaa ei ole saatavilla turvallisesti epiduraalin asettamiseen tai valvontaan. Jopa yksittäisessä sairaalassa tarjottu hoito vaihtelee riippuen päivänajasta ja henkilökunnan saatavuudesta suorittaa tällainen monimutkainen kivunlievitystekniikka. Tiedämme tämän ryhmämme jo tekemästä työstä osana "Rintakehän stabiloinnin arviointi leikkaushoidolla kylkiluiden kiinnityksellä" (ORIF) -tutkimustamme (HTA-ohjelma: 16/61/10). Koska mikään näistä kivunlievitysvaihtoehdoista ei ole 'hopealuoti' [Galvagno 2016], NHS:n potilaat altistuvat suurille käytäntöjen vaihteluille [Beard, Holt 2020]. Tästä syystä vain arviolta 9,9–18,4 % potilaista saa TEA:ta rintakehämurtumakipuun [Beard, Hillermann 2020]. Rintakehämurtumapotilaat tarvitsevat yksinkertaisen menetelmän tehokkaaseen kivunlievitykseen, jota voi turvallisesti antaa ja valvoa laaja määrä NHS:n henkilökuntaa ja joka on siten saatavilla kaikissa sairaaloissa ja kaikkina vuorokaudenaikoina. Tällaisen toimenpiteen tulisi olla välittömästi saatavilla sairaalaan otettaessa (hoidon 'etuisella ovella'), kun rintakehämurtumapotilailla on eniten hyötyä tehokkaasta kivunlievityksestä [Kourouche 2018]. Vertailun vuoksi toinen vakavasti loukkaantuneiden potilaiden ryhmä – ne, jotka ovat saaneet lonkkamurtuman – ovat hyötyneet merkittävästi varhaisesta kivunlievityksestä fascia iliaca -hermolohkojen muodossa perustuen näyttöön [Foss 2007; Ritcey 2016; Dangle 2020]. Tämä tekniikka muodostaa nyt osan National Institute for Health and Care Excellence (NICE) -suosituksista lonkkamurtumapotilaiden hoidosta [NICE 2017].

2. PERUSTEET Tiimimme haluaisi testata, voiko alueanestesialohko, erector spinae -tasolohko, auttaa rintakehämurtumapotilaita NHS:ssä samalla tavalla kuin fascia iliaca -lohkot auttavat lonkkamurtumapotilaita.

Erector spinae -tasolohko (ESP) on alueanestesiatekniikka, joka sisältää paikallisanesteettien infiltraation ja infuusion fasciaalisille tasoille, jotka sisältävät rintakehän hermottavia rintakehän selkähermojen dorsaalisia ja ventraalisia haaroja [Chin 2019]. Ruiskutus suoritetaan kaukana selkäytimestä (välttäen siten TEA:n komplikaatiot).

ESP-lohkot kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 2016 [Forero 2016] ja ne ovat osoittaneet kivunlievityksen tehoa potilaille, jotka ovat tehostetussa toipumisessa leikkauksen jälkeen (ERAS) selkärankaleikkauksen [Singh 2020], rintaleikkauksen [Gurkan 2018], rintakehäleikkauksen [Ciftci 2020] ja sydänleikkauksen jälkeen [Macaire 2020]. Näissä leikkauksen jälkeisissä akuutin kivun tilanteissa ESP-lohkot ovat osoittaneet vähentävän potilaan ilmoittamia kipupisteitä ja opioidien kulutusta merkittävästi varhaisessa leikkauksen jälkeisessä jaksossa verrattuna pelkkiin monimuotoisiin kivunlievitysmenetelmiin. ESP-lohkojen rooli akuutin rintakehämurtumakivun hoidossa on kuitenkin tällä hetkellä epävarma [El-Boghdadly 2017]. Tässä tilanteessa ei ole julkaistu kokeellisia pragmaattisia monikeskuksisia tutkimuksia, mutta yksittäiskeskuksen kohorttitiedot osoittavat, että ESP-lohkot tarjoavat tehokasta kivunlievitystä ja parantavat hengitystoimintaa, kun ne lisätään monimuotoiseen kivunlievitykseen rintakehämurtumapotilailla [Hamilton 2017; Adhikary 2019]. Korkealaatuisia kliinisiä todisteita tarvitaan kiireellisesti ohjatakseen NHS:n kliinikoita siitä, onko ESP-lohko sopiva lisäys nykyiseen monimuotoiseen kivunlievitykseen rintakehämurtumapotilailla. Määrittävä tutkimus tästä aiheesta edistäisi näyttöön perustuvaa käytäntöä rintakehämurtumien hoidossa ja vähentäisi tarpeetonta vaihtelua kliinisessä käytännössä Yhdistyneen kuningaskunnan traumakeskuksissa. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole riittävästi todisteita ESP-lohkojen tehokkuudesta ja hyväksyttävyydestä rintakehämurtumille määrittävän satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) suorittamiseksi.

On anatomisia, turvallisuuteen ja käytännöllisyyteen liittyviä syitä perustella ESP-lohkojen varhaisen käytön tutkimista muihin kivunlievitystekniikoihin verrattuna rintakehämurtumapotilailla. ESP-lohkon anatomiset tutkimukset osoittavat yksipuolisen sensorisen lohkon yli 6 dermatomin alueella 30 ml:n rintakehä-ESP-ruiskutuksen jälkeen paikallisanesteettia ja gadoliniumia, jonka jälkeen kontrastiaine leviää (näkyy MRI:ssä) paravertebraali- ja epiduraalitiloihin intervertebraalisten aukkojen kautta lisäksi jonkin verran interkostaalista paikallisanesteetin leviämistä fasciaalisilla tasoilla sensoristen hermojen lohkaisemiseksi, jotka hermottavat taka-, sivu- ja eturintakehän [Schwartzmann 2020]. ESP-lohko on siten uskottavasti tehokas kaikissa rintakehämurtumien sijainneissa, toisin kuin serratus-tasolohkot, jotka ovat tehokkaita etumaisille mutta ei takamaisille rintakehämurtumille [Mayes 2016]. Turvallisuuden ja käytännöllisyyden näkökulmasta ESP-lohkot ovat paljon helpompia suorittaa kuin TEA tai paravertebraalilohkot. ESP-neulan asettamistekniikka (pois pleura- ja selkäytimestä) kantaa intuitiivisesti paljon vähemmän riskiä pneumotorakseen, epiduraaliseen hematoomaan tai tahattomaan intratekaaliseen ruiskutukseen – kaikki hyvin tunnistetut TEA:n ja paravertebraalilohkon komplikaatiot. Merkittävä vähemmistö rintakehämurtumapotilaista on lääketieteellisesti vasta-aiheisia TEA:lle tai paravertebraalikivunlievitykselle, kuten selkäranka- tai päävammoja, koagulopatiaa tai hemodynaamista epävakautta. Uskomme, että jos osoitetaan tehokkaaksi, ESP-lohkot olisivat siten sopiva tekniikka suuremmalle määrälle potilaita kuin TEA tai paravertebraalilohko ja niitä voitaisiin siten mahdollisesti tarjota nopeasti 'alemman taitotason' ensimmäisen linjan tekniikkana, säilyttäen TEA ja/tai paravertebraalilohko valituille monimutkaisille potilaille, kun asianmukaisesti koulutettu henkilökunta on saatavilla. Tämä tarkoittaa, että ESP-lohko voisi hyödyttää suurempaa määrää potilaita varhaisemmassa vaiheessa sairaalajaksoaan.