Blocs du plan du muscle érecteur du rachis pour l'analgésie précoce des fractures costales en traumatologie : essai contrôlé randomisé de faisabilité avec évaluation qualitative intégrée (ESPEAR)

PROTOCOLE DE L'ESSAI

Blocs du plan érecteur du rachis pour l'analgésie précoce des fractures de côtes en traumatologie : un essai pilote multicentrique randomisé contrôlé avec évaluation de la faisabilité et évaluation qualitative intégrée.

1. CONTEXTE

   Le traumatisme est l'une des causes les plus courantes de décès et d'invalidité dans le monde [Murray 2012]. Il y a 20 000 cas de traumatisme majeur par an en Angleterre avec 5 400 décès. En 2016, 13 000 patients en Angleterre se sont présentés avec des blessures thoraciques dues à un traumatisme modéré ou sévère. Les fractures de côtes traumatiques (côtes cassées) sont fréquentes et provoquent une douleur aiguë sévère [Peek 2019]. Un nombre accru de fractures, un âge avancé et une maladie respiratoire préexistante sont associés à des taux accrus de séjour hospitalier prolongé et de décès après une fracture de côte [Battle 2012]. Les patients atteints de fractures de côtes peuvent se présenter aux services d'urgence du NHS dans des hôpitaux non spécialisés ainsi que dans des centres de traumatologie majeurs désignés et nécessiter ensuite une admission dans des services de chirurgie aiguë, des unités de traumatologie ou des unités de soins intensifs. La prise en charge des patients atteints de fractures de côtes est donc une responsabilité financière et clinique majeure du NHS. La douleur des fractures de côtes est souvent décrite par les patients comme la pire douleur qu'ils aient jamais ressentie. La principale complication de cette douleur est que les patients sont incapables de tousser et de respirer profondément, provoquant un collapsus des petites voies aériennes (atélectasie), des sécrétions retenues, de faibles niveaux d'oxygène (hypoxémie), une pneumonie et une insuffisance respiratoire progressive. La détérioration peut nécessiter une ventilation mécanique dans une unité de soins intensifs et entraîner la mort [Ahn 2013 ; Sirmali 2003]. Cette morbidité et cette mortalité sont une conséquence directe d'une douleur sévère (les patients sont incapables de respirer profondément et de tousser) et d'un échange gazeux altéré dû au parenchyme pulmonaire contus sous-jacent et à une mécanique ventilatoire modifiée par la lésion osseuse [May 2016]. La présence de fractures de côtes dans un traumatisme est associée à un risque significativement accru de décès, indépendamment des autres blessures, avec un odds ratio de 1,4 (IC à 95 % 1,3-1,6) pour les adultes de 18 à 45 ans et de 2,5 (IC à 95 % 2,3-2,8) pour les adultes de plus de 64 ans [Kent 2008]. Cette blessure est donc particulièrement dévastatrice pour les personnes âgées [Holcolmb 2003] qui non seulement ont un risque de décès plus élevé, mais sont également susceptibles de subir des fractures de côtes à la suite d'accidents moins traumatiques (en raison de la fragilité osseuse), par exemple une chute de la hauteur de la station debout.

   Un objectif clé dans la prise en charge multidisciplinaire des personnes atteintes de fractures de côtes est l'évaluation et le traitement de la douleur pour assurer le confort du patient et permettre une respiration et une toux normales afin de minimiser le risque d'insuffisance respiratoire [London Major Trauma System 2018 ; May 2016]. Outre une physiothérapie spécialisée et une revue multidisciplinaire quotidienne, une bonne gestion de la douleur est un élément vital des soins précoces des fractures de côtes. Malgré cela, il n'y a pas d'accord sur l'analgésie optimale à administrer aux patients. La littérature sur l'utilisation des différentes techniques analgésiques dans les fractures de côtes n'est pas concluante. Bien que les recommandations nationales et internationales préconisent une approche multimodale plutôt que les seuls médicaments opioïdes [Galvagno 2016], deux méta-analyses récemment réalisées ont conclu que les preuves pour recommander une modalité de traitement spécifique sont insuffisantes, et qu'il n'y a pas de preuve solide d'un bénéfice ou d'un préjudice d'une technique analgésique par rapport à une autre [Carrier 2009, Duch 2015]. Cela laisse les cliniciens incertains quant aux techniques analgésiques à utiliser. Les recommandations nationales [British Orthopaedic Association 2016] ont spécifié des régimes analgésiques protocolisés comme norme de soins pour chaque patient avec des fractures multiples de côtes. Cependant, le manque de preuves signifiait que ces recommandations ne pouvaient pas indiquer quelle modalité analgésique (péridurale, blocs nerveux périphériques ou opioïde) devrait être utilisée dans quelles circonstances cliniques. Bien que certains patients aient besoin d'une chirurgie pour fixer leurs côtes cassées (surtout s'ils ont plusieurs fractures provoquant un segment flottant (volet costal)), pour la majorité des personnes atteintes de fractures de côtes, la chirurgie n'est pas un traitement approprié. La plupart des patients atteints de fractures de côtes reçoivent une combinaison de médicaments analgésiques comme le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les opioïdes et la kétamine pour les aider à supporter leur douleur sévère ; ce sont les pierres angulaires de l'analgésie multimodale dans ce contexte. Ces médicaments s'accompagnent d'effets secondaires (tels que nausées, prurit, hallucinations, constipation, insuffisance rénale et dépression respiratoire) qui limitent considérablement leur utilisation. Certains patients reçoivent une analgésie péridurale thoracique (TEA) et d'autres reçoivent d'autres formes de blocs nerveux d'anesthésie régionale, mais la mise en œuvre de ces interventions par des anesthésistes spécialistes de la douleur est davantage motivée par l'expertise et l'expérience locales que par des preuves de haute qualité.

   L'anesthésie régionale (blocs nerveux) est cliniquement utile après des fractures de côtes en raison de leur effet épargneur d'opioïdes (réduisant ainsi les effets secondaires graves liés aux médicaments) et de la supériorité de l'analgésie dynamique qu'ils fournissent (la douleur au mouvement est mieux traitée). Les techniques traditionnelles pour bloquer l'innervation thoracique des côtes incluent l'analgésie péridurale thoracique (TEA), le bloc paravertébral et le bloc intercostal. La revue systématique et la méta-analyse de ces techniques suggèrent que la TEA fournit une bonne analgésie, cependant, cet avantage ne se traduit pas par des résultats supérieurs tels que l'apparition de complications pulmonaires et la durée du séjour à l'hôpital, en soins intensifs ou nécessitant une ventilation mécanique [Peek 2019]. Malheureusement, la TEA a un taux d'échec significatif [Peek 2019] et est également associée à des complications fréquentes et potentiellement catastrophiques [Hewson 2018] entraînant une paralysie permanente, et est donc contre-indiquée chez environ un cinquième des personnes avec des blessures significatives. La TEA est une intervention complexe à réaliser, pratiquée par un nombre restreint et décroissant d'anesthésistes au niveau national et n'est pas accessible de manière équitable aux patients du NHS. Un patient dans un hôpital admis un jour donné pourrait recevoir une TEA pour l'analgésie, mais un autre patient dans l'hôpital voisin n'en recevra pas parce que le personnel n'est pas disponible pour insérer ou surveiller en toute sécurité une péridurale. Même au sein d'un seul hôpital, les soins prodigués varient en fonction de l'heure de la journée et de la disponibilité du personnel pour réaliser une technique analgésique aussi complexe. Nous le savons grâce au travail que notre groupe a déjà entrepris dans le cadre de notre étude "Évaluation de la stabilisation de la paroi thoracique par fixation opératoire des côtes" (ORIF) (Programme HTA : 16/61/10). Parce qu'aucune de ces options analgésiques n'est une "balle magique" [Galvagno 2016], les patients du NHS sont soumis à une grande variabilité des pratiques [Beard, Holt 2020]. C'est pourquoi seulement environ 9,9 à 18,4 % des patients reçoivent une TEA pour la douleur des fractures de côtes [Beard, Hillermann 2020]. Les patients atteints de fractures de côtes ont besoin d'une méthode simple d'analgésie efficace qui peut être administrée et surveillée en toute sécurité par un grand nombre de personnel du NHS et est donc disponible dans tous les hôpitaux et à tout moment de la journée. Une telle intervention devrait être immédiatement disponible à l'admission à l'hôpital (à l'"entrée" des soins), lorsque les patients atteints de fractures de côtes ont le plus à gagner d'une analgésie efficace [Kourouche 2018]. À titre de comparaison, un autre groupe de patients gravement blessés - ceux qui ont subi des fractures de la hanche - ont considérablement bénéficié de la mise en œuvre fondée sur des preuves d'une analgésie précoce sous forme de blocs nerveux du fascia iliaque [Foss 2007 ; Ritcey 2016 ; Dangle 2020]. Cette technique fait désormais partie des recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour la prise en charge des patients atteints de fractures de la hanche [NICE 2017].

2. RATIONALE Notre équipe souhaite tester si un bloc d'anesthésie régionale, le bloc du plan érecteur du rachis, peut aider les patients atteints de fractures de côtes à travers le NHS de la même manière que les blocs du fascia iliaque aident les patients atteints de fractures de la hanche.

Le bloc du plan érecteur du rachis (ESP) est une technique d'anesthésie régionale impliquant l'infiltration et la perfusion d'anesthésique local le long des plans fasciaux contenant les rameaux dorsaux et ventraux des nerfs spinaux thoraciques innervant la paroi thoracique [Chin 2019]. L'injection est réalisée à distance de la moelle épinière (évitant ainsi les complications de la TEA).

Les blocs ESP ont été décrits pour la première fois en 2016 [Forero 2016] et ont démontré une efficacité analgésique pour les patients dans des protocoles de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) après une chirurgie rachidienne [Singh 2020], mammaire [Gurkan 2018], thoracique [Ciftci 2020] et cardiaque [Macaire 2020]. Dans ces contextes de douleur aiguë postopératoire, les blocs ESP se sont avérés réduire significativement les scores de douleur rapportés par les patients et la consommation d'opioïdes dans la période postopératoire précoce par rapport aux seuls régimes d'analgésie multimodale. Cependant, le rôle des blocs ESP dans la prise en charge de la douleur aiguë des fractures de côtes est actuellement incertain [El-Boghdadly 2017]. Il n'y a pas d'essais pragmatiques expérimentaux multicentriques publiés dans ce contexte, cependant, les données de cohorte monocentrique démontrent que les blocs ESP fournissent une analgésie efficace et améliorent la fonction respiratoire lorsqu'ils sont ajoutés à l'analgésie multimodale chez les patients atteints de fractures de côtes [Hamilton 2017 ; Adhikary 2019]. Des preuves cliniques de meilleure qualité sont urgemment nécessaires pour guider les cliniciens du NHS sur la question de savoir si le bloc ESP est un ajout approprié à l'analgésie multimodale actuelle chez les patients atteints de fractures de côtes. Un essai définitif sur ce sujet promouvrait la pratique fondée sur des preuves dans la prise en charge des fractures de côtes et réduirait les variations inutiles dans la pratique clinique à travers les centres de traumatologie britanniques. Cependant, il n'y a actuellement pas assez de preuves sur l'efficacité et l'acceptabilité des blocs ESP pour les fractures de côtes pour entreprendre un essai randomisé contrôlé (RCT) définitif.

Il y a des raisons anatomiques, de sécurité et pratiques pour justifier d'étudier l'utilisation précoce des blocs ESP par rapport à d'autres techniques analgésiques pour les patients atteints de fractures de côtes. Les études anatomiques du bloc ESP démontrent un bloc sensitif unilatéral sur 6 dermatomes suite à une injection thoracique ESP de 30 ml d'anesthésique local et de gadolinium avec une diffusion ultérieure du contraste (montrée sur l'IRM) vers les espaces paravertébraux et périduraux via les foramens intervertébraux en plus d'une certaine diffusion intercostale de l'anesthésique local le long des plans fasciaux pour bloquer les nerfs sensitifs innervant les parois thoraciques postérieure, latérale et antérieure [Schwartzmann 2020]. Le bloc ESP est donc plausiblement efficace pour toutes les localisations des fractures de côtes, contrairement aux blocs du plan du dentelé qui sont efficaces pour les fractures de côtes antérieures mais pas postérieures [Mayes 2016]. D'un point de vue sécurité et pratique, les blocs ESP sont beaucoup plus faciles à réaliser que les TEA ou les blocs paravertébraux. La technique d'insertion de l'aiguille ESP (à distance de la plèvre et de la moelle épinière) comporte intuitivement beaucoup moins de risque de pneumothorax, d'hématome péridural ou d'injection intrathécale accidentelle - toutes des complications bien reconnues de la TEA et du bloc paravertébral. Une minorité significative de patients atteints de fractures de côtes présente une contre-indication médicale à la TEA ou à l'analgésie paravertébrale telle que des lésions médullaires ou crâniennes, une coagulopathie ou une instabilité hémodynamique. Nous pensons que, s'il est démontré efficace, le bloc ESP serait donc une technique adaptée à un plus grand nombre de patients que la TEA ou le bloc paravertébral et pourrait ainsi potentiellement être proposé rapidement comme une technique de première ligne "à moindre compétence", réservant la TEA et/ou le bloc paravertébral aux patients complexes sélectionnés lorsque le personnel compétent approprié est disponible. Cela signifie que le bloc ESP pourrait bénéficier à un plus grand nombre de patients à un stade plus précoce de leur admission à l'hôpital.