Erector Spinae Plane Blokkades voor de Vroege Analgesie van Ribfracturen bij Trauma: een Haalbaarheidsgerandomiseerde Gecontroleerde Studie met Ingebedde Kwalitatieve Beoordeling (ESPEAR)

TRIAL PROTOCOL

Erector Spinae Plane-blokkades voor de vroege analgesie van ribfracturen bij trauma: een multicentrum pilot gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met haalbaarheid en ingebedde kwalitatieve beoordeling.

1. ACHTERGROND

   Trauma is een van de meest voorkomende oorzaken van overlijden en invaliditeit wereldwijd [Murray 2012]. Er zijn jaarlijks 20.000 gevallen van ernstig trauma in Engeland met 5.400 sterfgevallen. In 2016 presenteerden 13.000 patiënten in Engeland zich met borstletsels als gevolg van matig of ernstig trauma. Traumatische ribfracturen (gebroken ribben) komen vaak voor en veroorzaken ernstige acute pijn [Peek 2019]. Een toegenomen aantal fracturen, hogere leeftijd en reeds bestaande luchtwegaandoeningen zijn geassocieerd met verhoogde percentages van langdurig ziekenhuisverblijf en overlijden na ribfractuur [Battle 2012]. Patiënten met ribfracturen kunnen zich presenteren op NHS-spoedeisende hulpafdelingen in niet-gespecialiseerde ziekenhuizen evenals aangewezen Major Trauma Centres en vervolgens opname vereisen op acute chirurgische afdelingen, traumacentra of intensive care units. De zorg voor patiënten met ribfracturen is daarom een belangrijke financiële en klinische verantwoordelijkheid van de NHS. De pijn van ribfracturen wordt door patiënten vaak beschreven als de ergste pijn die ze ooit hebben ervaren. De belangrijkste complicatie van deze pijn is dat patiënten niet kunnen hoesten en diep ademhalen, wat leidt tot instorting van de kleine luchtwegen (atelectase), vastzittende secreties, lage zuurstofgehaltes (hypoxemie), longontsteking en progressief respiratoir falen. Verslechtering kan mechanische beademing op een intensive care vereisen en tot overlijden leiden [Ahn 2013; Sirmali 2003]. Deze morbiditeit en mortaliteit is een direct gevolg van ernstige pijn (patiënten kunnen niet diep ademhalen en hoesten) en verminderde gasuitwisseling door onderliggend gekneusd longparenchym en veranderde ventilatiemechanica door het botletsel [May 2016]. De aanwezigheid van ribfracturen bij trauma is geassocieerd met een significant verhoogd risico op overlijden, ongeacht andere verwondingen, met een odds ratio van 1,4 (95% BI 1,3-1,6) voor volwassenen van 18-45 jaar en 2,5 (95% BI 2,3-2,8) voor volwassenen ouder dan 64 jaar [Kent 2008]. Dit letsel is daarom bijzonder verwoestend voor oudere volwassenen [Holcolmb 2003] die niet alleen een hoger risico op overlijden hebben, maar ook waarschijnlijk ribfracturen oplopen door minder traumatische ongevallen (vanwege botfragiliteit), bijvoorbeeld vallen van staande hoogte.

   Een belangrijk doel in de multidisciplinaire zorg voor mensen met ribfracturen is de beoordeling en behandeling van pijn om patiëntcomfort te bieden en normale ademhaling en hoest mogelijk te maken om het risico op respiratoir falen te minimaliseren [London Major Trauma System 2018; May 2016]. Naast gespecialiseerde fysiotherapie en dagelijkse multidisciplinaire evaluatie, is goede pijnbehandeling een vitaal element van vroege ribfractuurzorg. Desondanks is er geen overeenstemming over de optimale pijnverlichting om patiënten te geven. De literatuur over het gebruik van de verschillende analgesietechnieken bij ribfracturen is niet eenduidig. Hoewel nationale en internationale richtlijnen een multimodale benadering aanbevelen in plaats van alleen opioïde medicatie [Galvagno 2016], concludeerden twee recent uitgevoerde meta-analyses dat het bewijs om een specifieke behandelmodaliteit aan te bevelen onvoldoende is, en dat er geen hard bewijs is voor voordeel of schade van de ene analgesietechniek boven de andere [Carrier 2009, Duch 2015]. Dit laat clinici onzeker over welke analgesietechnieken te gebruiken. Nationale richtlijn [British Orthopaedic Association 2016] specificeerde geprotocolleerde analgesieregimes als een standaard van zorg voor elke patiënt met meerdere ribfracturen. Echter, het gebrek aan bewijs betekende dat deze richtlijn niet kon aanbevelen welke analgesiemodaliteit (epiduraal, perifere zenuwblokkades of opioïde) in welke klinische omstandigheden gebruikt zou moeten worden. Hoewel sommige patiënten een operatie nodig hebben om hun gebroken ribben te fixeren (vooral als ze meerdere fracturen hebben die een zwevend (flail) segment veroorzaken), is voor de meerderheid van de mensen met ribfracturen chirurgie geen geschikte behandeling. De meeste patiënten met ribfracturen krijgen een combinatie van pijnstillende medicijnen zoals paracetamol, niet-steroïde anti-inflammatoire middelen, opioïden en ketamine om hen te helpen omgaan met hun ernstige pijn; dit zijn de hoekstenen van multimodale analgesie in deze setting. Deze medicijnen gaan gepaard met bijwerkingen (zoals misselijkheid, pruritus, hallucinaties, constipatie, nierfalen en respiratoire depressie) die hun gebruik aanzienlijk beperken. Sommige patiënten krijgen thoracale epidurale analgesie (TEA) en sommige krijgen andere vormen van regionale anesthesie zenuwblokkades, maar de uitvoering van deze interventies door pijnspecialist-anesthesisten wordt meer gedreven door lokale expertise en ervaring en minder door hoogwaardig bewijs.

   Regionale anesthesie (zenuwblokkades) is klinisch nuttig na ribfracturen vanwege hun opioïdebesparend effect (waardoor ernstige medicatiegerelateerde bijwerkingen worden verminderd) en de superieure dynamische pijnverlichting die ze bieden (pijn bij beweging wordt beter behandeld). Traditionele technieken om de thoracale zenuwvoorziening naar de ribben te blokkeren omvatten thoracale epidurale analgesie (TEA), paravertebrale blokkade en intercostale blokkade. Systematische review en meta-analyse van deze technieken suggereerden dat TEA goede pijnverlichting biedt, maar dit voordeel vertaalt zich niet in superieure uitkomsten zoals het optreden van pulmonale complicaties en de lengte van de tijd doorgebracht in het ziekenhuis, op de intensive care of mechanische beademing vereist [Peek 2019]. Helaas heeft TEA een significant falingspercentage [Peek 2019] en is ook geassocieerd met veelvoorkomende en potentieel catastrofale complicaties [Hewson 2018] die leiden tot permanente verlamming, en is daarom gecontra-indiceerd bij ongeveer een vijfde van de mensen met significante verwondingen. TEA is een complexe interventie om uit te voeren, beoefend door een klein en afnemend aantal anesthesisten nationaal en is niet gelijkwaardig beschikbaar voor patiënten in de NHS. Een patiënt in één ziekenhuis opgenomen op één dag zou TEA kunnen krijgen voor pijnverlichting, maar een andere patiënt in het naburige ziekenhuis niet omdat het personeel niet beschikbaar is om veilig een epiduraal in te brengen of te monitoren. Zelfs binnen een enkel ziekenhuis varieert de geleverde zorg afhankelijk van het tijdstip van de dag en de beschikbaarheid van personeel om zo'n complexe analgesietechniek uit te voeren. Dit weten we uit werk dat onze groep al heeft ondernomen als onderdeel van onze "Evaluation of chest wall stabilisation through operative rib fixation" (ORIF) studie (HTA Programme: 16/61/10). Omdat geen van deze analgesieopties een 'gouden kogel' is [Galvagno 2016], worden patiënten in de NHS onderworpen aan grote variatie in praktijk [Beard, Holt 2020]. Dit is waarom slechts naar schatting 9,9-18,4% van de patiënten TEA krijgt voor ribfractuurpijn [Beard, Hillermann 2020]. Patiënten met ribfracturen hebben een eenvoudige methode van effectieve pijnverlichting nodig die veilig kan worden toegediend en gemonitord door een groot aantal NHS-medewerkers en daarom beschikbaar is in alle ziekenhuizen en op alle tijden van de dag. Zo'n interventie moet direct beschikbaar zijn bij opname in het ziekenhuis (aan de 'voordeur' van de zorg), wanneer patiënten met ribfracturen het meeste te winnen hebben bij effectieve pijnverlichting [Kourouche 2018]. Ter vergelijking, een andere groep ernstig gewonde patiënten - degenen die heupfracturen hebben opgelopen - hebben aanzienlijk geprofiteerd van de evidence-based implementatie van vroege pijnverlichting in de vorm van fascia iliaca zenuwblokkades [Foss 2007; Ritcey 2016; Dangle 2020]. Deze techniek vormt nu deel van de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aanbevelingen voor de zorg van patiënten met heupfracturen [NICE 2017].

2. RATIONALE Ons team wil testen of een regionale anesthesieblokkade, de erector spinae plane-blokkade, patiënten met ribfracturen in de NHS kan helpen op dezelfde manier als fascia iliaca-blokkades patiënten met heupfracturen helpen.

De erector spinae plane (ESP) blokkade is een regionale anesthesietechniek waarbij de infiltratie en infusie van lokale anesthesie langs fasciale vlakken plaatsvindt die dorsale en ventrale takken van thoracale spinale zenuwen bevatten die de borstwand voorzien [Chin 2019]. De injectie wordt uitgevoerd weg van het ruggenmerg (waardoor de complicaties van TEA worden vermeden).

ESP-blokkades werden voor het eerst beschreven in 2016 [Forero 2016] en hebben analgesie-effectiviteit aangetoond voor patiënten op enhanced recovery after surgery-protocollen (ERAS) na spinale [Singh 2020], borst- [Gurkan 2018], thoracale [Ciftci 2020] en hartchirurgie [Macaire 2020]. In deze postoperatieve acute pijnsettings is aangetoond dat ESP-blokkades patiëntgerapporteerde pijnscores en opioïdeconsumptie significant verminderen in de vroege postoperatieve periode in vergelijking met alleen multimodale analgesieregimes. Echter, de rol van ESP-blokkades in het beheer van acute ribfractuurpijn is momenteel onzeker [El-Boghdadly 2017]. Er zijn geen experimentele pragmatische multicentrumonderzoeken gepubliceerd in deze setting, maar single-centrum cohortdata toont aan dat ESP-blokkades effectieve pijnverlichting bieden en de respiratoire functie verbeteren wanneer toegevoegd aan multimodale analgesie bij patiënten met ribfracturen [Hamilton 2017; Adhikary 2019]. Hogere kwaliteit klinisch bewijs is dringend nodig om NHS-clinici te begeleiden over of de ESP-blokkade een geschikte toevoeging is aan huidige multimodale analgesie bij patiënten met ribfracturen. Een definitieve studie over dit onderwerp zou evidence-based praktijk in ribfractuurmanagement bevorderen en onnodige variatie in klinische praktijk in UK-traumacentra verminderen. Echter, er is momenteel niet genoeg bewijs over de effectiviteit en aanvaardbaarheid van ESP-blokkades voor ribfracturen om een definitief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) uit te voeren.

Er zijn anatomische, veiligheids- en praktische redenen om het vroege gebruik van ESP-blokkades boven andere analgesietechnieken voor patiënten met ribfracturen te onderzoeken. Anatomische studies van de ESP-blokkade tonen unilaterale sensorische blokkade over 6 dermatomen na een 30 ml thoracale ESP-injectie van lokale anesthesie en gadolinium met daaropvolgende verspreiding van contrast (getoond op MRI) naar de paravertebrale en epidurale ruimtes via de intervertebrale foraminae naast enige intercostale verspreiding van lokale anesthesie langs fasciale vlakken om sensorische zenuwen die de posterieure, laterale en anterieure borstwand voorzien te blokkeren [Schwartzmann 2020]. ESP-blokkade is daarom plausibel effectief voor alle locaties van ribfracturen, in tegenstelling tot serratus plane-blokkades die effectief zijn voor anterieure maar niet voor posterieure ribfracturen [Mayes 2016]. Vanuit een veiligheids- en praktisch perspectief zijn ESP-blokkades veel gemakkelijker uit te voeren dan TEA of paravertebrale blokkades. De ESP-naaldinbrengtechniek (weg van pleura en ruggenmerg) draagt intuïtief veel minder risico op pneumothorax, epiduraal hematoom of onbedoelde intrathecale injectie - allemaal goed erkende complicaties van TEA en paravertebrale blokkade. Een significante minderheid van patiënten met ribfracturen heeft medische contra-indicatie voor TEA of paravertebrale analgesie zoals spinale of hoofdletsels, coagulopathie of hemodynamische instabiliteit. Wij geloven dat, indien effectief gebleken, ESP-blokkades daarom een geschikte techniek zouden zijn bij een groter aantal patiënten dan TEA of paravertebrale blokkade en daarom potentieel snel aangeboden zouden kunnen worden als een 'lagere vaardigheid' eerstelijnstechniek, waarbij TEA en/of paravertebrale worden gereserveerd voor geselecteerde complexe patiënten wanneer geschikt geschoold personeel beschikbaar is. Dit betekent dat ESP-blokkade een groter aantal patiënten zou kunnen ten goede komen in een eerder stadium van hun ziekenhuisopname.