Блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, для раннего обезболивания при переломах ребер у травматологических пациентов: рандомизированное контролируемое исследование возможности проведения с включенной качественной оценкой (ESPEAR)

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, для раннего обезболивания при переломах ребер в травматологии: многоцентровое пилотное рандомизированное контролируемое исследование с оценкой выполнимости и встроенной качественной оценкой.

1. ОБОСНОВАНИЕ

   Травмы являются одной из наиболее частых причин смерти и инвалидности во всем мире [Murray 2012]. В Англии ежегодно регистрируется 20 000 случаев тяжелой травмы с 5 400 смертельными исходами. В 2016 году 13 000 пациентов в Англии поступили с травмами грудной клетки вследствие умеренной или тяжелой травмы. Травматические переломы ребер (сломанные ребра) встречаются часто и вызывают сильную острую боль [Peek 2019]. Увеличение числа переломов, пожилой возраст и наличие ранее существовавшего респираторного заболевания ассоциированы с повышенными показателями длительного пребывания в стационаре и смерти после перелома ребер [Battle 2012]. Пациенты с переломами ребер могут обращаться в отделения неотложной помощи NHS как в неспециализированных больницах, так и в специализированных центрах тяжелой травмы, и впоследствии требуют госпитализации в отделения неотложной хирургии, травматологические отделения или отделения интенсивной терапии. Таким образом, уход за пациентами с переломами ребер является серьезной финансовой и клинической ответственностью NHS. Пациенты часто описывают боль при переломах ребер как самую сильную боль, которую они когда-либо испытывали. Основным осложнением этой боли является то, что пациенты не могут кашлять и глубоко дышать, что приводит к спадению мелких дыхательных путей (ателектазу), задержке секрета, низкому уровню кислорода (гипоксемии), пневмонии и прогрессирующей дыхательной недостаточности. Ухудшение состояния может потребовать искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии и привести к смерти [Ahn 2013; Sirmali 2003]. Эта заболеваемость и смертность являются прямым результатом сильной боли (пациенты не могут глубоко дышать и кашлять) и нарушения газообмена из-за ушиба легочной паренхимы и измененной механики дыхания вследствие костной травмы [May 2016]. Наличие переломов ребер при травме связано со значительно повышенным риском смерти, независимо от других повреждений, с отношением шансов 1,4 (95% ДИ 1,3-1,6) для взрослых 18-45 лет и 2,5 (95% ДИ 2,3-2,8) для взрослых старше 64 лет [Kent 2008]. Таким образом, эта травма особенно разрушительна для пожилых людей [Holcolmb 2003], которые не только имеют более высокий риск смерти, но и с большей вероятностью получают переломы ребер от менее травматичных происшествий (из-за хрупкости костей), например, при падении с высоты собственного роста.

   Ключевой целью в мультидисциплинарном уходе за людьми с переломами ребер является оценка и лечение боли для обеспечения комфорта пациента и обеспечения нормального дыхания и кашля, чтобы минимизировать риск дыхательной недостаточности [London Major Trauma System 2018; May 2016]. Наряду со специализированной физиотерапией и ежедневным мультидисциплинарным обзором, хорошее обезболивание является жизненно важным элементом раннего лечения переломов ребер. Несмотря на это, нет единого мнения относительно оптимального обезболивания для пациентов. Литература по использованию различных анальгетических методик при переломах ребер неоднозначна. Хотя национальные и международные руководства рекомендуют мультимодальный подход в предпочтении только опиоидным препаратам [Galvagno 2016], два недавно проведенных метаанализа пришли к выводу, что доказательств для рекомендации какого-либо конкретного метода лечения недостаточно и что нет убедительных доказательств пользы или вреда одной анальгетической техники по сравнению с другой [Carrier 2009, Duch 2015]. Это оставляет клиницистов в неопределенности относительно того, какие анальгетические методики использовать. Национальное руководство [British Orthopaedic Association 2016] определило протоколизированные анальгетические режимы как стандарт лечения для каждого пациента с множественными переломами ребер. Однако недостаток доказательств означал, что это руководство не могло рекомендовать, какой анальгетический метод (эпидуральная анестезия, периферические блокады нервов или опиоиды) следует использовать в каких клинических обстоятельствах. Хотя некоторым пациентам требуется хирургическое вмешательство для фиксации сломанных ребер (особенно если у них множественные переломы, вызывающие плавающий (флотирующий) сегмент), для большинства людей с переломами ребер хирургическое вмешательство не является подходящим лечением. Большинству пациентов с переломами ребер назначают комбинацию обезболивающих препаратов, таких как парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, опиоиды и кетамин, чтобы помочь им справиться с сильной болью; это краеугольные камни мультимодальной аналгезии в этой ситуации. Эти препараты имеют побочные эффекты (такие как тошнота, зуд, галлюцинации, запор, почечная недостаточность и угнетение дыхания), которые значительно ограничивают их применение. Некоторые пациенты получают торакальную эпидуральную аналгезию (ТЭА), а некоторые получают другие формы регионарной анестезии, блокады нервов, но применение этих вмешательств анестезиологами-специалистами по боли больше определяется местным опытом и знаниями, чем высококачественными доказательствами.

   Регионарная анестезия (блокады нервов) клинически полезна после переломов ребер из-за их опиоидсберегающего эффекта (следовательно, снижения серьезных побочных эффектов, связанных с препаратами) и превосходного динамического обезболивания, которое они обеспечивают (боль при движении лучше купируется). Традиционные методы блокады грудной нервной иннервации ребер включают торакальную эпидуральную аналгезию (ТЭА), паравертебральную блокаду и межреберную блокаду. Систематический обзор и метаанализ этих методик показали, что ТЭА обеспечивает хорошее обезболивание, однако эта польза не переходит в превосходные исходы, такие как возникновение легочных осложнений и продолжительность пребывания в больнице, отделении интенсивной терапии или необходимости в искусственной вентиляции легких [Peek 2019]. К сожалению, ТЭА имеет значительный процент неудач [Peek 2019] и также связана с частыми и потенциально катастрофическими осложнениями [Hewson 2018], приводящими к постоянному параличу, и поэтому противопоказана примерно одной пятой людей с серьезными повреждениями. ТЭА является сложным вмешательством, которое выполняет небольшое и сокращающееся число анестезиологов в стране, и она недоступна пациентам в NHS на равной основе. Пациент в одной больнице, поступивший в один день, может получить ТЭА для обезболивания, но другой пациент в соседней больнице не получит, потому что персонал недоступен для безопасной установки или мониторинга эпидурального катетера. Даже в пределах одной больницы оказываемая помощь варьируется в зависимости от времени суток и наличия персонала для выполнения такой сложной анальгетической техники. Мы знаем это из работы, которую наша группа уже провела в рамках нашего исследования "Оценка стабилизации грудной стенки с помощью оперативной фиксации ребер" (ORIF) (Программа HTA: 16/61/10). Поскольку ни один из этих анальгетических вариантов не является "серебряной пулей" [Galvagno 2016], пациенты в NHS подвержены значительным вариациям в практике [Beard, Holt 2020]. Вот почему, по оценкам, только 9,9-18,4% пациентов получают ТЭА при боли от перелома ребер [Beard, Hillermann 2020]. Пациентам с переломами ребер нужен простой метод эффективного обезболивания, который может быть безопасно проведен и контролирован большим числом сотрудников NHS и, следовательно, доступен во всех больницах и в любое время суток. Такое вмешательство должно быть немедленно доступно при поступлении в больницу (на "переднем крае" оказания помощи), когда пациенты с переломами ребер больше всего выигрывают от эффективного обезболивания [Kourouche 2018]. Для сравнения, другая группа тяжело пострадавших пациентов - те, кто получил переломы бедра, - значительно выиграла от основанной на доказательствах реализации раннего обезболивания в виде блокады подвздошно-фасциального нерва [Foss 2007; Ritcey 2016; Dangle 2020]. Эта техника теперь является частью рекомендаций Национального института здравоохранения и совершенства ухода (NICE) по уходу за пациентами с переломами бедра [NICE 2017].

2. ОБОСНОВАНИЕ Наша команда хотела бы проверить, может ли регионарная анестезиологическая блокада, блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, помочь пациентам с переломами ребер по всей NHS таким же образом, как блокады подвздошно-фасциального нерва помогают пациентам с переломами бедра.

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (БМВП), является регионарной анестезиологической техникой, включающей инфильтрацию и инфузию местного анестетика вдоль фасциальных плоскостей, содержащих задние и передние ветви грудных спинномозговых нервов, иннервирующих грудную стенку [Chin 2019]. Инъекция выполняется вдали от спинного мозга (тем самым избегая осложнений ТЭА).

Блокады МВП были впервые описаны в 2016 году [Forero 2016] и продемонстрировали анальгетическую эффективность для пациентов по протоколам усиленного восстановления после операции (ERAS) после спинальной [Singh 2020], грудной [Ciftci 2020] и кардиохирургии [Macaire 2020]. В этих послеоперационных условиях острой боли было показано, что блокады МВП значительно снижают оценку боли, сообщаемую пациентами, и потребление опиоидов в раннем послеоперационном периоде по сравнению только с мультимодальными анальгетическими режимами. Однако роль блокад МВП в лечении острой боли при переломах ребер в настоящее время не определена [El-Boghdadly 2017]. В этой области не опубликовано экспериментальных прагматичных многоцентровых исследований, однако данные одноцентровых когорт демонстрируют, что блокады МВП обеспечивают эффективное обезболивание и улучшают дыхательную функцию при добавлении к мультимодальной аналгезии у пациентов с переломами ребер [Hamilton 2017; Adhikary 2019]. Срочно необходимы клинические доказательства более высокого качества, чтобы направлять клиницистов NHS в вопросе, является ли блокада МВП подходящим дополнением к текущей мультимодальной аналгезии у пациентов с переломами ребер. Определенное исследование по этой теме будет способствовать практике, основанной на доказательствах, в лечении переломов ребер и уменьшит ненужные вариации в клинической практике в травматологических центрах Великобритании. Однако в настоящее время недостаточно доказательств эффективности и приемлемости блокад МВП при переломах ребер для проведения определенного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ).

Существуют анатомические, соображения безопасности и практические причины, оправдывающие исследование раннего использования блокад МВП по сравнению с другими анальгетическими техниками для пациентов с переломами ребер. Анатомические исследования блокады МВП демонстрируют унилатеральную сенсорную блокаду более 6 дерматомов после 30 мл торакальной инъекции местного анестетика и гадолиния в МВП с последующим распространением контраста (показанного на МРТ) в паравертебральное и эпидуральное пространства через межпозвоночные отверстия, в дополнение к некоторому межреберному распространению местного анестетика вдоль фасциальных плоскостей для блокады сенсорных нервов, иннервирующих заднюю, боковую и переднюю стенки грудной клетки [Schwartzmann 2020]. Таким образом, блокада МВП, вероятно, эффективна для всех локализаций переломов ребер, в отличие от блокад передней зубчатой мышцы, которые эффективны для передних, но не задних переломов ребер [Mayes 2016]. С точки зрения безопасности и практичности, блокады МВП намного проще выполнять, чем ТЭА или паравертебральные блокады. Техника введения иглы для блокады МВП (вдали от плевры и спинного мозга) интуитивно несет гораздо меньший риск пневмоторакса, эпидуральной гематомы или непреднамеренной интратекальной инъекции - всех хорошо известных осложнений ТЭА и паравертебральной блокады. Значительное меньшинство пациентов с переломами ребер имеют медицинские противопоказания к ТЭА или паравертебральной аналгезии, такие как травмы позвоночника или головы, коагулопатия или гемодинамическая нестабильность. Мы считаем, что если будет доказана эффективность, блокады МВП будут подходящей техникой для большего числа пациентов, чем ТЭА или паравертебральная блокада, и поэтому потенциально могут быть быстро предложены в качестве "низкоуровневой" техники первой линии, оставляя ТЭА и/или паравертебральную блокаду для выбранных сложных пациентов, когда доступен соответствующий квалифицированный персонал. Это означает, что блокада МВП может принести пользу большему числу пациентов на более раннем этапе их госпитализации.