Erektor Spinální Rovinné Bloky pro Ranou Analgezii Zlomenin Žeber v Traumatologii: Faktibilní Randomizovaná Kontrolovaná Studie s Integrovaným Kvalitativním Hodnocením (ESPEAR)

PROTOKOL STUDIE

Blokáda roviny musculus erector spinae pro časnou analgezii zlomenin žeber u traumat: multicentrická pilotní randomizovaná kontrolovaná studie s posouzením proveditelnosti a vloženým kvalitativním hodnocením.

1. POZADÍ

   Trauma je jednou z nejčastějších příčin úmrtí a invalidity na celém světě [Murray 2012]. V Anglii je ročně 20 000 případů závažného traumatu s 5 400 úmrtími. V roce 2016 bylo v Anglii 13 000 pacientů s poraněními hrudníku způsobenými středně těžkým nebo těžkým traumatem. Traumatické zlomeniny žeber (zlomená žebra) jsou časté a způsobují silnou akutní bolest [Peek 2019]. Zvýšený počet zlomenin, vyšší věk a předchozí respirační onemocnění jsou spojeny se zvýšenou mírou prodlouženého pobytu v nemocnici a úmrtí po zlomenině žeber [Battle 2012]. Pacienti se zlomeninami žeber se mohou objevit na pohotovostních odděleních NHS v nespecializovaných nemocnicích i v určených centrech pro závažná traumata a následně vyžadovat přijetí na akutní chirurgická oddělení, traumatologické jednotky nebo jednotky intenzivní péče. Péče o pacienty se zlomeninami žeber je proto hlavní finanční a klinickou odpovědností NHS. Bolest ze zlomenin žeber je pacienty často popisována jako nejhorší bolest, jakou kdy zažili. Hlavní komplikací této bolesti je, že pacienti nejsou schopni kašlat a zhluboka dýchat, což způsobuje kolaps malých dýchacích cest (atelektáza), zadržování sekretů, nízkou hladinu kyslíku (hypoxémie), zápal plic a progresivní respirační selhání. Zhoršení může vyžadovat mechanickou ventilaci na jednotce intenzivní péče a vést k úmrtí [Ahn 2013; Sirmali 2003]. Tato morbidita a mortalita je přímým důsledkem silné bolesti (pacienti nejsou schopni zhluboka dýchat a kašlat) a narušené výměny plynů z podkladového pohmožděného plicního parenchymu a změněné ventilační mechaniky z poranění kosti [May 2016]. Přítomnost zlomenin žeber u traumatu je spojena s významně zvýšeným rizikem úmrtí bez ohledu na další poranění, s poměrem šancí 1,4 (95% CI 1,3-1,6) pro dospělé ve věku 18-45 let a 2,5 (95% CI 2,3-2,8) pro dospělé starší 64 let [Kent 2008]. Toto poranění je proto obzvláště devastující pro starší dospělé [Holcolmb 2003], kteří nejen mají vyšší riziko úmrtí, ale jsou také pravděpodobnější, že utrpí zlomeniny žeber z méně traumatických nehod (kvůli křehkosti kostí), například z pádu z výšky stoje.

   Klíčovým cílem multidisciplinární péče o lidi se zlomeninami žeber je posouzení a léčba bolesti k zajištění pohodlí pacienta a umožnění normálního dýchání a kašle k minimalizaci rizika respiračního selhání [London Major Trauma System 2018; May 2016]. Spolu se specializovanou fyzioterapií a každodenním multidisciplinárním přezkoumáním je dobrá léčba bolesti životně důležitým prvkem časné péče o zlomeniny žeber. Navzdory tomu neexistuje shoda o optimální úlevě od bolesti, kterou dát pacientům. Literatura o použití různých analgetických technik u zlomenin žeber není jednoznačná. Ačkoli národní a mezinárodní doporučení upřednostňují multimodální přístup před pouhými opioidními léky [Galvagno 2016], dvě nedávno provedené metaanalýzy dospěly k závěru, že důkazy k doporučení jakéhokoli specifického léčebného postupu jsou nedostatečné a že neexistují pevné důkazy pro prospěch nebo škodu jedné analgetické techniky nad druhou [Carrier 2009, Duch 2015]. To ponechává kliniky v nejistotě, které analgetické techniky použít. Národní směrnice [British Orthopaedic Association 2016] specifikovaly protokolizované analgetické režimy jako standard péče pro každého pacienta s vícečetnými zlomeninami žeber. Avšak nedostatek důkazů znamenal, že tato směrnice nemohla doporučit, která analgetická modalita (epidurální, periferní nervové blokády nebo opioid) by měla být použita v kterých klinických okolnostech. Ačkoli někteří pacienti potřebují chirurgický zákrok k fixaci svých zlomených žeber (zejména pokud mají vícečetné zlomeniny způsobující volný (flail) segment), pro většinu lidí se zlomeninami žeber chirurgie není vhodnou léčbou. Většině pacientů se zlomeninami žeber je podávána kombinace analgetických léků jako paracetamol, nesteroidní protizánětlivé léky, opioidy a ketamin, aby jim pomohly zvládnout jejich silnou bolest; to jsou základy multimodální analgezie v tomto prostředí. Tyto léky přicházejí s vedlejšími účinky (jako je nevolnost, svědění, halucinace, zácpa, selhání ledvin a respirační deprese), které významně omezují jejich použití. Někteří pacienti dostávají hrudní epidurální analgezii (TEA) a někteří dostávají jiné formy regionální anestezie nervových blokád, ale poskytování těchto zásahů specialisty na bolest anesteziology je řízeno více místní odborností a zkušenostmi a méně kvalitními důkazy.

   Regionální anestezie (nervové blokády) jsou klinicky užitečné po zlomeninách žeber díky jejich šetřícímu účinku na opioidy (tedy snižování závažných vedlejších účinků souvisejících s léky) a lepší dynamické úlevě od bolesti, kterou poskytují (bolest při pohybu je lépe léčena). Tradiční techniky k blokádě hrudního nervového zásobení žeber zahrnují hrudní epidurální analgezii (TEA), paravertebrální blokádu a interkostální blokádu. Systematický přehled a metaanalýza těchto technik naznačily, že TEA poskytuje dobrou úlevu od bolesti, avšak tento přínos se nepřevádí na lepší výsledky, jako je výskyt plicních komplikací a délka času stráveného v nemocnici, na jednotce intenzivní péče nebo vyžadující mechanickou ventilaci [Peek 2019]. Bohužel, TEA má významnou míru selhání [Peek 2019] a je také spojena s běžnými a potenciálně katastrofickými komplikacemi [Hewson 2018] vedoucími k trvalé paralýze, a je proto kontraindikována u přibližně jedné pětiny lidí se závažnými poraněními. TEA je složitý zásah k provedení, praktikovaný malým a klesajícím počtem anesteziologů celostátně a není pacientům v NHS dostupný rovnoměrně. Pacient v jedné nemocnici přijatý jednoho dne může dostat TEA pro úlevu od bolesti, ale jiný pacient v sousední nemocnici ne, protože personál není k dispozici k bezpečnému zavedení nebo monitorování epidurálu. Dokonce i v rámci jedné nemocnice se poskytovaná péče liší v závislosti na denní době a dostupnosti personálu k provedení tak složité analgetické techniky. To víme z práce, kterou naše skupina již podnikla jako součást naší studie "Vyhodnocení stabilizace hrudní stěny prostřednictvím operativní fixace žeber" (ORIF) (HTA Programme: 16/61/10). Protože žádná z těchto analgetických možností není 'zlatou kulkou' [Galvagno 2016], jsou pacienti v NHS vystaveni velkým rozdílům v praxi [Beard, Holt 2020]. To je důvod, proč pouze odhadovaných 9,9-18,4% pacientů dostává TEA pro bolest ze zlomenin žeber [Beard, Hillermann 2020]. Pacienti se zlomeninami žeber potřebují jednoduchou metodu účinné úlevy od bolesti, kterou může bezpečně podat a monitorovat široký počet zaměstnanců NHS, a je proto dostupná ve všech nemocnicích a ve všech denních dobách. Takový zásah by měl být okamžitě dostupný při přijetí do nemocnice (u 'předních dveří' péče), kdy pacienti se zlomeninami žeber mají nejvíce co získat z účinné úlevy od bolesti [Kourouche 2018]. Pro srovnání, další skupina vážně zraněných pacientů - ti, kteří utrpěli zlomeniny kyčle - významně těžili z implementace založené na důkazech časné úlevy od bolesti ve formě blokád nervu fascia iliaca [Foss 2007; Ritcey 2016; Dangle 2020]. Tato technika nyní tvoří část doporučení Národního institutu pro zdraví a péči (NICE) pro péči o pacienty se zlomeninami kyčle [NICE 2017].

2. ODŮVODNĚNÍ Náš tým by chtěl otestovat, zda regionální anestetická blokáda, blokáda roviny musculus erector spinae, může pomoci pacientům se zlomeninami žeber napříč NHS stejným způsobem, jako blokády nervu fascia iliaca pomáhají pacientům se zlomeninami kyčle.

Blokáda roviny musculus erector spinae (ESP) je regionální anestetická technika zahrnující infiltraci a infuzi lokálního anestetika podél fasciálních rovin obsahujících dorzální a ventrální větve hrudních míšních nervů zásobujících hrudní stěnu [Chin 2019]. Injekce je provedena mimo míchu (čímž se vyhýbá komplikacím TEA.

ESP blokády byly poprvé popsány v roce 2016 [Forero 2016] a prokázaly analgetickou účinnost pro pacienty na protokolech zrychleného zotavení po operaci (ERAS) po spinální [Singh 2020], prsní [Gurkan 2018], hrudní [Ciftci 2020] a srdeční operaci [Macaire 2020]. V těchto pooperačních nastaveních akutní bolesti bylo prokázáno, že ESP blokády významně snižují pacienty hlášené skóre bolesti a spotřebu opioidů v časném pooperačním období ve srovnání s pouze multimodálními analgetickými režimy. Avšak role ESP blokád v léčbě akutní bolesti ze zlomenin žeber je v současnosti nejistá [El-Boghdadly 2017]. V tomto prostředí nejsou publikovány žádné experimentální pragmatické multicentrické studie, avšak jednocentrová kohortová data ukazují, že ESP blokády poskytují účinnou úlevu od bolesti a zlepšují respirační funkci při přidání k multimodální analgezii u pacientů se zlomeninami žeber [Hamilton 2017; Adhikary 2019]. Kvalitnější klinické důkazy jsou naléhavě potřeba k vedení kliniků NHS o tom, zda je ESP blokáda vhodným doplňkem současné multimodální analgezie u pacientů se zlomeninami žeber. Definitivní studie na toto téma by podpořila praxi založenou na důkazech v léčbě zlomenin žeber a snížila zbytečné rozdíly v klinické praxi napříč britskými traumatologickými centry. Avšak v současnosti není dostatek důkazů o účinnosti a přijatelnosti ESP blokád pro zlomeniny žeber k provedení definitivní randomizované kontrolované studie (RCT).

Existují anatomické, bezpečnostní a praktické důvody k ospravedlnění zkoumání časného použití ESP blokád oproti jiným analgetickým technikám pro pacienty se zlomeninami žeber. Anatomické studie ESP blokády ukazují jednostrannou senzorickou blokádu nad 6 dermatomy po 30 ml hrudní ESP injekci lokálního anestetika a gadolinia s následným rozšířením kontrastu (ukázáno na MRI) do paravertebrálních a epidurálních prostor přes meziobratlové otvory kromě nějakého interkostálního rozšíření lokálního anestetika podél fasciálních rovin k blokádě senzorických nervů zásobujících zadní, boční a přední hrudní stěny [Schwartzmann 2020]. ESP blokáda je tedy pravděpodobně účinná pro všechny lokalizace zlomenin žeber, na rozdíl od blokád roviny musculus serratus anterior, které jsou účinné pro přední, ale ne zadní zlomeniny žeber [Mayes 2016]. Z bezpečnostního a praktického hlediska jsou ESP blokády mnohem snazší k provedení než TEA nebo paravertebrální blokády. Technika vpichu jehly ESP (mimo pleuru a míchu) intuitivně nese mnohem menší riziko pneumotoraxu, epidurálního hematomu nebo nechtěné intratekální injekce - všechny dobře známé komplikace TEA a paravertebrální blokády. Významná menšina pacientů se zlomeninami žeber má lékařské kontraindikace k TEA nebo paravertebrální analgezii, jako jsou poranění páteře nebo hlavy, koagulopatie nebo hemodynamická nestabilita. Věříme, že pokud se ukáže jako účinná, ESP blokáda by tedy byla vhodnou technikou u většího počtu pacientů než TEA nebo paravertebrální blokáda a mohla by proto být potenciálně nabízena rychle jako technika první volby s 'nižšími dovednostmi', přičemž TEA a/nebo paravertebrální blokáda by byly vyhrazeny pro vybrané složité pacienty, když jsou k dispozici vhodní kvalifikovaní pracovníci. To znamená, že ESP blokáda by mohla prospět většímu počtu pacientů v dřívější fázi jejich hospitalizace.