Erector Spinae Planeblokke til tidlig smertelindring ved ribbenbrud efter traume: en gennemførlighedsundersøgelse med randomiseret kontrol med indlejret kvalitativ vurdering (ESPEAR)

TRIAL PROTOCOL

Erector Spinae Plane-blokke til tidlig smertelindring ved ribbenbrud efter traumer: en multicentret pilotrandomiseret kontrolleret undersøgelse med gennemførlighed og indlejret kvalitativ vurdering.

1. BAGGGRUND

   Traumer er en af de hyppigste årsager til død og funktionsnedsættelse på verdensplan [Murray 2012]. Der er 20.000 tilfælde af større traumer årligt i England med 5.400 dødsfald. I 2016 præsenterede 13.000 patienter i England med brystskader som følge af moderate eller svære traumer. Traumatiske ribbenbrud (knækkede ribben) er almindelige og forårsager svær akut smerte [Peek 2019]. Et øget antal brud, højere alder og eksisterende lungesygdom er forbundet med øgede rater af forlænget hospitalsophold og død efter ribbenbrud [Battle 2012]. Patienter med ribbenbrud kan præsentere sig på NHS-akutmodtagelser i ikke-specialiserede hospitaler såvel som udpegede større traumecentre og kræver efterfølgende indlæggelse på akutkirurgiske afdelinger, traumeenheder eller intensivafdelinger. Plejen af patienter med ribbenbrud er derfor et stort økonomisk og klinisk ansvar for NHS. Smerten fra ribbenbrud beskrives ofte af patienter som den værste smerte, de nogensinde har oplevet. Den største komplikation ved denne smerte er, at patienter ikke er i stand til at hoste og trække vejret dybt, hvilket forårsager kollaps af små luftveje (atelektase), tilbageholdt sekret, lave iltniveauer (hypoksæmi), lungebetændelse og progressiv respirationssvigt. Forværring kan kræve mekanisk ventilation på en intensivafdeling og føre til død [Ahn 2013; Sirmali 2003]. Denne morbiditet og mortalitet er et direkte resultat af svær smerte (patienter er ude af stand til at trække vejret dybt og hoste) og nedsat gasudveksling fra underliggende kontunderet lungeparenkym og ændrede ventilationsmekanismer fra knogleskaden [May 2016]. Tilstedeværelsen af ribbenbrud ved traumer er forbundet med en signifikant øget risiko for død, uanset andre skader, med en odds ratio på 1,4 (95% CI 1,3-1,6) for voksne 18-45 år gamle og 2,5 (95% CI 2,3-2,8) for voksne ældre end 64 år [Kent 2008]. Denne skade er derfor særligt ødelæggende for ældre voksne [Holcolmb 2003], som ikke kun har en højere risiko for død, men også sandsynligvis pådrager sig ribbenbrud fra mindre traumatiske ulykker (på grund af knogleskørhed), for eksempel fald fra stående højde.

   Et nøglemål i den tværfaglige pleje af personer med ribbenbrud er vurdering og behandling af smerte for at give patientkomfort og tillade normal respiration og hoste for at minimere risikoen for respirationssvigt [London Major Trauma System 2018; May 2016. Sammen med specialiseret fysioterapi og daglig tværfaglig gennemgang er god smertehåndtering et afgørende element i tidlig ribbenbrudspleje. På trods af dette er der ingen enighed om den optimale smertelindring at give patienter. Litteraturen om brugen af de forskellige analgesiske teknikker ved ribbenbrud er ukonklusiv. Selvom nationale og internationale retningslinjer anbefaler en multimodal tilgang i stedet for opioidmedicin alene [Galvagno 2016], konkluderede to nyligt udførte metaanalyser, at beviserne for at anbefale en specifik behandlingsmodalitet er utilstrækkelige, og at der ikke er sikre beviser for fordel eller skade ved den ene analgesiske teknik frem for den anden [Carrier 2009, Duch 2015]. Dette efterlader klinikere usikre på, hvilke analgesiske teknikker de skal bruge. Nationale retningslinjer [British Orthopaedic Association 2016] specificerede protokollerede analgesiske regimer som en standard for pleje for hver patient med multiple ribbenbrud. Men mangel på beviser betød, at disse retningslinjer ikke kunne anbefale, hvilken analgesisk modalitet (epidural, perifere nerveblokke eller opioid) der skulle bruges i hvilke kliniske omstændigheder. Selvom nogle patienter har brug for kirurgi for at fixere deres knækkede ribben (især hvis de har multiple brud, der forårsager et flydende (flail) segment), er kirurgi for størstedelen af mennesker med ribbenbrud ikke en passende behandling. De fleste patienter med ribbenbrud får en kombination af analgesiske lægemidler som paracetamol, ikke-steroide antiinflammatoriske, opioider og ketamin for at hjælpe dem med at klare deres svære smerter; disse er hjørnestenene i multimodal analgesi i denne sammenhæng. Disse lægemidler har bivirkninger (såsom kvalme, kløe, hallucinationer, forstoppelse, nyresvigt og respirationsdepression), der betydeligt begrænser deres brug. Nogle patienter modtager thorakal epidural analgesi (TEA), og nogle modtager andre former for regionalanæstesi-nerveblokke, men leveringen af disse interventioner af smerteeksperter i anæstesi drives mere af lokal ekspertise og erfaring og mindre af højkvalitetsbeviser.

   Regional anæstesi (nerveblokke) er klinisk nyttige efter ribbenbrud på grund af deres opioidbesparende effekt (og reducerer dermed alvorlige lægemiddelrelaterede bivirkninger) og den overlegne dynamiske smertelindring, de giver (smerte ved bevægelse behandles bedre). Traditionelle teknikker til at blokere thorakalnerveforsyningen til ribbenene omfatter thorakal epidural analgesi (TEA), paravertebral blokade og interkostal blokade. Systematisk gennemgang og metaanalyse af disse teknikker antydede, at TEA giver god smertelindring, men denne fordel oversættes ikke til overlegne resultater som forekomst af pulmonale komplikationer og længden af tid brugt på hospitalet, intensiv eller krævende mekanisk ventilation [Peek 2019]. Desværre har TEA en signifikant fiaskorate [Peek 2019] og er også forbundet med almindelige og potentielt katastrofale komplikationer [Hewson 2018], der fører til permanent lammelse, og er derfor kontraindiceret i cirka en femtedel af personer med betydelige skader. TEA er en kompleks intervention at udføre, praktiseret af et lille og faldende antal anæstesilæger nationalt og er ikke tilgængelig ligeligt for patienter i NHS. En patient på et hospital indlagt på en dag kan modtage TEA til smertelindring, men en anden patient på det nærliggende hospital vil ikke, fordi personalet ikke er tilgængeligt til sikkert at indsætte eller overvåge en epidural. Selv inden for et enkelt hospital varierer den leverede pleje afhængigt af tidspunktet på dagen og tilgængeligheden af personale til at udføre en sådan kompleks analgesisk teknik. Dette ved vi fra arbejde, vores gruppe allerede har udført som en del af vores "Evaluering af brystvægsstabilisering gennem operativ ribbenfixation" (ORIF) undersøgelse (HTA Programme: 16/61/10). Fordi ingen af disse analgesiske muligheder er en 'gylden kugle' [Galvagno 2016], er patienter i NHS underlagt store variationer i praksis [Beard, Holt 2020]. Dette er grunden til, at kun anslået 9,9-18,4% af patienter modtager TEA til ribbenbrudssmerter [Beard, Hillermann 2020]. Patienter med ribbenbrud har brug for en simpel metode til effektiv smertelindring, der kan administreres og overvåges sikkert af et stort antal NHS-medarbejdere og derfor er tilgængelig på alle hospitaler og til alle tider på dagen. Sådan en intervention bør være umiddelbart tilgængelig ved indlæggelse på hospitalet (ved plejens 'frontdør'), når patienter med ribbenbrud har mest at vinde ved effektiv smertelindring [Kourouche 2018]. Til sammenligning har en anden gruppe alvorligt skadede patienter - dem, der har pådraget sig hoftebrud - haft betydelig gavn af evidensbaseret implementering af tidlig smertelindring i form af fascia iliaca-nerveblokke [Foss 2007; Ritcey 2016; Dangle 2020]. Denne teknik udgør nu en del af National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefalinger til pleje af patienter med hoftebrud [NICE 2017].

2. RATIONALE Vores team ønsker at teste, om en regional anæstesiblok, erector spinae plane-blokken, kan hjælpe patienter med ribbenbrud på tværs af NHS på samme måde som fascia iliaca-blokke hjælper patienter med hoftebrud.

Erector spinae plane (ESP) blokken er en regional anæstesiteknik, der involverer infiltration og infusion af lokalbedøvelse langs fasciale planer, der indeholder dorsale og ventrale rami af thorakale spinalnerver, der forsyner brystvæggen [Chin 2019]. Indsprøjtningen udføres væk fra rygmarven (og undgår dermed komplikationerne ved TEA.

ESP-blokke blev først beskrevet i 2016 [Forero 2016] og har demonstreret analgesisk effektivitet for patienter på forbedret genopretning efter kirurgi-protokoller (ERAS) efter spinal [Singh 2020], bryst [Gurkan 2018], thorakal [Ciftci 2020] og hjertekirurgi [Macaire 2020]. I disse postoperative akut smerteindstillinger er det vist, at ESP-blokke reducerer patientrapporterede smertescorer og opioidforbrug betydeligt i den tidlige postoperative periode sammenlignet med kun multimodale analgesiregimer. Men rollen af ESP-blokke i behandlingen af akut ribbenbrudssmerte er i øjeblikket usikker [El-Boghdadly 2017]. Der er ingen eksperimentelle pragmatiske multicentre-undersøgelser offentliggjort i denne sammenhæng, men single-centre kohortedata viser, at ESP-blokke giver effektiv smertelindring og forbedrer respiratorisk funktion, når de tilføjes til multimodal analgesi hos patienter med ribbenbrud [Hamilton 2017; Adhikary 2019]. Der er et presserende behov for højere kvalitets kliniske beviser for at vejlede NHS-klinikere om, hvorvidt ESP-blokken er en passende tilføjelse til nuværende multimodal analgesi hos patienter med ribbenbrud. En definitiv undersøgelse om dette emne ville fremme evidensbaseret praksis i ribbenbrudshåndtering og reducere unødvendig variation i klinisk praksis på tværs af britiske traumecentre. Men der er i øjeblikket ikke nok beviser for effektiviteten og acceptabiliteten af ESP-blokke til ribbenbrud til at gennemføre en definitiv randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT).

Der er anatomiske, sikkerhedsmæssige og praktiske årsager til at retfærdiggøre undersøgelse af den tidlige brug af ESP-blokke frem for andre analgesiske teknikker til patienter med ribbenbrud. Anatomiske studier af ESP-blokken demonstrerer unilateralt sensorisk blok over 6 dermatomer efter en 30 ml thorakal ESP-indsprøjtning af lokalbedøvelse og gadolinium med efterfølgende spredning af kontrast (vist på MRI) til paravertebrale og epidurale rum via intervertebrale foramina udover noget interkostal spredning af lokalbedøvelse langs fasciale planer for at blokere sensoriske nerver, der forsyner den posteriore, laterale og anteriore brystvæg [Schwartzmann 2020]. ESP-blokade er derfor plausibelt effektiv for alle placeringer af ribbenbrud, i modsætning til serratus plane-blokke, der er effektive for anteriore men ikke posteriore ribbenbrud [Mayes 2016]. Fra et sikkerheds- og praktisk perspektiv er ESP-blokke meget lettere at udføre end TEA eller paravertebrale blokke. ESP-nåleindføringsteknikken (væk fra pleura og rygmarv) bærer intuitivt meget mindre risiko for pneumothorax, epiduralt hæmatom eller utilsigtet intratekal injektion - alle velkendte komplikationer ved TEA og paravertebral blokade. Et betydeligt mindretal af patienter med ribbenbrud har medicinsk kontraindikation til TEA eller paravertebral analgesi såsom spinale eller hovedskader, koagulopati eller hemodynamisk ustabilitet. Vi tror, at hvis vist effektive, ville ESP-blokke derfor være en passende teknik for et større antal patienter end TEA eller paravertebral blokade og derfor potentielt kunne tilbydes hurtigt som en 'lavere færdighed' første linje teknik, der forbeholder TEA og/eller paravertebral for udvalgte komplekse patienter, når passende kvalificeret personale er tilgængeligt. Dette betyder, at ESP-blok kunne gavne et større antal patienter på et tidligere tidspunkt af deres hospitalsindlæggelse.