心筋血行再建術における持続可能な麻酔。

I• 序論：

今日、健全な環境を確保せずに人間の健康を保護することは逆効果であることは明らかです。 2020年のヘルシンキ宣言は、「人間の健康と地球の健康の強い相互関係の認識」を求めています。 温室効果ガス（GHG）により、気候変動が人類の健康と安全を脅かす「気候非常事態」に直面しています。 しかし、医療業界は汚染物質とGHGの主要な発生源の一つです。 米国では、医療部門だけで国内GHG排出量の9〜10％およびその他の有害排出物を占め、年間123,000〜381,000の障害調整生命年（DALY）に相当します。 病院は資源消費と廃棄物の大部分を占め、医療部門のGHG排出量のほぼ半分を担っています。 医療部門では、手術室が病院の総廃棄物の少なくとも30％を占めます。 病院では、特定の薬剤と臨床用ガスの使用による麻酔手順からの排出が顕著であり、それだけで高複雑度センターのCO2e排出量の45％以上を占める可能性があります。 したがって、環境持続可能性は麻酔学にとって重要な側面になりつつあります。

臨床実践の環境影響を評価するには、ライフサイクル評価（LCA）が必要です。 これは、製品、システム、またはサービスのライフサイクル全体で生じる環境影響を定量化する環境評価です。 CO2e排出量は、気候変動への役割、人間の健康への害（DALYで表現）、生態系への損害、資源枯渇の観点から、最も重要な影響指標またはカテゴリーです。 臨床サービスのライフサイクル評価研究には、分娩手順、子宮摘出術、血液透析および腹膜透析、形成外科、白内障摘出術、腹腔鏡手術、集中治療が含まれます。

医療および外科サービスのうち、心筋再灌流手術は最も多くの手術室資源を使用する手順の一つであり、最も高いGHG排出量が報告され、最大の資源とエネルギー消費がなされる空間です。

一方、麻酔学にとって特に新しいパラダイムとして、心筋再灌流手術の周術期に関する臨床的有効性があります：「強化回復」または「最適化回復」は、術後呼吸器合併症の減少と早期抜管の可能性の向上、集中治療室および病院滞在期間の短縮に関連しており、この種のケアに関連するコストの低減に反映される可能性があります。

持続可能性は、経済的、社会的、環境的側面の3つの柱によって定義されます。 したがって、冠状動脈心臓手術の持続可能な麻酔戦略は、他の麻酔技術と比較して、現在のコストの削減（経済的）、CO2排出の重要なポイントを特定することによる影響の軽減（環境影響）、および抜管時間の観点で最適化回復麻酔戦略によるより良い臨床的有効性の達成（社会的側面）を目指します。 これが私たちが取り組みたい問題です：最も複雑で資源集約的な外科手術の一つである心筋再灌流において、最適化回復技術を研究することで、麻酔実践を持続可能にする方法。

• 方法

一般目的：

テムコのエルナン・エンリケス・アラベナ病院で実施される心筋再灌流手術における、通常の麻酔実践に対する最適化回復麻酔技術の相対的な持続可能性を確立すること。

特定目的：

1. 2つの麻酔戦略間で、特に早期抜管に関する術後回復の臨床的有効性の違いを特定すること。
2. 心筋再灌流手術における標準麻酔実践と最適化回復麻酔戦略のライフサイクル分析における重要なポイントを特定すること。
3. 実施された心筋再灌流手術における標準麻酔実践と最適化回復麻酔戦略のコスト行動を理解すること。
4. 心筋再灌流手術における通常の麻酔実践と最適化回復麻酔戦略のライフサイクルの環境的重要ポイントによって生成される人間の健康への損害、DALYを推定すること。

このプロジェクトは、非無作為化介入研究を実施し、冠状動脈バイパス移植手術の最適化麻酔回復戦略を実装します。 この研究は、テムコのエルナン・エンリケス・アラベナ病院（HHHA）での心筋再灌流手術の通常の麻酔実践と比較した最適化回復麻酔技術の持続可能性分析を行います。

比較される麻酔戦略は、一般的な実践または標準麻酔実践（SAP）と提案された最適化回復（OR）アプローチです。

サンプルサイズの計算は、主要変数である機械的換気時間（抜管時間）に基づいており、SAPとORアプローチを比較します。 SAPの予想平均と標準偏差は、2023年の6か月間の心血管ICUの連続記録データベースから取得されました：それぞれ4.6時間と3.3時間。 ORは、記録された変動性を維持しながら平均時間を2時間短縮することが期待されています。 サンプルサイズの計算では、95％信頼水準、80％統計的検出力、1：3の比率で、OR群に29名の患者、SAP群に87名の患者、合計116名の患者のサンプルサイズが推定されました。

実現可能性とサンプリング：病院は年間500件の心臓手術を行い、そのうち350件が冠状動脈バイパス移植です。 患者は連続的に選択されます。 割り当て方法：4人の麻酔科医が研究に含まれます。 1人の麻酔科医のみがOR技術を実施し、結果は他の3人の麻酔科医が各自のSAPを適用した結果と比較されます。 手順を実施する単一の麻酔科医の選択は、便宜に基づいて行われます。 マスキング：手順に曝露されない麻酔科医は、患者の手術スケジュールとは独立して、OR技術が実施される日以外の日に、通常の技術を使用して麻酔を継続して実施します。 麻酔科医はデータ分析のためにマスクされます。

臨床変数：患者変数：年齢、体重、身長。 病歴または併存疾患。 麻酔変数：使用薬剤、麻酔時間、使用資源、およびエネルギー。 外科変数：冠状動脈バイパス移植数、手術時間、手術室滞在時間。 ICU変数：抜管時間とICU滞在時間。

データ収集：供給品に関するデータと情報は、病院データベースから取得され、インフォームドコンセントを得た後、各手順中に直接収集されます。 結果変数であるICU抜管時間のみが、システム境界外で記録されます。

• 提案された分析：臨床的有効性分析：臨床的有効性の結果は、ICU入室後の抜管までの時間です。 これにより、強化回復介入の臨床的有効性を標準実践と比較することができます。両方の介入に対してICU管理が標準化されており、早期抜管とICU滞在期間の短縮を目的とした積極的措置が日常的であると仮定します。

経済分析：介入のコストは更新され、限界的、増分的、平均コストを含めて説明されます。 直接コストは、マイクロコスティング技術を使用して推定されます。 薬剤、医療機器、医療専門家によるケアなど、使用される医療技術に関連する直接医療コストが測定および定量化されます。 各介入に参加する各専門家の労働コストは、各専門家が働く分数を測定することで定量化されます。 各手順で使用されるインフラ使用（電気、水、暖房、手術室時間、手術室料金）のコストは、以下のように決定されます：設備とインフラの減価償却は含まれません。 コストは運用焦点を持ちます。

環境影響分析：ライフサイクル評価は、ISO 14040（2006a）およびISO 14044（2006b）で確立された方法に従って実施されます。 これらは以下を考慮します：範囲は、「ゆりかごから墓場まで」の投入を含み、患者が手術室に入室してから退室するまでの各麻酔手順を実施するために使用されるものを含みます。 機能単位は、平均体重70kgの成人患者が1時間麻酔下にあることであり、参照フローは心筋再灌流手術中に使用される麻酔薬およびその他の供給品の量です。 システム境界は、原材料の抽出、生産、使用、および各タイプの麻酔技術に必要なプロセスと製品の寿命終了を含み、患者が手術室に入室してから退室するまでです。 次に、ライフサイクルインベントリ分析が実施されます。 各手順の情報とコストは、病院の電子記録から取得されます。 使用薬剤の量と生成される廃棄物に関するリアルタイムデータが取得され、各コンポーネントの詳細が定量化されます。 廃棄物輸送からの影響は、病院から埋立地およびリサイクル施設までの距離に基づいて計算されます。 電力消費は、各手術室で直接定量化されます。 環境影響研究は、CCALCデータベースとOpenLCAソフトウェアを使用してCO2e排出量を推定するために実施されます。 最後に、重要な環境フローと側面（排出、資源、廃棄物、投入など）と、それらが発生するライフサイクル段階および重要なポイントが特定されます。 人間の健康への結果的な損害（DALYで測定）も推定されます。

持続可能性分析：抜管時間の観点で介入の臨床的有効性を確立した後、心筋再灌流手術の更新された麻酔コストと、手術室で麻酔下にある患者1時間あたりの重要な環境影響（機能単位）を分析することで、各介入の持続可能性が評価されます。 これにより、麻酔下にある患者1時間あたりのコスト（ユーロ）と環境損害の重要なポイント（CO2e）の比率の平均値として表現される指標が得られます。