Anestesia Sostenible en Cirugía de Revascularización Miocárdica.

I• Introducción:

Hoy en día, está claro que proteger la salud humana sin garantizar un entorno saludable es contraproducente. La Declaración de Helsinki de 2020 aboga por "la conciencia de la fuerte interrelación entre la salud humana y planetaria". Debido a los gases de efecto invernadero (GEI), nos enfrentamos a la llamada "emergencia climática", ya que el cambio climático amenaza la salud y seguridad de la humanidad. Sin embargo, la industria sanitaria es una de las principales fuentes de contaminantes y GEI. En EE.UU., el sector sanitario por sí solo es responsable del 9-10% de las emisiones nacionales de GEI y otras emisiones tóxicas, lo que equivale a 123.000-381.000 AVAD por año (Años de Vida Ajustados por Discapacidad). Los hospitales representan un consumo significativo de recursos y residuos y son responsables de casi la mitad de las emisiones de GEI del sector sanitario. En el sector sanitario, los quirófanos representan al menos el 30% de los residuos totales de un hospital. En un hospital, las emisiones de los procedimientos anestésicos destacan por el uso de ciertos fármacos y gases clínicos, que por sí solos pueden representar más del 45% de las emisiones de CO2e de un centro de alta complejidad. Por lo tanto, la sostenibilidad ambiental se está convirtiendo en un aspecto crucial para la anestesiología.

Para evaluar el impacto ambiental de una práctica clínica, es necesario un análisis de ciclo de vida (ACV). Esta es una evaluación ambiental de productos, sistemas o servicios que cuantifica los impactos ambientales generados a lo largo de su ciclo de vida. Las emisiones de CO2e son el indicador o categoría de impacto más importante debido a su papel en el cambio climático, el daño a la salud humana (expresado en AVAD), el daño a los ecosistemas y el agotamiento de recursos. Los estudios de análisis de ciclo de vida de servicios clínicos incluyen: procedimientos de parto, histerectomía, hemodiálisis y diálisis peritoneal, cirugía plástica, extracción de cataratas, procedimientos laparoscópicos y cuidados intensivos.

Dentro de los servicios médicos y quirúrgicos, la cirugía de revascularización miocárdica es uno de los procedimientos que más recursos de quirófano utiliza, un espacio donde se han reportado las mayores emisiones de GEI, con el mayor consumo de recursos y energía.

Por otro lado, la efectividad clínica en relación con el período perioperatorio, de la cirugía de revascularización miocárdica, tiene un nuevo paradigma especialmente para la anestesiología: la "recuperación mejorada" o "recuperación optimizada" se ha asociado con una disminución de las complicaciones respiratorias postoperatorias y una mayor probabilidad de extubación temprana, acortando las estancias en unidades de cuidados intensivos y hospitales, lo que podría reflejarse en menores costes asociados a este tipo de atención.

La sostenibilidad se define por tres pilares: dimensiones económica, social y ambiental. Así, una estrategia anestésica sostenible para cirugía coronaria, en comparación con otras técnicas anestésicas, buscaría una reducción de los costes actuales (económica), mitigar su impacto identificando puntos críticos de emisiones de CO2 (impacto ambiental) y lograr una mejor efectividad clínica con una estrategia anestésica de recuperación optimizada en términos de tiempo de extubación (dimensión social). Este es el problema que deseamos abordar: cómo hacer sostenible la práctica anestésica estudiando una técnica de recuperación optimizada en uno de los procedimientos quirúrgicos más complejos e intensivos en recursos, la revascularización miocárdica.

• Métodos

Objetivo general:

Establecer la sostenibilidad relativa de la técnica anestésica de recuperación optimizada con respecto a la práctica anestésica habitual en cirugía de revascularización miocárdica realizada en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco.

Objetivos específicos:

1. Identificar las diferencias en efectividad clínica en la recuperación postoperatoria, específicamente en cuanto a extubación temprana, entre las dos estrategias anestésicas.
2. Identificar los puntos críticos en el análisis de ciclo de vida de la práctica anestésica estándar y la estrategia anestésica de recuperación optimizada en cirugías de revascularización miocárdica.
3. Comprender el comportamiento de costes de la práctica anestésica estándar y la estrategia anestésica de recuperación optimizada en cirugías de revascularización miocárdica realizadas.
4. Estimar el daño a la salud humana, AVAD, generado por los puntos críticos ambientales de los ciclos de vida de la práctica anestésica habitual y la estrategia anestésica de recuperación optimizada en cirugías de revascularización miocárdica.

Este proyecto realizará un estudio de intervención no aleatorizado e implementará una estrategia anestésica de recuperación optimizada para cirugía de bypass coronario. Este estudio realizará un análisis de sostenibilidad de una técnica anestésica de recuperación optimizada en comparación con una práctica anestésica habitual para cirugía de revascularización miocárdica en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco (HHHA).

Las estrategias anestésicas a comparar son la práctica común o práctica anestésica estándar (PAE) y el enfoque propuesto de recuperación optimizada (RO).

El cálculo del tamaño muestral se basa en la variable principal, el número de horas de ventilación mecánica (tiempo de extubación), comparando PAE con el enfoque RO. La media y desviación estándar esperadas para PAE se obtuvieron de la base de datos de registro continuo de la UCI cardiovascular durante un período de seis meses en 2023: 4,6 horas y 3,3 horas, respectivamente. Se espera que RO reduzca el tiempo medio en 2 horas manteniendo la misma variabilidad registrada. Para el cálculo del tamaño muestral, con un nivel de confianza del 95%, potencia estadística del 80% y una proporción 1:3, se estimó un tamaño muestral de 29 pacientes para el grupo RO y 87 para el grupo PAE, para un total de 116 pacientes.

Viabilidad y Muestreo: El hospital realiza 500 cirugías cardíacas anuales, 350 de las cuales son bypass coronarios. Los pacientes serán seleccionados consecutivamente. Método de asignación: Se incluirán cuatro anestesiólogos en el estudio. Solo un anestesiólogo realizará la técnica RO, y los resultados se compararán con los de los otros tres, quienes aplicarán su PAE. La selección del único anestesiólogo que realizará el procedimiento se basará en conveniencia. Enmascaramiento: Los anestesiólogos no expuestos al procedimiento continuarán administrando anestesia usando su técnica habitual, en días distintos al día en que se realiza la técnica RO, independientemente del programa quirúrgico de los pacientes. El anestesiólogo estará enmascarado para el análisis de datos.

Variables clínicas: Variables del paciente: edad, peso y altura. Antecedentes médicos o patología concomitante. Variables de anestesia: fármacos utilizados, duración de la anestesia, recursos y energía utilizados. Variables quirúrgicas: número de bypass coronarios, tiempo quirúrgico y tiempo de estancia en quirófano. Variables de UCI: tiempo de extubación y tiempo de estancia en UCI.

Recogida de datos: Los datos e información sobre suministros se obtendrán de la base de datos del hospital y se recogerán directamente durante cada procedimiento, tras obtener el consentimiento informado. Solo la variable resultado, tiempo de extubación en UCI, se registrará fuera de los límites del sistema.

• Análisis Propuesto: Análisis de Efectividad Clínica: El resultado de efectividad clínica será el tiempo hasta la extubación tras el ingreso en UCI. Esto permitirá una comparación de la efectividad clínica de la intervención de recuperación mejorada con la práctica estándar, asumiendo que el manejo en UCI está estandarizado para ambas intervenciones y que las medidas proactivas dirigidas a la extubación temprana y la reducción de la estancia en UCI son rutinarias.

Análisis Económico: El coste de la intervención se actualizará y describirá, incluyendo costes marginales, incrementales y medios. Los costes directos se estimarán utilizando técnicas de microcosteo. Se medirán y cuantificarán los costes sanitarios directos asociados a las tecnologías sanitarias utilizadas, como medicamentos, dispositivos médicos y atención proporcionada por profesionales sanitarios, entre otros. El coste laboral de cada profesional que participa en las intervenciones se cuantificará midiendo el número de minutos que trabaja cada profesional. Los costes de uso de infraestructura (electricidad, agua, calefacción, tiempo de quirófano, tarifas de quirófano) utilizados en cada procedimiento se determinarán como sigue: No se incluirá la depreciación de equipos e infraestructura. El coste tendrá un enfoque operativo.

Análisis de Impacto Ambiental: El análisis de ciclo de vida se realizará de acuerdo con los métodos establecidos en ISO 14040 (2006a) e ISO 14044 (2006b). Estos considerarán: El alcance, que abarcará las entradas desde "la cuna a la tumba", incluyendo aquellas utilizadas para realizar cada procedimiento anestésico desde el momento en que el paciente entra al quirófano hasta que sale. La unidad funcional es un paciente adulto bajo anestesia durante 1 hora, con un peso promedio de 70 kg, y el flujo de referencia será la cantidad de anestésicos y otros suministros utilizados durante una cirugía de revascularización miocárdica. Los límites del sistema abarcan la extracción de materias primas, producción, uso y fin de vida de los procesos y productos requeridos para cada tipo de técnica anestésica, desde el momento en que el paciente entra al quirófano hasta que sale. A continuación, se realizará un análisis de inventario de ciclo de vida. La información y costes para cada procedimiento se obtendrán de los registros electrónicos del hospital. Se obtendrán datos en tiempo real sobre las cantidades de medicamentos utilizados y residuos generados, y se cuantificarán los detalles de cada componente. Los impactos del transporte de residuos se calcularán en base a las distancias desde el hospital al vertedero y a las instalaciones de reciclaje. El consumo de electricidad se cuantificará directamente en cada quirófano. Se realizará un estudio de impacto ambiental utilizando la base de datos CCALC y el software OpenLCA para estimar las emisiones de CO2e. Finalmente, se identificarán los flujos y aspectos ambientales significativos (emisiones, recursos, residuos, entradas, etc.), junto con la etapa del ciclo de vida en la que ocurren y los puntos críticos. También se estimará el daño resultante a la salud humana, medido en AVAD.

Análisis de Sostenibilidad: Tras establecer la efectividad clínica de la intervención en términos de tiempos de extubación, se evaluará la sostenibilidad de cada intervención analizando los costes actualizados de anestesia para cirugía de revascularización miocárdica y los impactos ambientales críticos por hora de paciente anestesiado en quirófano (unidad funcional). Esto dará un indicador expresado como costes en euros/puntos críticos de daño ambiental (CO2e) por hora de un paciente anestesiado en quirófano, utilizando esto como el valor promedio de la relación.