Udržitelná anestezie při chirurgii revaskularizace myokardu.

I• Úvod:

Dnes je jasné, že ochrana lidského zdraví bez zajištění zdravého životního prostředí je kontraproduktivní. Helsinská deklarace z roku 2020 vyzývá k „uvědomění si silné vzájemné souvislosti mezi lidským a planetárním zdravím“. Kvůli skleníkovým plynům (GHG) čelíme tzv. „klimatické nouzi“, protože změna klimatu ohrožuje zdraví a bezpečnost lidstva. Zdravotnický průmysl je však jedním z hlavních zdrojů znečišťujících látek a skleníkových plynů. V USA je zdravotnický sektor sám zodpovědný za 9–10 % celostátních emisí skleníkových plynů a dalších toxických emisí, což činí 123 000–381 000 DALY ročně (Disability-Adjusted Life Years – roky života upravené o zdravotní postižení). Nemocnice představují významnou spotřebu zdrojů a odpadu a jsou zodpovědné za téměř polovinu emisí skleníkových plynů ve zdravotnickém sektoru. Ve zdravotnictví tvoří operační sály alespoň 30 % celkového odpadu nemocnice. V nemocnici vynikají emise z anesteziologických výkonů kvůli použití určitých léků a klinických plynů, které samy o sobě mohou představovat více než 45 % emisí CO2e vysoce komplexního centra. Proto se environmentální udržitelnost stává klíčovým aspektem pro anesteziologii.

Pro posouzení environmentálního dopadu klinické praxe je nezbytné posouzení životního cyklu (LCA). Jedná se o environmentální hodnocení produktů, systémů nebo služeb, které kvantifikuje environmentální dopady vzniklé v průběhu jejich životního cyklu. Emise CO2e jsou nejdůležitějším ukazatelem nebo kategorií dopadu kvůli jejich roli při změně klimatu, poškození lidského zdraví (vyjádřeného v DALY), poškození ekosystémů a vyčerpávání zdrojů. Studie posouzení životního cyklu klinických služeb zahrnují: porodnické výkony, hysterektomii, hemodialýzu a peritoneální dialýzu, plastickou chirurgii, extrakci katarakty, laparoskopické výkony a intenzivní péči.

V rámci lékařských a chirurgických služeb je operace myokardiální revaskularizace jedním z výkonů, který využívá nejvíce zdrojů operačního sálu, prostoru, kde byly hlášeny nejvyšší emise skleníkových plynů, s největší spotřebou zdrojů a energie.

Na druhou stranu má klinická účinnost v souvislosti s perioperativním obdobím operace myokardiální revaskularizace nový paradigmat zejména pro anesteziologii: „vylepšené zotavení“ nebo „optimalizované zotavení“ bylo spojeno se snížením pooperačních respiračních komplikací a větší pravděpodobností časné extubace, zkrácením pobytu na jednotkách intenzivní péče a v nemocnicích, což by se mohlo projevit v nižších nákladech spojených s tímto typem péče.

Udržitelnost je definována třemi pilíři: ekonomickou, sociální a environmentální dimenzí. Udržitelná anestetická strategie pro chirurgii koronárního srdečního onemocnění by tedy ve srovnání s jinými anestetickými technikami měla směřovat ke snížení současných nákladů (ekonomická dimenze), zmírnění jejího dopadu identifikací kritických bodů emisí CO2 (environmentální dopad) a dosažení lepší klinické účinnosti s optimalizovanou anestetickou strategií zotavení z hlediska času extubace (sociální dimenze). To je problém, který chceme řešit: jak učinit anestetickou praxi udržitelnou studiem optimalizované techniky zotavení u jednoho z nejkomplexnějších a nejnáročnějších chirurgických výkonů na zdroje, myokardiální revaskularizace.

• Metody

Obecný cíl:

Stanovit relativní udržitelnost anestetické techniky optimalizovaného zotavení ve srovnání s obvyklou anestetickou praxí při operaci myokardiální revaskularizace prováděné v nemocnici Hernán Henríquez Aravena v Temuco.

Specifické cíle:

1. Identifikovat rozdíly v klinické účinnosti pooperačního zotavení, konkrétně týkající se časné extubace, mezi oběma anestetickými strategiemi.
2. Identifikovat kritické body v analýze životního cyklu standardní anestetické praxe a anestetické strategie optimalizovaného zotavení u operací myokardiální revaskularizace.
3. Porozumět chování nákladů standardní anestetické praxe a anestetické strategie optimalizovaného zotavení u provedených operací myokardiální revaskularizace.
4. Odhadnout poškození lidského zdraví, DALY, způsobené environmentálními kritickými body životních cyklů obvyklé anestetické praxe a anestetické strategie optimalizovaného zotavení u operací myokardiální revaskularizace.

Tento projekt provede nerandomizovanou intervenční studii a implementuje optimalizovanou anestetickou strategii zotavení pro operaci koronárního bypassu. Tato studie provede analýzu udržitelnosti anestetické techniky optimalizovaného zotavení ve srovnání s obvyklou anestetickou praxí pro operaci myokardiální revaskularizace v nemocnici Hernán Henríquez Aravena v Temuco (HHHA).

Anestetické strategie, které budou porovnány, jsou běžná praxe nebo standardní anestetická praxe (SAP) a navrhovaný přístup optimalizovaného zotavení (OR).

Výpočet velikosti vzorku je založen na primární proměnné, počtu hodin mechanické ventilace (čas extubace), porovnávající SAP s přístupem OR. Očekávaný průměr a směrodatná odchylka pro SAP byly získány z databáze kontinuálních záznamů kardiovaskulární JIP za šestiměsíční období v roce 2023: 4,6 hodiny a 3,3 hodiny. Očekává se, že OR sníží průměrný čas o 2 hodiny při zachování stejné zaznamenané variability. Pro výpočet velikosti vzorku, s 95% úrovní spolehlivosti, 80% statistickou sílou a poměrem 1:3, byl odhadnut vzorek 29 pacientů pro skupinu OR a 87 pro skupinu SAP, celkem 116 pacientů.

Proveditelnost a vzorkování: Nemocnice provádí ročně 500 kardiochirurgických operací, z toho 350 koronárních bypassů. Pacienti budou vybíráni postupně. Metoda přidělení: Do studie budou zahrnuti čtyři anesteziologové. Pouze jeden anesteziolog bude provádět techniku OR a výsledky budou porovnány s výsledky ostatních tří, kteří budou aplikovat svou SAP. Výběr jediného anesteziologa, který bude výkon provádět, bude založen na pohodlí. Maskování: Anesteziologové, kteří nejsou vystaveni výkonu, budou pokračovat v podávání anestezie pomocí své obvyklé techniky, v jiné dny než den, kdy je prováděna technika OR, nezávisle na operačním plánu pacientů. Anesteziolog bude maskován pro analýzu dat.

Klinické proměnné: Proměnné pacienta: věk, hmotnost a výška. Anamnéza nebo přidružená patologie. Anestetické proměnné: použité léky, doba trvání anestezie, použité zdroje a energie. Chirurgické proměnné: počet koronárních bypassů, chirurgický čas a délka pobytu na operačním sále. Proměnné JIP: čas extubace a délka pobytu na JIP.

Sběr dat: Data a informace o spotřebním materiálu budou získány z nemocniční databáze a přímo shromážděny během každého výkonu po získání informovaného souhlasu. Pouze výsledná proměnná, čas extubace na JIP, bude zaznamenána mimo hranice systému.

• Navrhovaná analýza: Analýza klinické účinnosti: Výsledkem klinické účinnosti bude čas do extubace po přijetí na JIP. To umožní porovnání klinické účinnosti intervence vylepšeného zotavení se standardní praxí za předpokladu, že management JIP je standardizován pro obě intervence a že proaktivní opatření směřující k časné extubaci a zkrácenému pobytu na JIP jsou rutinní.

Ekonomická analýza: Náklady intervence budou aktualizovány a popsány, včetně marginálních, inkrementálních a průměrných nákladů. Přímé náklady budou odhadnuty pomocí technik mikro-nákladů. Budou měřeny a kvantifikovány přímé zdravotní náklady spojené s použitými zdravotními technologiemi, jako jsou léky, zdravotnické prostředky a péče poskytovaná zdravotnickými profesionály, mezi jinými. Pracovní náklady každého profesionála účastnícího se intervencí budou kvantifikovány měřením počtu minut, které každý profesionál pracuje. Náklady na využití infrastruktury (elektřina, voda, vytápění, čas operačního sálu, poplatky za operační sál) použité v každém výkonu budou stanoveny následovně: Odpisy zařízení a infrastruktury nebudou zahrnuty. Náklady budou mít operační zaměření.

Analýza environmentálního dopadu: Posouzení životního cyklu bude provedeno v souladu s metodami stanovenými v ISO 14040 (2006a) a ISO 14044 (2006b). Ty zváží: Rozsah, který zahrne vstupy „od kolébky do hrobu“, včetně těch použitých k provedení každého anestetického výkonu od okamžiku, kdy pacient vstoupí na operační sál, až do jeho odchodu. Funkční jednotkou je dospělý pacient v anestezii po dobu 1 hodiny, vážící v průměru 70 kg, a referenční tok bude množství anestetik a dalšího spotřebního materiálu použitého během operace myokardiální revaskularizace. Hranice systému zahrnují těžbu surovin, výrobu, použití a konec životnosti procesů a produktů vyžadovaných pro každý typ anestetické techniky, od okamžiku, kdy pacient vstoupí na operační sál, až do jeho odchodu. Dále bude provedena analýza inventáře životního cyklu. Informace a náklady pro každý výkon budou získány z elektronických záznamů nemocnice. Budou získány data v reálném čase o množství použitých léků a vygenerovaného odpadu a budou kvantifikovány podrobnosti každé složky. Dopady z přepravy odpadu budou vypočítány na základě vzdáleností od nemocnice ke skládce a recyklačním zařízením. Spotřeba elektřiny bude kvantifikována přímo v každém operačním sále. Bude provedena studie environmentálního dopadu pomocí databáze CCALC a softwaru OpenLCA k odhadu emisí CO2e. Nakonec budou identifikovány významné environmentální toky a aspekty (emise, zdroje, odpad, vstupy atd.) spolu s fází životního cyklu, ve které se vyskytují, a kritické body. Bude také odhadnuto výsledné poškození lidského zdraví, měřené v DALY.

Analýza udržitelnosti: Po stanovení klinické účinnosti intervence z hlediska časů extubace bude udržitelnost každé intervence vyhodnocena analýzou aktualizovaných nákladů na anestezii pro operaci myokardiální revaskularizace a kritických environmentálních dopadů na hodinu anestetizovaného pacienta na operačním sále (funkční jednotka). To poskytne ukazatel vyjádřený jako náklady v eurech/kritických bodech environmentálního poškození (CO2e) na hodinu anestetizovaného pacienta na operačním sále, přičemž toto bude použito jako průměrná hodnota poměru.