Устойчивая анестезия при операции реваскуляризации миокарда.

I• Введение:

Сегодня очевидно, что защита здоровья человека без обеспечения здоровой окружающей среды контрпродуктивна. Хельсинкская декларация 2020 года призывает к "осознанию тесной взаимосвязи между здоровьем человека и планеты". Из-за парниковых газов (ПГ) мы сталкиваемся с так называемой "климатической чрезвычайной ситуацией", поскольку изменение климата угрожает здоровью и безопасности человечества. Однако здравоохранение является одним из основных источников загрязняющих веществ и ПГ. В США только на сектор здравоохранения приходится 9-10% национальных выбросов ПГ и других токсичных выбросов, что составляет 123 000–381 000 DALY в год (годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности). Больницы потребляют значительные ресурсы и производят отходы, и на них приходится почти половина выбросов ПГ в секторе здравоохранения. В секторе здравоохранения операционные составляют не менее 30% от общего объема отходов больницы. В больнице выбросы от анестезиологических процедур выделяются из-за использования определенных препаратов и клинических газов, которые сами по себе могут составлять более 45% выбросов CO2e в высокотехнологичном центре. Поэтому экологическая устойчивость становится решающим аспектом для анестезиологии.

Для оценки воздействия клинической практики на окружающую среду необходим анализ жизненного цикла (LCA). Это экологическая оценка продуктов, систем или услуг, которая количественно определяет воздействие на окружающую среду, возникающее на протяжении их жизненного цикла. Выбросы CO2e являются наиболее важным показателем воздействия или категорией из-за их роли в изменении климата, вреде для здоровья человека (выраженном в DALY), ущербе для экосистем и истощении ресурсов. Исследования анализа жизненного цикла клинических услуг включают: процедуры родов, гистерэктомию, гемодиализ и перитонеальный диализ, пластическую хирургию, экстракцию катаракты, лапароскопические процедуры и интенсивную терапию.

Среди медицинских и хирургических услуг операция по реваскуляризации миокарда является одной из процедур, которые используют больше всего ресурсов операционной, пространства, где были зарегистрированы самые высокие выбросы ПГ, с наибольшим потреблением ресурсов и энергии.

С другой стороны, клиническая эффективность в отношении периоперационного периода операции по реваскуляризации миокарда имеет новую парадигму, особенно для анестезиологии: "ускоренное восстановление" или "оптимизированное восстановление" было связано со снижением послеоперационных респираторных осложнений и большей вероятностью ранней экстубации, сокращением пребывания в отделениях интенсивной терапии и больницах, что может отразиться в снижении затрат, связанных с этим типом ухода.

Устойчивость определяется тремя столпами: экономическим, социальным и экологическим измерениями. Таким образом, устойчивая анестезиологическая стратегия для операции на коронарных артериях, по сравнению с другими анестезиологическими техниками, будет направлена на снижение текущих затрат (экономический аспект), смягчение ее воздействия путем выявления критических точек выбросов CO2 (воздействие на окружающую среду) и достижение лучшей клинической эффективности с оптимизированной стратегией анестезиологического восстановления с точки зрения времени экстубации (социальный аспект). Вот проблема, которую мы хотим решить: как сделать анестезиологическую практику устойчивой, изучая оптимизированную технику восстановления в одной из самых сложных и ресурсоемких хирургических процедур — реваскуляризации миокарда.

• Методы

Общая цель:

Установить относительную устойчивость оптимизированной анестезиологической техники восстановления по сравнению с обычной анестезиологической практикой при операции по реваскуляризации миокарда, выполняемой в больнице Эрнана Энрикеса Аравены в Темуко.

Конкретные цели:

1. Выявить различия в клинической эффективности послеоперационного восстановления, в частности, в отношении ранней экстубации, между двумя анестезиологическими стратегиями.
2. Выявить критические точки в анализе жизненного цикла стандартной анестезиологической практики и оптимизированной стратегии анестезиологического восстановления при операциях по реваскуляризации миокарда.
3. Понять поведение затрат стандартной анестезиологической практики и оптимизированной стратегии анестезиологического восстановления при выполненных операциях по реваскуляризации миокарда.
4. Оценить ущерб здоровью человека, DALY, вызванный экологическими критическими точками жизненных циклов обычной анестезиологической практики и оптимизированной стратегии анестезиологического восстановления при операциях по реваскуляризации миокарда.

В этом проекте будет проведено нерандомизированное интервенционное исследование и внедрена оптимизированная стратегия анестезиологического восстановления для операции аортокоронарного шунтирования. Это исследование проведет анализ устойчивости оптимизированной анестезиологической техники восстановления по сравнению с обычной анестезиологической практикой для операции по реваскуляризации миокарда в больнице Эрнана Энрикеса Аравены в Темуко (HHHA).

Сравниваемые анестезиологические стратегии: обычная практика или стандартная анестезиологическая практика (SAP) и предлагаемый подход оптимизированного восстановления (OR).

Расчет размера выборки основан на первичной переменной, количестве часов механической вентиляции (время экстубации), сравнивая SAP с подходом OR. Ожидаемое среднее значение и стандартное отклонение для SAP были получены из базы данных непрерывной записи сердечно-сосудистого отделения интенсивной терапии за шестимесячный период в 2023 году: 4,6 часа и 3,3 часа соответственно. Ожидается, что OR сократит среднее время на 2 часа при сохранении той же зарегистрированной изменчивости. Для расчета размера выборки, с 95% уровнем доверия, 80% статистической мощностью и соотношением 1:3, была оценена выборка из 29 пациентов для группы OR и 87 для группы SAP, всего 116 пациентов.

Выполнимость и выборка: Больница выполняет 500 кардиохирургических операций ежегодно, 350 из которых — аортокоронарное шунтирование. Пациенты будут отбираться последовательно. Метод распределения: В исследование будут включены четыре анестезиолога. Только один анестезиолог будет выполнять технику OR, и результаты будут сравниваться с результатами трех других, которые будут применять свою SAP. Выбор единственного анестезиолога, который будет выполнять процедуру, будет основан на удобстве. Маскировка: Анестезиологи, не участвующие в процедуре, будут продолжать проводить анестезию, используя свою обычную технику, в дни, отличные от дня выполнения техники OR, независимо от хирургического расписания пациентов. Анестезиолог будет замаскирован для анализа данных.

Клинические переменные: Переменные пациента: возраст, вес и рост. История болезни или сопутствующая патология. Анестезиологические переменные: используемые препараты, продолжительность анестезии, ресурсы и используемая энергия. Хирургические переменные: количество аортокоронарных шунтов, хирургическое время и продолжительность пребывания в операционной. Переменные отделения интенсивной терапии: время экстубации и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии.

Сбор данных: Данные и информация о расходных материалах будут получены из базы данных больницы и собраны непосредственно во время каждой процедуры после получения информированного согласия. Только переменная результата, время экстубации в отделении интенсивной терапии, будет записана за пределами границ системы.

• Предлагаемый анализ: Анализ клинической эффективности: Результатом клинической эффективности будет время до экстубации после поступления в отделение интенсивной терапии. Это позволит сравнить клиническую эффективность вмешательства по ускоренному восстановлению со стандартной практикой, предполагая, что управление в отделении интенсивной терапии стандартизировано для обоих вмешательств и что проактивные меры, направленные на раннюю экстубацию и сокращение пребывания в отделении интенсивной терапии, являются рутинными.

Экономический анализ: Стоимость вмешательства будет обновлена и описана, включая предельные, инкрементные и средние затраты. Прямые затраты будут оценены с использованием методов микро-калькуляции. Будут измерены и количественно определены прямые затраты на здравоохранение, связанные с используемыми медицинскими технологиями, такими как лекарства, медицинские устройства и уход, предоставляемый медицинскими работниками, среди прочего. Трудовые затраты каждого специалиста, участвующего во вмешательствах, будут количественно определены путем измерения количества минут, которые работает каждый специалист. Затраты на использование инфраструктуры (электричество, вода, отопление, время операционной, плата за операционную), используемой в каждой процедуре, будут определены следующим образом: Амортизация оборудования и инфраструктуры не будет включена. Затраты будут иметь операционный фокус.

Анализ воздействия на окружающую среду: Оценка жизненного цикла будет проведена в соответствии с методами, установленными в ISO 14040 (2006a) и ISO 14044 (2006b). Они будут учитывать: Область применения, которая будет охватывать входные данные "от колыбели до могилы", включая те, которые используются для выполнения каждой анестезиологической процедуры с момента поступления пациента в операционную до его выхода. Функциональная единица — взрослый пациент под анестезией в течение 1 часа, средним весом 70 кг, и референтный поток будет количеством анестетиков и других расходных материалов, используемых во время операции по реваскуляризации миокарда. Границы системы охватывают добычу сырья, производство, использование и окончание срока службы процессов и продуктов, необходимых для каждого типа анестезиологической техники, с момента поступления пациента в операционную до его выхода. Затем будет проведен анализ инвентаризации жизненного цикла. Информация и затраты для каждой процедуры будут получены из электронных записей больницы. Данные в реальном времени будут получены о количествах используемых лекарств и образующихся отходов, и детали каждого компонента будут количественно определены. Воздействия от транспортировки отходов будут рассчитаны на основе расстояний от больницы до полигона и предприятий по переработке. Потребление электроэнергии будет количественно определено непосредственно в каждой операционной. Исследование воздействия на окружающую среду будет проведено с использованием базы данных CCALC и программного обеспечения OpenLCA для оценки выбросов CO2e. Наконец, будут идентифицированы значительные экологические потоки и аспекты (выбросы, ресурсы, отходы, входные данные и т.д.), а также этап жизненного цикла, на котором они происходят, и критические точки. Также будет оценен результирующий вред для здоровья человека, измеренный в DALY.

Анализ устойчивости: После установления клинической эффективности вмешательства с точки зрения времени экстубации, устойчивость каждого вмешательства будет оценена путем анализа обновленных затрат на анестезию для операции по реваскуляризации миокарда и критических воздействий на окружающую среду в час анестезированного пациента в операционной (функциональная единица). Это даст показатель, выраженный в затратах в евро/критических точках экологического ущерба (CO2e) в час анестезированного пациента в операционной, используя это как среднее значение соотношения.