Zrównoważona Anestezja w Chirurgii Rewaskularyzacji Mięśnia Sercowego.

I• Wprowadzenie:

Obecnie jest jasne, że ochrona zdrowia ludzkiego bez zapewnienia zdrowego środowiska jest działaniem przeciwskutecznym. Deklaracja Helsińska z 2020 roku wzywa do „świadomości silnej współzależności między zdrowiem ludzkim a zdrowiem planety”. Z powodu gazów cieplarnianych (GHG) mamy do czynienia z tzw. „klimatem kryzysowym”, ponieważ zmiany klimatyczne zagrażają zdrowiu i bezpieczeństwu ludzkości. Jednakże przemysł opieki zdrowotnej jest jednym z głównych źródeł zanieczyszczeń i GHG. W USA sam sektor opieki zdrowotnej odpowiada za 9-10% krajowych emisji GHG i innych toksycznych emisji, co odpowiada 123 000–381 000 DALY rocznie (lata życia skorygowane niepełnosprawnością). Szpitale odpowiadają za znaczące zużycie zasobów i wytwarzanie odpadów oraz są odpowiedzialne za prawie połowę emisji GHG sektora opieki zdrowotnej. W sektorze opieki zdrowotnej sale operacyjne odpowiadają za co najmniej 30% całkowitych odpadów szpitala. W szpitalu emisje z procedur anestezjologicznych wyróżniają się ze względu na stosowanie niektórych leków i gazów klinicznych, które same mogą stanowić ponad 45% emisji CO2e w ośrodku wysokiej złożoności. Dlatego zrównoważenie środowiskowe staje się kluczowym aspektem dla anestezjologii.

Aby ocenić wpływ środowiskowy praktyki klinicznej, konieczna jest ocena cyklu życia (LCA). Jest to ocena środowiskowa produktów, systemów lub usług, która ilościowo określa wpływy środowiskowe generowane w całym ich cyklu życia. Emisje CO2e są najważniejszym wskaźnikiem lub kategorią wpływu ze względu na ich rolę w zmianach klimatu, szkodę dla zdrowia ludzkiego (wyrażoną w DALY), uszkodzenie ekosystemów i wyczerpywanie zasobów. Badania oceny cyklu życia usług klinicznych obejmują: procedury porodu, histerektomię, hemodializę i dializę otrzewnową, chirurgię plastyczną, ekstrakcję zaćmy, procedury laparoskopowe oraz intensywną terapię.

W ramach usług medycznych i chirurgicznych operacja rewaskularyzacji mięśnia sercowego jest jedną z procedur, która wykorzystuje najwięcej zasobów sali operacyjnej, przestrzeni, w której odnotowano najwyższe emisje GHG, z największym zużyciem zasobów i energii.

Z drugiej strony, skuteczność kliniczna w odniesieniu do okresu okołooperacyjnego operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego ma nowy paradygmat, szczególnie dla anestezjologii: „przyspieszony powrót do zdrowia” lub „optymalizowany powrót do zdrowia” został powiązany ze zmniejszeniem pooperacyjnych powikłań oddechowych i większym prawdopodobieństwem wczesnej ekstubacji, skróceniem pobytu na oddziałach intensywnej terapii i w szpitalach, co może przekładać się na niższe koszty związane z tego typu opieką.

Zrównoważony rozwój definiowany jest przez trzy filary: wymiar ekonomiczny, społeczny i środowiskowy. Zatem zrównoważona strategia anestezjologiczna dla operacji choroby wieńcowej, w porównaniu z innymi technikami anestezjologicznymi, miałaby na celu redukcję bieżących kosztów (ekonomiczny), złagodzenie jej wpływu poprzez identyfikację krytycznych punktów emisji CO2 (wpływ środowiskowy) oraz osiągnięcie lepszej skuteczności klinicznej dzięki strategii anestezjologicznej zoptymalizowanego powrotu do zdrowia pod względem czasu ekstubacji (wymiar społeczny). To jest problem, który chcemy rozwiązać: jak uczynić praktykę anestezjologiczną zrównoważoną poprzez badanie techniki zoptymalizowanego powrotu do zdrowia w jednej z najbardziej złożonych i zasobożernych procedur chirurgicznych, rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

• Metody

Cel ogólny:

Określenie względnej zrównoważoności techniki anestezjologicznej zoptymalizowanego powrotu do zdrowia w porównaniu z zwykłą praktyką anestezjologiczną w operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego przeprowadzanej w Szpitalu Hernán Henríquez Aravena w Temuco.

Cele szczegółowe:

1. Zidentyfikowanie różnic w skuteczności klinicznej w powrocie do zdrowia pooperacyjnego, szczególnie w zakresie wczesnej ekstubacji, między dwiema strategiami anestezjologicznymi.
2. Zidentyfikowanie krytycznych punktów w analizie cyklu życia standardowej praktyki anestezjologicznej i strategii anestezjologicznej zoptymalizowanego powrotu do zdrowia w operacjach rewaskularyzacji mięśnia sercowego.
3. Zrozumienie zachowania kosztów standardowej praktyki anestezjologicznej i strategii anestezjologicznej zoptymalizowanego powrotu do zdrowia w przeprowadzonych operacjach rewaskularyzacji mięśnia sercowego.
4. Oszacowanie szkód dla zdrowia ludzkiego, DALY, generowanych przez środowiskowe krytyczne punkty cykli życia zwykłej praktyki anestezjologicznej i strategii anestezjologicznej zoptymalizowanego powrotu do zdrowia w operacjach rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Projekt ten przeprowadzi badanie interwencyjne nierandomizowane i wdroży strategię zoptymalizowanego powrotu do zdrowia anestezjologicznego dla operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Badanie to przeprowadzi analizę zrównoważoności techniki anestezjologicznej zoptymalizowanego powrotu do zdrowia w porównaniu z zwykłą praktyką anestezjologiczną dla operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego w Szpitalu Hernán Henríquez Aravena w Temuco (HHHA).

Strategie anestezjologiczne do porównania to powszechna praktyka lub standardowa praktyka anestezjologiczna (SAP) oraz proponowane podejście zoptymalizowanego powrotu do zdrowia (OR).

Obliczenie wielkości próby opiera się na zmiennej pierwotnej, liczbie godzin wentylacji mechanicznej (czas ekstubacji), porównując SAP z podejściem OR. Oczekiwana średnia i odchylenie standardowe dla SAP uzyskano z ciągłej bazy danych rejestrów kardiologicznej ICU za sześciomiesięczny okres w 2023 roku: odpowiednio 4,6 godziny i 3,3 godziny. Oczekuje się, że OR zmniejszy średni czas o 2 godziny przy zachowaniu tej samej zarejestrowanej zmienności. Do obliczenia wielkości próby, przy poziomie ufności 95%, mocy statystycznej 80% i stosunku 1:3, oszacowano wielkość próby na 29 pacjentów dla grupy OR i 87 dla grupy SAP, łącznie 116 pacjentów.

Wykonalność i próbkowanie: Szpital wykonuje 500 operacji kardiochirurgicznych rocznie, z czego 350 to pomostowania aortalno-wieńcowe. Pacjenci będą wybierani kolejno. Metoda alokacji: Do badania zostanie włączonych czterech anestezjologów. Tylko jeden anestezjolog będzie wykonywał technikę OR, a wyniki zostaną porównane z wynikami pozostałych trzech, którzy będą stosować swoją SAP. Wybór jednego anestezjologa, który będzie wykonywał procedurę, będzie oparty na wygodzie. Maskowanie: Anestezjolodzy nieeksponowani na procedurę będą kontynuować podawanie znieczulenia przy użyciu swojej zwykłej techniki, w dni inne niż dzień wykonywania techniki OR, niezależnie od harmonogramu operacyjnego pacjentów. Anestezjolog będzie zaślepiony do analizy danych.

Zmienne kliniczne: Zmienne pacjenta: wiek, waga i wzrost. Historia medyczna lub patologia współistniejąca. Zmienne anestezjologiczne: stosowane leki, czas trwania znieczulenia, zasoby i energia użyte. Zmienne chirurgiczne: liczba pomostów aortalno-wieńcowych, czas operacji i długość pobytu w sali operacyjnej. Zmienne ICU: czas ekstubacji i długość pobytu w ICU.

Zbiór danych: Dane i informacje o zaopatrzeniu zostaną uzyskane z bazy danych szpitala i bezpośrednio zebrane podczas każdej procedury, po uzyskaniu świadomej zgody. Tylko zmienna wynikowa, czas ekstubacji w ICU, będzie rejestrowana poza granicami systemu.

• Proponowana analiza: Analiza skuteczności klinicznej: Wynikiem skuteczności klinicznej będzie czas do ekstubacji po przyjęciu do ICU. Pozwoli to na porównanie skuteczności klinicznej interwencji przyspieszonego powrotu do zdrowia ze standardową praktyką, przy założeniu, że zarządzanie ICU jest ustandaryzowane dla obu interwencji i że proaktywne działania mające na celu wczesną ekstubację i skrócony pobyt w ICU są rutynowe.

Analiza ekonomiczna: Koszt interwencji zostanie zaktualizowany i opisany, w tym koszty krańcowe, przyrostowe i średnie. Koszty bezpośrednie zostaną oszacowane przy użyciu technik mikro-kosztorysowania. Bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej związane z użytymi technologiami zdrowotnymi, takimi jak leki, wyroby medyczne i opieka świadczona przez profesjonalistów opieki zdrowotnej, między innymi, zostaną zmierzone i skwantyfikowane. Koszt pracy każdego profesjonalisty uczestniczącego w interwencjach zostanie skwantyfikowany przez zmierzenie liczby minut pracy każdego profesjonalisty. Koszty użytkowania infrastruktury (energia elektryczna, woda, ogrzewanie, czas sali operacyjnej, opłaty za salę operacyjną) użytej w każdej procedurze zostaną określone następująco: Amortyzacja sprzętu i infrastruktury nie będzie wliczana. Koszt będzie miał charakter operacyjny.

Analiza wpływu środowiskowego: Ocena cyklu życia zostanie przeprowadzona zgodnie z metodami ustalonymi w ISO 14040 (2006a) i ISO 14044 (2006b). Będą one uwzględniać: Zakres, który obejmie nakłady od „kołyski do grobu”, w tym te użyte do wykonania każdej procedury anestezjologicznej od momentu wejścia pacjenta do sali operacyjnej do jego wyjścia. Jednostka funkcjonalna to dorosły pacjent pod znieczuleniem przez 1 godzinę, ważący średnio 70 kg, a przepływ odniesienia będzie ilością środków anestetycznych i innych zaopatrzeń użytych podczas operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Granice systemu obejmują wydobycie surowców, produkcję, użycie i koniec życia procesów i produktów wymaganych dla każdego typu techniki anestezjologicznej, od momentu wejścia pacjenta do sali operacyjnej do jego wyjścia. Następnie zostanie przeprowadzona analiza inwentaryzacji cyklu życia. Informacje i koszty dla każdej procedury zostaną uzyskane z elektronicznych rejestrów szpitala. Dane w czasie rzeczywistym zostaną uzyskane na temat ilości użytych leków i wytworzonych odpadów, a szczegóły każdego składnika zostaną skwantyfikowane. Wpływy z transportu odpadów zostaną obliczone na podstawie odległości od szpitala do składowiska i zakładów recyklingu. Zużycie energii elektrycznej zostanie skwantyfikowane bezpośrednio w każdej sali operacyjnej. Badanie wpływu środowiskowego zostanie przeprowadzone przy użyciu bazy danych CCALC i oprogramowania OpenLCA do oszacowania emisji CO2e. Na koniec zostaną zidentyfikowane znaczące przepływy i aspekty środowiskowe (emisje, zasoby, odpady, nakłady itp.), wraz z etapem cyklu życia, na którym występują, oraz krytyczne punkty. Oszacowana zostanie również wynikowa szkoda dla zdrowia ludzkiego, mierzona w DALY.

Analiza zrównoważoności: Po ustaleniu skuteczności klinicznej interwencji pod względem czasów ekstubacji, zrównoważoność każdej interwencji zostanie oceniona poprzez analizę zaktualizowanych kosztów anestezjologii dla operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz krytycznych wpływów środowiskowych na godzinę znieczulonego pacjenta w sali operacyjnej (jednostka funkcjonalna). Da to wskaźnik wyrażony jako koszty w euro/krytyczne punkty szkód środowiskowych (CO2e) na godzinę znieczulonego pacjenta w sali operacyjnej, używając tego jako średniej wartości stosunku.