心肌血运重建手术中的可持续麻醉。

I• 引言：

如今，很明显，如果不确保健康的环境来保护人类健康，将是徒劳无益的。 2020年《赫尔辛基宣言》呼吁“认识到人类健康与地球健康之间的紧密相互联系”。 由于温室气体（GHG）的影响，我们面临所谓的“气候紧急情况”，因为气候变化威胁着人类的健康和安全。 然而，医疗保健行业是污染物和温室气体的主要来源之一。 在美国，仅医疗保健部门就占全国温室气体排放和其他有毒排放的9-10%，每年相当于123,000-381,000个伤残调整生命年（DALYs）。 医院占用了大量资源并产生大量废物，几乎占医疗保健部门温室气体排放的一半。 在医疗保健部门，手术室至少占医院总废物的30%。 在医院中，由于使用某些药物和临床气体，麻醉程序的排放尤为突出，仅此一项就可能占高复杂性中心二氧化碳当量（CO2e）排放的45%以上。 因此，环境可持续性正成为麻醉学的一个关键方面。

为了评估临床实践的环境影响，需要进行生命周期评估（LCA）。 这是对产品、系统或服务的环境评估，量化其整个生命周期中产生的环境影响。 CO2e排放是最重要的影响指标或类别，因为它们在气候变化、对人类健康的危害（以DALY表示）、对生态系统的破坏和资源枯竭方面起着作用。 临床服务的生命周期评估研究包括：分娩程序、子宫切除术、血液透析和腹膜透析、整形手术、白内障摘除术、腹腔镜手术和重症监护。

在医疗和外科服务中，心肌血运重建手术是使用手术室资源最多的程序之一，而手术室是报告温室气体排放最高、资源和能源消耗最大的空间。

另一方面，关于围手术期临床有效性，心肌血运重建手术有一个新的范式，特别是对于麻醉学：“加速康复”或“优化康复”与术后呼吸并发症的减少和早期拔管的更大可能性相关，缩短了重症监护病房和医院的住院时间，这可能反映在此类护理的较低成本中。

可持续性由三个支柱定义：经济、社会和环境维度。 因此，与其他麻醉技术相比，冠状动脉心脏手术的可持续麻醉策略旨在降低当前成本（经济），通过识别CO2排放的关键点来减轻其影响（环境影响），并通过优化康复麻醉策略在拔管时间方面实现更好的临床有效性（社会维度）。 这是我们希望解决的问题：如何通过研究心肌血运重建这一最复杂且资源密集型的手术程序中的优化康复技术，使麻醉实践变得可持续。

• 方法

总体目标：

确定优化康复麻醉技术相对于在特木科Hernán Henríquez Aravena医院进行的心肌血运重建手术中常规麻醉实践的相对可持续性。

具体目标：

1. 识别两种麻醉策略在术后恢复临床有效性方面的差异，特别是关于早期拔管。
2. 识别标准麻醉实践和优化康复麻醉策略在心肌血运重建手术中生命周期分析的关键点。
3. 了解标准麻醉实践和优化康复麻醉策略在所进行的心肌血运重建手术中的成本行为。
4. 估计标准麻醉实践和优化康复麻醉策略在心肌血运重建手术中生命周期环境关键点产生的人类健康损害，以DALYs表示。

本项目将进行一项非随机干预研究，并为冠状动脉旁路移植手术实施优化的麻醉康复策略。 本研究将对优化康复麻醉技术与常规麻醉实践在特木科Hernán Henríquez Aravena医院（HHHA）进行的心肌血运重建手术进行可持续性分析。

要比较的麻醉策略是常规实践或标准麻醉实践（SAP）和提出的优化康复（OR）方法。

样本量计算基于主要变量，即机械通气小时数（拔管时间），比较SAP与OR方法。 SAP的预期均值和标准差从2023年六个月期间心血管ICU的连续记录数据库中获取：分别为4.6小时和3.3小时。 预计OR将减少平均时间2小时，同时保持记录的变异性相同。 对于样本量计算，基于95%置信水平、80%统计功效和1:3的比例，估计OR组为29名患者，SAP组为87名患者，总共116名患者。

可行性和抽样：该医院每年进行500例心脏手术，其中350例是冠状动脉旁路移植术。 患者将连续选择。 分配方法：研究将包括四名麻醉医师。 只有一名麻醉医师将执行OR技术，结果将与另外三名麻醉医师进行比较，他们将应用其SAP。 执行该程序的单一麻醉医师的选择将基于便利性。 盲法：未接触该程序的麻醉医师将继续使用其常规技术进行麻醉，在非OR技术执行日，独立于患者的手术日程。 麻醉医师将对数据分析进行盲法处理。

临床变量：患者变量：年龄、体重和身高。 病史或伴随病理。 麻醉变量：使用的药物、麻醉持续时间、使用的资源和能源。 手术变量：冠状动脉旁路移植数量、手术时间和手术室停留时间。 ICU变量：拔管时间和ICU停留时间。

数据收集：供应品的数据和信息将从医院数据库中获取，并在获得知情同意后直接从每个程序中收集。 只有结果变量，即ICU拔管时间，将在系统边界之外记录。

• 拟议分析：临床有效性分析：临床有效性结果将是ICU入院后的拔管时间。 这将允许比较加速康复干预与标准实践的临床有效性，假设两种干预的ICU管理是标准化的，并且旨在早期拔管和减少ICU停留的积极措施是常规的。

经济分析：干预的成本将更新和描述，包括边际成本、增量成本和平均成本。 直接成本将使用微成本技术进行估计。 将测量和量化与使用的健康技术相关的直接医疗成本，如药物、医疗设备和医疗专业人员提供的护理等。 每位参与干预的专业人员的劳动力成本将通过测量每位专业人员工作的分钟数来量化。 基础设施使用（电力、水、供暖、手术室时间、手术室费用）的成本将如下确定：设备和基础设施的折旧将不包括在内。 成本将具有运营重点。

环境影响分析：生命周期评估将按照ISO 14040（2006a）和ISO 14044（2006b）中建立的方法进行。 这些将考虑：范围，将涵盖从“摇篮到坟墓”的输入，包括从患者进入手术室到离开期间执行每个麻醉程序所使用的输入。 功能单位是一名麻醉1小时的成年患者，平均体重70公斤，参考流将是心肌血运重建手术期间使用的麻醉剂和其他供应品的数量。 系统边界包括原材料提取、生产、使用和所需每种麻醉技术的工艺和产品的报废，从患者进入手术室到离开。 接下来，将进行生命周期清单分析。 每个程序的信息和成本将从医院的电子记录中获取。 将实时获取所用药物数量和产生的废物数据，并量化每个组件的细节。 废物运输的影响将根据从医院到垃圾填埋场和回收设施的距离计算。 电力消耗将在每个手术室直接量化。 将使用CCALC数据库和OpenLCA软件进行环境影响研究，以估计CO2e排放。 最后，将识别重要的环境流和方面（排放、资源、废物、输入等），以及它们发生的生命周期阶段和关键点。 还将估计由此产生的人类健康损害，以DALYs衡量。

可持续性分析：在确定干预在拔管时间方面的临床有效性后，将通过分析心肌血运重建手术的更新麻醉成本和手术室中麻醉患者每小时的关键环境影响（功能单位）来评估每种干预的可持续性。 这将产生一个指标，以欧元/环境损害关键点（CO2e）每手术室麻醉患者小时的成本表示，使用此作为比率的平均值。