Nachhaltige Anästhesie bei Myokardrevaskularisierungsoperationen.

I• Einleitung:

Heute ist klar, dass der Schutz der menschlichen Gesundheit ohne die Sicherstellung einer gesunden Umwelt kontraproduktiv ist. Die Helsinki-Erklärung von 2020 fordert ein "Bewusstsein für die starke Wechselbeziehung zwischen menschlicher und planetarer Gesundheit". Aufgrund von Treibhausgasen (THG) stehen wir vor der sogenannten "Klimanotlage", da der Klimawandel die Gesundheit und Sicherheit der Menschheit bedroht. Die Gesundheitsbranche ist jedoch eine der Hauptquellen für Schadstoffe und THG. In den USA ist der Gesundheitssektor allein für 9-10 % der nationalen THG-Emissionen und anderer giftiger Emissionen verantwortlich, was 123.000-381.000 DALYs pro Jahr entspricht (behinderungsbereinigte Lebensjahre). Krankenhäuser verbrauchen erhebliche Ressourcen und erzeugen Abfälle und sind für fast die Hälfte der THG-Emissionen des Gesundheitssektors verantwortlich. Im Gesundheitssektor machen Operationssäle mindestens 30 % des Gesamtabfalls eines Krankenhauses aus. In einem Krankenhaus stechen Emissionen aus Anästhesieverfahren aufgrund der Verwendung bestimmter Medikamente und klinischer Gase hervor, die allein mehr als 45 % der CO2e-Emissionen eines hochkomplexen Zentrums ausmachen können. Daher wird Umweltnachhaltigkeit zu einem entscheidenden Aspekt für die Anästhesiologie.

Zur Bewertung der Umweltauswirkungen einer klinischen Praxis ist eine Lebenszyklusanalyse (LCA) erforderlich. Dies ist eine Umweltbewertung von Produkten, Systemen oder Dienstleistungen, die die Umweltauswirkungen über ihren gesamten Lebenszyklus quantifiziert. CO2e-Emissionen sind der wichtigste Auswirkungsindikator oder die wichtigste Kategorie aufgrund ihrer Rolle beim Klimawandel, der Schädigung der menschlichen Gesundheit (ausgedrückt in DALY), der Schädigung von Ökosystemen und der Ressourcenerschöpfung. Lebenszyklusbewertungsstudien klinischer Dienstleistungen umfassen: Geburtsverfahren, Hysterektomie, Hämodialyse und Peritonealdialyse, plastische Chirurgie, Kataraktextraktion, laparoskopische Verfahren und Intensivpflege.

Innerhalb medizinischer und chirurgischer Dienstleistungen ist die Myokardrevaskularisationschirurgie eines der Verfahren, das die meisten Ressourcen des Operationssaals nutzt, ein Raum, in dem die höchsten THG-Emissionen gemeldet wurden, mit dem größten Ressourcen- und Energieverbrauch.

Andererseits hat die klinische Wirksamkeit im Zusammenhang mit der perioperativen Phase der Myokardrevaskularisationschirurgie ein neues Paradigma, insbesondere für die Anästhesiologie: "Enhanced Recovery" oder "Optimierte Erholung" wurde mit einer Verringerung postoperativer respiratorischer Komplikationen und einer größeren Wahrscheinlichkeit einer frühen Extubation in Verbindung gebracht, was die Aufenthalte auf Intensivstationen und in Krankenhäusern verkürzt, was sich in geringeren Kosten für diese Art der Versorgung niederschlagen könnte.

Nachhaltigkeit wird durch drei Säulen definiert: wirtschaftliche, soziale und ökologische Dimensionen. Eine nachhaltige Anästhesiestrategie für die Koronarchirurgie würde im Vergleich zu anderen Anästhesietechniken daher eine Reduzierung der aktuellen Kosten (wirtschaftlich), eine Minderung ihrer Auswirkungen durch Identifizierung kritischer Punkte von CO2-Emissionen (Umweltauswirkung) und eine bessere klinische Wirksamkeit mit einer optimierten Erholungsanästhesiestrategie in Bezug auf die Extubationszeit (soziale Dimension) anstreben. Dies ist das Problem, das wir angehen möchten: wie man die anästhesiologische Praxis nachhaltig gestalten kann, indem man eine optimierte Erholungstechnik bei einem der komplexesten und ressourcenintensivsten chirurgischen Verfahren, der Myokardrevaskularisation, untersucht.

• Methoden

Allgemeines Ziel:

Feststellung der relativen Nachhaltigkeit der optimierten Erholungsanästhesietechnik im Vergleich zur üblichen anästhesiologischen Praxis bei der Myokardrevaskularisationschirurgie, die im Hernán Henríquez Aravena Krankenhaus in Temuco durchgeführt wird.

Spezifische Ziele:

1. Identifizierung der Unterschiede in der klinischen Wirksamkeit bei der postoperativen Erholung, insbesondere in Bezug auf die frühe Extubation, zwischen den beiden Anästhesiestrategien.
2. Identifizierung der kritischen Punkte in der Lebenszyklusanalyse der standardmäßigen anästhesiologischen Praxis und der optimierten Erholungsanästhesiestrategie bei Myokardrevaskularisationsoperationen.
3. Verständnis des Kostenverhaltens der standardmäßigen anästhesiologischen Praxis und der optimierten Erholungsanästhesiestrategie bei durchgeführten Myokardrevaskularisationsoperationen.
4. Schätzung der Schädigung der menschlichen Gesundheit, DALYs, die durch die umweltrelevanten kritischen Punkte der Lebenszyklen der üblichen anästhesiologischen Praxis und der optimierten Erholungsanästhesiestrategie bei Myokardrevaskularisationsoperationen erzeugt werden.

Dieses Projekt wird eine nicht randomisierte Interventionsstudie durchführen und eine optimierte anästhesiologische Erholungsstrategie für die Koronararterien-Bypass-Operation implementieren. Diese Studie wird eine Nachhaltigkeitsanalyse einer optimierten Erholungsanästhesietechnik im Vergleich zu einer üblichen anästhesiologischen Praxis für die Myokardrevaskularisationschirurgie im Hernán Henríquez Aravena Krankenhaus in Temuco (HHHA) durchführen.

Die zu vergleichenden Anästhesiestrategien sind die übliche Praxis oder standardmäßige anästhesiologische Praxis (SAP) und der vorgeschlagene Ansatz der optimierten Erholung (OR).

Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf der primären Variable, der Anzahl der Stunden der mechanischen Beatmung (Extubationszeit), wobei SAP mit dem OR-Ansatz verglichen wird. Der erwartete Mittelwert und die Standardabweichung für SAP wurden aus der kontinuierlichen Aufzeichnungsdatenbank der kardiovaskulären Intensivstation für einen Sechsmonatszeitraum im Jahr 2023 ermittelt: 4,6 Stunden bzw. 3,3 Stunden. Es wird erwartet, dass OR die mittlere Zeit um 2 Stunden reduziert, während die gleiche aufgezeichnete Variabilität beibehalten wird. Für die Berechnung der Stichprobengröße wurde bei einem Konfidenzniveau von 95 %, einer statistischen Power von 80 % und einem Verhältnis von 1:3 eine Stichprobengröße von 29 Patienten für die OR-Gruppe und 87 für die SAP-Gruppe geschätzt, insgesamt 116 Patienten.

Machbarkeit und Stichprobenziehung: Das Krankenhaus führt jährlich 500 Herzoperationen durch, davon 350 Koronararterien-Bypass-Operationen. Patienten werden konsekutiv ausgewählt. Zuordnungsmethode: Vier Anästhesisten werden in die Studie einbezogen. Nur ein Anästhesist wird die OR-Technik durchführen, und die Ergebnisse werden mit denen der anderen drei verglichen, die ihre SAP anwenden. Die Auswahl des einzelnen Anästhesisten, der das Verfahren durchführt, basiert auf Bequemlichkeit. Verblindung: Anästhesisten, die dem Verfahren nicht ausgesetzt sind, werden an anderen Tagen als dem Tag, an dem die OR-Technik durchgeführt wird, unabhängig vom chirurgischen Zeitplan der Patienten, ihre übliche Technik anwenden. Der Anästhesist wird für die Datenanalyse verblindet sein.

Klinische Variablen: Patientenvariablen: Alter, Gewicht und Größe. Anamnese oder Begleiterkrankungen. Anästhesievariablen: verwendete Medikamente, Anästhesiedauer, verwendete Ressourcen und Energie. Chirurgische Variablen: Anzahl der Koronararterien-Bypässe, Operationszeit und Aufenthaltsdauer im Operationssaal. Intensivstationsvariablen: Extubationszeit und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.

Datenerhebung: Daten und Informationen über Verbrauchsmaterialien werden aus der Krankenhausdatenbank gewonnen und direkt während jedes Verfahrens nach Einholung der informierten Einwilligung erhoben. Nur die Ergebnisvariable, die Extubationszeit auf der Intensivstation, wird außerhalb der Systemgrenzen aufgezeichnet.

• Vorgeschlagene Analyse: Analyse der klinischen Wirksamkeit: Das Ergebnis der klinischen Wirksamkeit wird die Zeit bis zur Extubation nach Aufnahme auf die Intensivstation sein. Dies ermöglicht einen Vergleich der klinischen Wirksamkeit der Enhanced-Recovery-Intervention mit der Standardpraxis, unter der Annahme, dass das Intensivstationsmanagement für beide Interventionen standardisiert ist und dass proaktive Maßnahmen zur frühen Extubation und verkürzten Intensivstationsaufenthaltszeit Routine sind.

Wirtschaftliche Analyse: Die Kosten der Intervention werden aktualisiert und beschrieben, einschließlich marginaler, inkrementeller und durchschnittlicher Kosten. Direkte Kosten werden mit Mikrokostenrechnungstechniken geschätzt. Direkte Gesundheitskosten, die mit den verwendeten Gesundheitstechnologien verbunden sind, wie Medikamente, medizinische Geräte und von medizinischem Fachpersonal erbrachte Versorgung, werden gemessen und quantifiziert. Die Arbeitskosten jedes an den Interventionen beteiligten Fachpersonals werden durch Messung der Arbeitsminuten jedes Fachpersonals quantifiziert. Die Kosten der Infrastrukturnutzung (Strom, Wasser, Heizung, Operationssaalzeit, Operationssaalgebühren), die bei jedem Verfahren verwendet werden, werden wie folgt bestimmt: Abschreibung von Geräten und Infrastruktur wird nicht einbezogen. Die Kosten haben einen operationellen Fokus.

Analyse der Umweltauswirkungen: Die Lebenszyklusbewertung wird gemäß den in ISO 14040 (2006a) und ISO 14044 (2006b) festgelegten Methoden durchgeführt. Diese berücksichtigen: Den Umfang, der Inputs von "Cradle to Grave" umfasst, einschließlich derjenigen, die zur Durchführung jedes Anästhesieverfahrens vom Zeitpunkt des Eintritts des Patienten in den Operationssaal bis zu seinem Verlassen verwendet werden. Die funktionelle Einheit ist ein erwachsener Patient unter Anästhesie für 1 Stunde mit einem Durchschnittsgewicht von 70 kg, und der Referenzfluss wird die Menge der Anästhetika und anderer Verbrauchsmaterialien sein, die während einer Myokardrevaskularisationsoperation verwendet werden. Die Systemgrenzen umfassen die Gewinnung von Rohstoffen, Produktion, Nutzung und Lebensende der Prozesse und Produkte, die für jede Art von Anästhesietechnik erforderlich sind, vom Zeitpunkt des Eintritts des Patienten in den Operationssaal bis zu seinem Verlassen. Anschließend wird eine Lebenszyklusinventaranalyse durchgeführt. Informationen und Kosten für jedes Verfahren werden aus den elektronischen Aufzeichnungen des Krankenhauses gewonnen. Echtzeitdaten über die Mengen der verwendeten Medikamente und des erzeugten Abfalls werden erhoben, und die Details jeder Komponente werden quantifiziert. Die Auswirkungen des Abfalltransports werden basierend auf den Entfernungen vom Krankenhaus zur Deponie und zu Recyclinganlagen berechnet. Der Stromverbrauch wird direkt in jedem Operationssaal quantifiziert. Eine Umweltauswirkungsstudie wird mit der CCALC-Datenbank und der OpenLCA-Software durchgeführt, um CO2e-Emissionen zu schätzen. Schließlich werden signifikante Umweltflüsse und -aspekte (Emissionen, Ressourcen, Abfall, Inputs usw.) identifiziert, zusammen mit der Lebenszyklusphase, in der sie auftreten, und den kritischen Punkten. Die resultierende Schädigung der menschlichen Gesundheit, gemessen in DALYs, wird ebenfalls geschätzt.

Nachhaltigkeitsanalyse: Nach Feststellung der klinischen Wirksamkeit der Intervention in Bezug auf Extubationszeiten wird die Nachhaltigkeit jeder Intervention durch Analyse der aktualisierten Anästhesiekosten für die Myokardrevaskularisationschirurgie und der kritischen Umweltauswirkungen pro Stunde des anästhesierten Patienten im Operationssaal (funktionelle Einheit) bewertet. Dies ergibt einen Indikator, ausgedrückt als Kosten in Euro/kritische Punkte der Umweltschädigung (CO2e) pro Stunde eines anästhesierten Patienten im Operationssaal, wobei dies als Durchschnittswert des Verhältnisses verwendet wird.