Kestävä anestesia sydämen ohitusleikkauksessa.

I• Johdanto:

Nykyään on selvää, että ihmisten terveyden suojeleminen ilman terveen ympäristön varmistamista on vastatuottoista. Helsingin julistus 2020 vaatii "ymmärrystä ihmisten ja planeetan terveyden vahvasta keskinäisestä suhteesta". Kasvihuonekaasujen (GHG) vuoksi kohtaamme niin sanotun "ilmastohätätilan", koska ilmastonmuutos uhkaa ihmiskunnan terveyttä ja turvallisuutta. Kuitenkin terveydenhuoltoala on yksi pääasiallisista saasteiden ja kasvihuonekaasujen lähteistä. Yhdysvalloissa terveydenhuoltosektori yksin vastaa 9–10 % kansallisista kasvihuonekaasupäästöistä ja muista myrkyllisistä päästöistä, mikä vastaa 123 000–381 000 DALY:tä vuodessa (vammaisuuteen sovitettuja elinvuosia). Sairaalat vastaavat merkittävästä resurssien kulutuksesta ja jätteistä ja ovat vastuussa lähes puolesta terveydenhuoltosektorin kasvihuonekaasupäästöistä. Terveydenhuoltosektorissa leikkaussalit vastaavat vähintään 30 % sairaalan kokonaisjätteistä. Sairaalassa anestesiamenettelyjen päästöt erottuvat tiettyjen lääkkeiden ja kliinisten kaasujen käytön vuoksi, jotka yksinään voivat vastata yli 45 % korkean monimutkaisuuden keskuksen CO2e-päästöistä. Siksi ympäristön kestävyys on tuleva ratkaiseva näkökohta anestesiologialle.

Kliinisen käytännön ympäristövaikutusten arvioimiseksi on tarpeen elinkaariarviointi (LCA). Tämä on tuotteiden, järjestelmien tai palveluiden ympäristöarviointi, joka kvantifioi niiden elinkaaren aikana aiheutuvat ympäristövaikutukset. CO2e-päästöt ovat tärkein vaikutusindikaattori tai -kategoria niiden roolin vuoksi ilmastonmuutoksessa, vahingossa ihmisten terveydelle (ilmaistuna DALY:ssä), ekosysteemien vaurioissa ja resurssien ehtymisessä. Kliinisten palveluiden elinkaariarviointitutkimukset sisältävät: synnytysmenettelyt, hysterektomian, hemodialyysin ja peritoneaalidialyysin, plastiikkakirurgian, kaihinpoiston, laparoskopiset menettelyt ja tehohoito.

Lääketieteellisten ja kirurgisten palveluiden sisällä sydämen uudelleenverhoitusleikkaus on yksi menettelyistä, jotka käyttävät eniten leikkaussalien resursseja, tilassa, jossa on raportoitu suurimmat kasvihuonekaasupäästöt, suurimman resurssien ja energian kulutuksen kanssa.

Toisaalta kliininen tehokkuus sydämen uudelleenverhoitusleikkauksen perioperatiivisen ajanjakson suhteen, on uusi paradigma erityisesti anestesiologialle: "tehostettu toipuminen" tai "optimoitu toipuminen" on liitetty postoperatiivisten hengityskomplikaatioiden vähenemiseen ja suurempaan todennäköisyyteen varhaiseen ekstubaatioon, lyhentäen oleskelua tehohoidon yksiköissä ja sairaaloissa, mikä voisi heijastua alhaisempiin kustannuksiin liittyen tällaiseen hoitoon.

Kestävyys määritellään kolmen pilarin avulla: taloudellinen, sosiaalinen ja ympäristöllinen ulottuvuus. Siten kestävä anestesiastrategia sepelvaltimotaudin leikkaukselle, verrattuna muihin anestesiatekniikoihin, tavoittelisi nykyisten kustannusten vähentämistä (taloudellinen), lieventäisi sen vaikutusta tunnistamalla kriittiset CO2-päästöjen kohdat (ympäristövaikutus) ja saavuttaisi paremman kliinisen tehokkuuden optimoidulla toipumisen anestesiastrategialla ekstubaatioajan suhteen (sosiaalinen ulottuvuus). Tämä on ongelma, jota haluamme käsitellä: kuinka tehdä anestesiakäytännöstä kestävä tutkimalla optimoitua toipumistekniikkaa yhdessä monimutkaisimmista ja resurssi-intensiivisimmistä kirurgisista menettelyistä, sydämen uudelleenverhoituksessa.

• Menetelmät

Yleinen tavoite:

Vahvistaa optimoidun toipumisen anestesiatekniikan suhteellinen kestävyys verrattuna tavalliseen anestesiakäytäntöön sydämen uudelleenverhoitusleikkauksessa, joka suoritetaan Temucon Hernán Henríquez Aravena -sairaalassa.

Erityistavoitteet:

1. Tunnistaa erot kliinisessä tehokkuudessa postoperatiivisessa toipumisessa, erityisesti varhaisen ekstubaation suhteen, kahden anestesiastrategian välillä.
2. Tunnistaa kriittiset kohdat standardianestesiakäytännön ja optimoidun toipumisen anestesiastrategian elinkaarianalyysissä sydämen uudelleenverhoitusleikkauksissa.
3. Ymmärtää standardianestesiakäytännön ja optimoidun toipumisen anestesiastrategian kustannuskäyttäytyminen suoritetuissa sydämen uudelleenverhoitusleikkauksissa.
4. Arvioida ihmisten terveyteen aiheutuva vahinko, DALY:t, joita aiheuttavat tavallisen anestesiakäytännön ja optimoidun toipumisen anestesiastrategian elinkaarien ympäristölliset kriittiset kohdat sydämen uudelleenverhoitusleikkauksissa.

Tämä projekti suorittaa ei-satunnaistetun interventiotutkimuksen ja toteuttaa optimoidun anestesiatopumisstrategian sepelvaltimon ohitusleikkaukselle. Tämä tutkimus suorittaa kestävyysanalyysin optimoidusta toipumisen anestesiatekniikasta verrattuna tavalliseen anestesiakäytäntöön sydämen uudelleenverhoitusleikkauksessa Temucon Hernán Henríquez Aravena -sairaalassa (HHHA).

Verrattavat anestesiastrategiat ovat yleinen käytäntö tai standardianestesiakäytäntö (SAP) ja ehdotettu optimoitu toipuminen (OR) -lähestymistapa.

Otoskoko lasketaan perustuen ensisijaiseen muuttujaan, mekaanisen ventilointituntien määrään (ekstubaation aika), vertaillen SAP:ta OR-lähestymistapaan. Odotettu keskiarvo ja keskihajonta SAP:lle saatiin sydän- ja verisuoniterveyden teho-osaston jatkuvasta tietokannasta kuuden kuukauden ajalta vuonna 2023: 4,6 tuntia ja 3,3 tuntia, vastaavasti. OR:n odotetaan vähentävän keskiarvoa 2 tunnilla samalla kun säilytetään sama tallennettu vaihtelu. Otoskoon laskennassa, 95 % luottamustasolla, 80 % tilastollisella voimalla ja 1:3 suhteella, arvioitiin otoskooksi 29 potilasta OR-ryhmälle ja 87 SAP-ryhmälle, yhteensä 116 potilasta.

Toteutettavuus ja näytteenotto: Sairaala suorittaa 500 sydänleikkausta vuosittain, joista 350 on sepelvaltimon ohitusleikkauksia. Potilaat valitaan peräkkäin. Allokaatiomenetelmä: Tutkimukseen sisällytetään neljä anestesialääkäriä. Vain yksi anestesialääkäri suorittaa OR-tekniikan, ja tuloksia verrataan muiden kolmen tuloksiin, jotka soveltavat SAP:taan. Yksittäisen anestesialääkärin, joka suorittaa menettelyn, valinta perustuu käytännöllisyyteen. Sokkotaminen: Menettelyyn altistumattomat anestesialääkärit jatkavat anestesian antamista käyttäen tavallista tekniikkaansa, muina päivinä kuin päivänä, jolloin OR-tekniikka suoritetaan, riippumatta potilaiden kirurgisesta aikataulusta. Anestesialääkäri sokkotetaan tietojen analysointia varten.

Kliiniset muuttujat: Potilaan muuttujat: ikä, paino ja pituus. Sairaushistoria tai samanaikainen patologia. Anestesiamuuttujat: käytetyt lääkkeet, anestesian kesto, käytetyt resurssit ja energia. Kirurgiset muuttujat: sepelvaltimon ohitusleikkausten määrä, kirurginen aika ja leikkaussalissa oleskelun pituus. Teho-osaston muuttujat: ekstubaation aika ja teho-osastolla oleskelun pituus.

Tietojen kerääminen: Tiedot ja tietoja tarvikkeista saadaan sairaalan tietokannasta ja kerätään suoraan jokaisen menettelyn aikana, informoidun suostumuksen saamisen jälkeen. Vain lopputulosmuuttuja, teho-osaston ekstubaation aika, tallennetaan järjestelmän rajojen ulkopuolelle.

• Ehdotettu analyysi: Kliinisen tehokkuuden analyysi: Kliinisen tehokkuuden lopputulos on ekstubaation aika teho-osastoon saapumisen jälkeen. Tämä mahdollistaa tehostetun toipumisintervention kliinisen tehokkuuden vertailun standardikäytäntöön, olettaen, että teho-osaston hoito on standardoitu molemmille interventioille ja että varhaisen ekstubaation ja lyhennetyn teho-osastolla oleskelun tavoitteiset proaktiiviset toimenpiteet ovat rutiinia.

Taloudellinen analyysi: Intervention kustannukset päivitetään ja kuvataan, mukaan lukien marginaaliset, inkrementaaliset ja keskimääräiset kustannukset. Suorat kustannukset arvioidaan mikro-kustannuslaskentatekniikoilla. Suorat terveydenhuoltokustannukset, jotka liittyvät käytettyihin terveysteknologioihin, kuten lääkkeisiin, lääketieteellisiin laitteisiin ja terveydenhuoltoammattilaisten antamaan hoitoon, mitataan ja kvantifioidaan. Jokaisen interventioihin osallistuvan ammattilaisen työvoimakustannukset kvantifioidaan mittaamalla kunkin ammattilaisen työskentelyminuuttien määrä. Infrastruktuurin käytön kustannukset (sähkö, vesi, lämmitys, leikkaussaliaika, leikkaussalimaksut) kussakin menettelyssä määritetään seuraavasti: Laitteiden ja infrastruktuurin poistot eivät sisälly. Kustannuksilla on operatiivinen painopiste.

Ympäristövaikutusten analyysi: Elinkaariarviointi suoritetaan ISO 14040 (2006a) ja ISO 14044 (2006b) standardeissa vahvistettujen menetelmien mukaisesti. Nämä ottavat huomioon: Laajuuden, joka kattaa panokset "kehdosta hautaan", mukaan lukien ne, joita käytetään kunkin anestesiamenettelyn suorittamiseen siitä hetkestä, kun potilas saapuu leikkaussaliin, kunnes hän poistuu. Toiminnallinen yksikkö on aikuinen potilas anestesiassa 1 tunnin ajan, keskimääräispainolla 70 kg, ja viitekulkuna on anestetikumien ja muiden tarvikkeiden määrä, joita käytetään sydämen uudelleenverhoitusleikkauksen aikana. Järjestelmän rajat kattavat raaka-aineiden louhinnan, tuotannon, käytön ja käyttöiän päättämisen kussakin anestesiatekniikkatyypissä vaadittaville prosesseille ja tuotteille, siitä hetkestä, kun potilas saapuu leikkaussaliin, kunnes hän poistuu. Seuraavaksi suoritetaan elinkaari-inventaarianalyysi. Tiedot ja kustannukset jokaisesta menettelystä saadaan sairaalan sähköisistä tietueista. Reaaliaikaisia tietoja saadaan käytettyjen lääkkeiden määristä ja tuotetusta jätteestä, ja kunkin komponentin yksityiskohdat kvantifioidaan. Jätteenkuljetuksen vaikutukset lasketaan perustuen etäisyyksiin sairaalasta kaatopaikalle ja kierrätyslaitoksille. Sähkönkulutus kvantifioidaan suoraan kussakin leikkaussalissa. Ympäristövaikutustutkimus suoritetaan käyttäen CCALC-tietokantaa ja OpenLCA-ohjelmistoa CO2e-päästöjen arvioimiseksi. Lopuksi tunnistetaan merkittävät ympäristövirtaukset ja näkökohdat (päästöt, resurssit, jätteet, panokset jne.), yhdessä elinkaaren vaiheen, jolla ne esiintyvät, ja kriittisten kohtien kanssa. Myös ihmisten terveyteen aiheutuva vahinko, mitattuna DALY:na, arvioidaan.

Kestävyysanalyysi: Kun intervention kliininen tehokkuus on vahvistettu ekstubaatioaikojen suhteen, kunkin intervention kestävyyttä arvioidaan analysoimalla päivitetyt anestesiakustannukset sydämen uudelleenverhoitusleikkaukselle ja kriittiset ympäristövaikutukset tunnissa anestesioituna potilaana leikkaussalissa (toiminnallinen yksikkö). Tämä tuottaa indikaattorin, joka ilmaistaan kustannuksina euroina/kriittinen ympäristövahinkokohdat (CO2e) tunnissa anestesioituna potilaana leikkaussalissa, käyttäen tätä suhteen keskiarvona.