Anestesia Sostenibile nella Chirurgia di Rivascolarizzazione Miocardica.

I• Introduzione:

Oggi è chiaro che proteggere la salute umana senza garantire un ambiente sano è controproducente. La Dichiarazione di Helsinki del 2020 invoca "la consapevolezza della forte interrelazione tra la salute umana e quella planetaria". A causa dei gas serra (GHG), affrontiamo la cosiddetta "emergenza climatica", poiché il cambiamento climatico minaccia la salute e la sicurezza dell'umanità. Tuttavia, l'industria sanitaria è una delle principali fonti di inquinanti e GHG. Negli Stati Uniti, il settore sanitario da solo è responsabile del 9-10% delle emissioni nazionali di GHG e di altre emissioni tossiche, pari a 123.000-381.000 DALY all'anno (anni di vita aggiustati per disabilità). Gli ospedali rappresentano un consumo significativo di risorse e rifiuti e sono responsabili di quasi la metà delle emissioni di GHG del settore sanitario. Nel settore sanitario, le sale operatorie rappresentano almeno il 30% dei rifiuti totali di un ospedale. In un ospedale, le emissioni delle procedure anestetiche si distinguono per l'uso di determinati farmaci e gas clinici, che da soli possono rappresentare oltre il 45% delle emissioni di CO2e di un centro ad alta complessità. Pertanto, la sostenibilità ambientale sta diventando un aspetto cruciale per l'anestesiologia.

Per valutare l'impatto ambientale di una pratica clinica, è necessaria una valutazione del ciclo di vita (LCA). Si tratta di una valutazione ambientale di prodotti, sistemi o servizi che quantifica gli impatti ambientali generati durante il loro ciclo di vita. Le emissioni di CO2e sono l'indicatore o la categoria di impatto più importante a causa del loro ruolo nel cambiamento climatico, del danno alla salute umana (espresso in DALY), del danno agli ecosistemi e dell'esaurimento delle risorse. Gli studi di valutazione del ciclo di vita dei servizi clinici includono: procedure di parto, isterectomia, emodialisi e dialisi peritoneale, chirurgia plastica, estrazione della cataratta, procedure laparoscopiche e terapia intensiva.

Tra i servizi medici e chirurgici, la chirurgia di rivascolarizzazione miocardica è una delle procedure che utilizza più risorse della sala operatoria, uno spazio in cui sono state riportate le maggiori emissioni di GHG, con il maggior consumo di risorse ed energia.

D'altra parte, l'efficacia clinica in relazione al periodo perioperatorio della chirurgia di rivascolarizzazione miocardica ha un nuovo paradigma soprattutto per l'anestesiologia: il "recupero potenziato" o "recupero ottimizzato" è stato associato a una diminuzione delle complicanze respiratorie postoperatorie e a una maggiore probabilità di estubazione precoce, riducendo i tempi di degenza nelle unità di terapia intensiva e negli ospedali, il che potrebbe riflettersi in costi inferiori associati a questo tipo di assistenza.

La sostenibilità è definita da tre pilastri: dimensioni economiche, sociali e ambientali. Pertanto, una strategia anestetica sostenibile per la chirurgia coronarica, rispetto ad altre tecniche anestetiche, mirerebbe a una riduzione dei costi attuali (economica), mitigherebbe il suo impatto identificando i punti critici delle emissioni di CO2 (impatto ambientale) e raggiungerebbe una migliore efficacia clinica con una strategia anestetica di recupero ottimizzato in termini di tempo di estubazione (dimensione sociale). Questo è il problema che desideriamo affrontare: come rendere sostenibile la pratica anestetica studiando una tecnica di recupero ottimizzato in una delle procedure chirurgiche più complesse e ad alta intensità di risorse, la rivascolarizzazione miocardica.

• Metodi

Obiettivo generale:

Stabilire la sostenibilità relativa della tecnica anestetica di recupero ottimizzato rispetto alla pratica anestetica abituale nella chirurgia di rivascolarizzazione miocardica eseguita presso l'Ospedale Hernán Henríquez Aravena di Temuco.

Obiettivi specifici:

1. Identificare le differenze nell'efficacia clinica nel recupero postoperatorio, in particolare riguardo all'estubazione precoce, tra le due strategie anestetiche.
2. Identificare i punti critici nell'analisi del ciclo di vita della pratica anestetica standard e della strategia anestetica di recupero ottimizzato nelle chirurgie di rivascolarizzazione miocardica.
3. Comprendere il comportamento dei costi della pratica anestetica standard e della strategia anestetica di recupero ottimizzato nelle chirurgie di rivascolarizzazione miocardica eseguite.
4. Stimare il danno alla salute umana, DALY, generato dai punti critici ambientali dei cicli di vita della pratica anestetica abituale e della strategia anestetica di recupero ottimizzato nelle chirurgie di rivascolarizzazione miocardica.

Questo progetto condurrà uno studio interventistico non randomizzato e implementerà una strategia anestetica di recupero ottimizzato per la chirurgia di bypass coronarico. Questo studio eseguirà un'analisi di sostenibilità di una tecnica anestetica di recupero ottimizzato rispetto a una pratica anestetica abituale per la chirurgia di rivascolarizzazione miocardica presso l'Ospedale Hernán Henríquez Aravena di Temuco (HHHA).

Le strategie anestetiche da confrontare sono la pratica comune o pratica anestetica standard (SAP) e l'approccio proposto di recupero ottimizzato (OR).

Il calcolo della dimensione del campione si basa sulla variabile primaria, il numero di ore di ventilazione meccanica (tempo di estubazione), confrontando SAP con l'approccio OR. La media attesa e la deviazione standard per SAP sono state ottenute dal database dei registri continui dell'ICU cardiovascolare per un periodo di sei mesi nel 2023: rispettivamente 4,6 ore e 3,3 ore. Si prevede che OR riduca il tempo medio di 2 ore mantenendo la stessa variabilità registrata. Per il calcolo della dimensione del campione, con un livello di confidenza del 95%, una potenza statistica dell'80% e un rapporto 1:3, è stata stimata una dimensione del campione di 29 pazienti per il gruppo OR e 87 per il gruppo SAP, per un totale di 116 pazienti.

Fattibilità e campionamento: L'ospedale esegue 500 chirurgie cardiache all'anno, 350 delle quali sono bypass coronarici. I pazienti saranno selezionati consecutivamente. Metodo di allocazione: Quattro anestesisti saranno inclusi nello studio. Solo un anestesista eseguirà la tecnica OR e i risultati saranno confrontati con quelli degli altri tre, che applicheranno la loro SAP. La selezione dell'unico anestesista che eseguirà la procedura sarà basata sulla convenienza. Mascheramento: Gli anestesisti non esposti alla procedura continueranno a somministrare l'anestesia utilizzando la loro tecnica abituale, in giorni diversi da quello in cui viene eseguita la tecnica OR, indipendentemente dal programma chirurgico dei pazienti. L'anestesista sarà mascherato per l'analisi dei dati.

Variabili cliniche: Variabili del paziente: età, peso e altezza. Storia medica o patologia concomitante. Variabili anestetiche: farmaci utilizzati, durata dell'anestesia, risorse ed energia utilizzate. Variabili chirurgiche: numero di bypass coronarici, tempo chirurgico e durata della degenza in sala operatoria. Variabili ICU: tempo di estubazione e durata della degenza in ICU.

Raccolta dati: I dati e le informazioni sulle forniture saranno ottenuti dal database dell'ospedale e raccolti direttamente durante ogni procedura, dopo aver ottenuto il consenso informato. Solo la variabile di esito, il tempo di estubazione in ICU, sarà registrata al di fuori dei confini del sistema.

• Analisi proposta: Analisi dell'efficacia clinica: L'esito dell'efficacia clinica sarà il tempo di estubazione dopo l'ammissione in ICU. Ciò consentirà un confronto dell'efficacia clinica dell'intervento di recupero potenziato con la pratica standard, assumendo che la gestione dell'ICU sia standardizzata per entrambi gli interventi e che le misure proattive mirate all'estubazione precoce e alla riduzione della degenza in ICU siano di routine.

Analisi economica: Il costo dell'intervento sarà aggiornato e descritto, inclusi costi marginali, incrementali e medi. I costi diretti saranno stimati utilizzando tecniche di micro-costing. Saranno misurati e quantificati i costi sanitari diretti associati alle tecnologie sanitarie utilizzate, come farmaci, dispositivi medici e assistenza fornita da professionisti sanitari, tra gli altri. Il costo del lavoro di ciascun professionista che partecipa agli interventi sarà quantificato misurando il numero di minuti lavorati da ciascun professionista. I costi dell'uso delle infrastrutture (elettricità, acqua, riscaldamento, tempo in sala operatoria, tariffe della sala operatoria) utilizzati in ogni procedura saranno determinati come segue: L'ammortamento delle attrezzature e delle infrastrutture non sarà incluso. Il costo avrà un focus operativo.

Analisi dell'impatto ambientale: La valutazione del ciclo di vita sarà condotta in conformità con i metodi stabiliti nelle ISO 14040 (2006a) e ISO 14044 (2006b). Queste considereranno: L'ambito, che comprenderà gli input "dalla culla alla tomba", inclusi quelli utilizzati per eseguire ciascuna procedura anestetica dal momento in cui il paziente entra in sala operatoria fino a quando esce. L'unità funzionale è un paziente adulto sotto anestesia per 1 ora, con un peso medio di 70 kg, e il flusso di riferimento sarà la quantità di anestetici e altre forniture utilizzate durante una chirurgia di rivascolarizzazione miocardica. I confini del sistema comprendono l'estrazione delle materie prime, la produzione, l'uso e la fine vita dei processi e dei prodotti necessari per ciascun tipo di tecnica anestetica, dal momento in cui il paziente entra in sala operatoria fino a quando esce. Successivamente, sarà condotta un'analisi dell'inventario del ciclo di vita. Le informazioni e i costi per ogni procedura saranno ottenuti dai registri elettronici dell'ospedale. Saranno ottenuti dati in tempo reale sulle quantità di farmaci utilizzati e sui rifiuti generati, e i dettagli di ciascun componente saranno quantificati. Gli impatti dal trasporto dei rifiuti saranno calcolati in base alle distanze dall'ospedale alla discarica e agli impianti di riciclaggio. Il consumo di elettricità sarà quantificato direttamente in ogni sala operatoria. Uno studio di impatto ambientale sarà condotto utilizzando il database CCALC e il software OpenLCA per stimare le emissioni di CO2e. Infine, saranno identificati i flussi e gli aspetti ambientali significativi (emissioni, risorse, rifiuti, input, ecc.), insieme alla fase del ciclo di vita in cui si verificano e ai punti critici. Sarà anche stimato il danno risultante alla salute umana, misurato in DALY.

Analisi di sostenibilità: Dopo aver stabilito l'efficacia clinica dell'intervento in termini di tempi di estubazione, la sostenibilità di ciascun intervento sarà valutata analizzando i costi aggiornati dell'anestesia per la chirurgia di rivascolarizzazione miocardica e gli impatti ambientali critici per ora di paziente anestetizzato in sala operatoria (unità funzionale). Ciò produrrà un indicatore espresso come costi in Euro/punti critici di danno ambientale (CO2e) per ora di paziente anestetizzato in sala operatoria, utilizzando questo come valore medio del rapporto.