再発性非閉塞性胆管炎に対する糞便微生物移植と標準治療の比較 (COLANBIOTA)

仮説：FMTは、胆道への上行性侵襲が可能な病原性細菌の定着を減少させることで、腸内細菌叢の生理学的生物多様性を再構築し、従来の管理（TASC、腸内除菌、または個別エピソード治療）と比較して非閉塞性RACの新規エピソードのリスクを低減する。

目的 主要目的：非閉塞性RAC患者において、従来治療を受けた患者と比較してFMT治療を受けた患者の次回急性胆管炎エピソードまでの時間が長いかどうかを評価すること。

副次目的

非閉塞性RAC患者において、24か月間にわたる従来治療と比較したFMTの新規急性胆管炎エピソード数を減少させる効果を評価・比較すること。

FMTが、胆管炎の指標エピソード時に存在する耐性菌による腸内定着を減少させるかどうかを判定すること。

健康な便および血液提供者（検疫済み）のモデルを使用したFMTの実現可能性と安全性を確認すること。提供者の解放は、潜在的に伝染性のある感染症の微生物学的検査で繰り返し陰性結果が得られた後に行われる。

方法 デザイン：非盲検、ランダム化第II相臨床試験。参加施設：多施設共同。実現可能性／作業計画セクションを参照。対象基準

過去1年間に急性胆管炎のエピソードが2回以上ある18歳以上の患者。

除外基準

• 経口不耐性またはカプセル嚥下不能。
• 妊娠中または授乳中。
• 臨床的に意義のある疾患（RAC以外）で、播種性悪性腫瘍や臓器不全など、関連する心臓、肝臓、肺、または神経変性疾患を引き起こし、予後生存期間が1年未満と予想されるもの。

研究の理解、インフォームドコンセントへの署名、および／または便検体の採取ができない場合。

- 胆管結石症（胆道内の任意の数の結石）または外科的または内視鏡的治療で解決できない肝外胆管狭窄の存在によるRAC。肝外胆管閉塞の未解決は、すべての結石の除去失敗、または狭窄症例における残存径が、バルーン拡張および／または胆管ステント留置後（付録I参照）であっても、狭窄部上下の胆管径の75％未満であると定義される。

胆管炎の定義（付録I）。

介入 患者は、FMTプラス標準治療（ST）（介入群）またはST単独（対照群）のいずれかにランダムに割り付けられる。

両群において、ランダム化から次回の急性胆管炎エピソード（主要評価項目）までの経過時間が、24か月の追跡期間にわたって評価される。

追跡期間中に介入群で新たな急性胆管炎エピソードが発生した場合、医療チームの判断で経験的および／または標的抗菌薬治療が行われ、2回目のFMT投与が行われる。その後のエピソード（2回目の再発）が発生した場合、それ以上のFMTは行われず、STが継続される。

対照群患者で新たな胆管炎エピソードが発生した場合、FMT後の2回目の胆管炎エピソードの場合と同様の基準でFMTが提供される。対照群患者におけるFMTの効果は、主要目的とは別の分析で検討される。新たな胆管炎エピソードのリスクを低減する可能性のある胆道への外科的または内視鏡的処置は、分析において考慮される。

FMTの説明

提供者は選択されるにあたり、インフォームドコンセントを提供し、一般病歴、特定の消化器および感染症歴、生活習慣および危険旅行歴、および検査評価を通じて評価される。提供者は以下の基準を満たさなければならない：

正常な日々の排便。過去6か月間の抗菌薬使用なし。炎症性腸疾患を含む慢性消化器疾患の既往なし。自己免疫性、炎症性、変性、または腫瘍性疾患を含むあらゆる種類の慢性疾患なし。臨床的に安定していること。

患者の安全性を確保するため、以前に確立された推奨事項に従う。提供者の便および血液は、地域のプロトコルおよび欧州ガイドライン（31）に従って病原体検査が行われる。

血清学的検査には、A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎；HIV-1およびHIV-2；梅毒、CMV、EBV、HTLV-1/2、およびトキソプラズマ症が含まれる。便分析には、腸内細菌病原体のための便培養、多剤耐性菌検出のための技術、ノロウイルス、アデノウイルス、またはロタウイルスの検出、C. difficile、寄生虫抗原（ジアルジアおよびクリプトスポリジウム）、および1日おきに採取した3検体からの原虫の迅速染色による顕微鏡検査が含まれ、免疫不全患者には拡張パネルが用いられる（28、31）。最初の一連の微生物学的検査で陰性結果が得られた後、カプセルは保管される。これらは、新たに確認された陰性の微生物学的結果（29）を伴う3か月の検疫期間後に、投与のために解放される。

FMTカプセルは、100gの便から調製され、これに1/5容量の生理食塩水（NaCl 0.9%）が添加される。検体を室温で30分間水和させた後、ストマッカー（230 rpm）で均質化される。十分に均質になったら、30％グリセロールを添加し、穏やかな遠心分離（400×g、20分間）で固形残渣を除去する。上清の第2の遠心分離は、より高速（1000×g、30分間）で行われる。この第2の遠心分離で得られたペレットは、-80℃で少なくとも1時間凍結され、その後-50℃で18-20時間凍結乾燥される。得られた粉末は腸溶性コーティングカプセルに封入され、バッチで調製され、湿気のない状態で4℃で保存され、有効期間は6か月である。すべての処理工程からのアリコートは-80℃で保存され、検体および提供者のトレーサビリティは専用のREDCapデータベースで維持される。

サンプルサイズ ST群における次回胆管炎エピソードの12か月生存関数は0.10、FMT群の生存関数は0.50と仮定する。1:1の割り付け、12か月の募集期間、24か月の追跡、α=0.05、統計的検出力80%、片側仮説、Tarone-Ware順位検定を使用すると、群あたり17例（合計34例）が必要となる。これらの仮定の下では、ST群で17イベント、FMT群で22イベントが予想される。

追跡中に、関心のあるイベントの観察を妨げる競合イベント（追跡不能、患者死亡、またはRACのリスクを変更する外科的または内視鏡的処置）が発生する可能性がある。未解決の胆管閉塞または狭窄は除外基準であるが、ランダム化時には存在しないがその後発生する可能性のある潜在的な合併症（結石形成による胆管ステント閉塞（推定狭窄率25％超）など）のための胆道介入を競合イベントと定義する。競合イベントは、原因別ハザード関数（CSH）を使用して対処される。このアプローチは、病因研究における関連性の評価に推奨され、競合イベントは打ち切り観測として扱われる。20%の脱落率を仮定すると、合計44例（群あたり22例）が募集される。

ランダム化 1:1のランダム化が、施設で層別化され、2および4の可変ブロック順列を使用して行われる。割り付けは中央集権化され、REDCapを介して電子的に行われる。

臨床的追跡 研究参加者とは、プロジェクトに関連する事象が発生した場合、直接電話連絡が維持される。患者が新たな急性胆管炎エピソードの症状を呈した場合、救急部門を受診し、医療チームが必要と判断した追加検査が行われ、その参加者におけるFMT失敗の可能性のある原因を分析するために便培養が得られる。

研究プロトコルには、24か月の追跡期間中に行われる追跡訪問が含まれる。両群において、ランダム化から次回の急性胆管炎エピソード（主要評価項目）までの経過時間が評価される。

すべての患者から、ランダム化前に便検体が採取され、耐性菌の存在を検出し、細菌量と多様性を研究する。その後の検体は、ランダム化後1週間、1か月、および3か月に採取される。レシピエントにおける耐性菌株の存在は、起因病院で、便培養および標準技術を用いて、基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ産生腸内細菌、カルバペネマーゼ産生グラム陰性桿菌、およびバンコマイシン耐性腸球菌の検出のために研究される。

評価項目

主要有効性評価項目：

患者のランダム化から次回の胆管炎エピソードまでの時間。胆管炎または他の競合イベントを経験しない患者は、研究開始から24か月で打ち切られる。競合イベントは、Cox回帰を使用して原因別ハザード関数を推定するために、打ち切り観測として扱われる。

副次的有効性評価項目：

その後24か月間の医学的診断に基づくRACエピソード数。再発は、患者の症状および関連する培養結果に基づいて診断される。この分析には、胆管炎エピソード後にFMT治療を受けたST群の患者が含まれる。

6か月時点での再発なし患者の割合および年間再発率（患者あたり年間再発数）。

副次的安全性評価項目：

有害事象（AE）、重篤なAE、治療中止またはその時点での禁忌により2回目のFMT投与が受けられなくなったAE、研究中止に至ったAE、および参加者死亡を引き起こしたAEの発生率。

多剤耐性菌の出現に関する便培養による評価。

倫理的および規制面 本研究は、調整センター（HUPH）の研究倫理委員会に、提供者およびそのインフォームドコンセント、ならびに研究自体に関して、評価および承認のために提出される。各参加施設に対して施設適性および管理承認証明書が取得され、研究者は地域の手順に従って自施設の委員会および他の構造に通知する。欧州SoHo規則の承認以来、FMT研究は調査用医薬品研究ではなく、ヒト由来物質を含む研究と見なされるため、ONT（ヒト細胞、組織、および誘導製品を用いた革新評価委員会）から評価および承認が求められ、AEMPSには情報提供のために通知される。この技術に対する現在の要件に従い、提供者、トレーサビリティ、およびバイオビジランスに関する細胞および組織規制、および治験実施（GCP基準）および参加患者における有害事象のモニタリングに関する適用可能なICHガイドラインへの遵守が維持される。このプロジェクトの開発に使用されるデータは、GDPR 2016/679および個人データ保護に関する有機法3/2018に従って処理される。研究倫理原則、改訂版ヘルシンキ宣言（2024）を含む、が遵守される。

統計解析 人口統計学的変数は、カテゴリ変数については絶対頻度および相対頻度、数値変数については正規性仮定が満たされるかどうかに応じて平均および標準偏差または中央値および25-75パーセンタイルを使用して記述される。2つの解析集団が定義される：ITT集団（意向治療解析）およびAT集団（実際治療）。ITT集団は、ランダムに割り付けられた治療群を考慮し、次回RACエピソードまでの時間を記録する。AT集団では、患者が実際に受けた治療が考慮され、胆管炎エピソード後にFMTを受けたST群の患者は、副次解析においてFMT治療を受けたものと見なされる。主要解析はITT集団で実施され、AT集団での副次解析が行われる。主要解析は、ITT集団におけるCox回帰を使用して原因別ハザード関数を推定する。効果サイズは、ハザード比（HR）とその対応する95％CIを使用して評価される。これは、指数化された係数がランダム化群とイベント率との関連性を測定するためである。各群の累積発生関数（CIF）も、対応する95％信頼区間とともに推定される。各群の再発率比（RRR）は、ポアソン回帰を使用して分析される。P値が0.05未満の場合、統計的に有意と見なされる。

プロトコルの補足として、使用される統計的手法と方法を詳細に記述した統計解析計画書（SAP）が作成される。SAPは、データベースロック前に作成および確定される。研究の性質上、有効性、安全性、または無益性のための中間解析は正当化されないとは考えられない。しかし、SAPには、サンプルサイズ変更の可能性を評価するために、募集完了前のイベント数を評価する中間解析が含まれる。

SAPおよび統計解析は、SCReNプラットフォーム内で、SCReNで確立された手順およびソフトウェア：SASバージョン9 for WindowsまたはStata v.18（IISプエルタデイエロの生物統計ユニットによって実行される場合）を使用して実施される。

限界および潜在的な困難 COLANBIOTA研究は対照群を含むが、二重盲検デザインを使用していない。これは方法論的限界を表し、治療の有効性および安全性の評価にバイアスをもたらす可能性がある。盲検化を使用しない決定は、FMT自体の性質に基づいており、識別不能なプラセボの作成を困難にする。この潜在的なバイアスを軽減するために、事前に確立された基準を伴う客観的変数（新たな急性胆管炎エピソードの発生または非発生）が使用される。さらに、急性胆管炎のための患者の入院決定は、研究チームから独立した要員によって行われる。最後に、プロトコルは、両群の治療および追跡が事前に指定され同一であることを保証する。

計算されたサンプルサイズは仮説に対処するのに十分であるが、影響を受ける患者の不均一性および複雑性を考慮すると、人口の代表性を制限する可能性のある小規模サンプルである。結果の一般化可能性に関する別の理論的限界は、各施設における異なる提供者の影響、および使用される製造プロセスに関連する。EDQMで確立された基準に従った提供者選択および製造の標準化がこの問題を軽減する。

FMTカプセルの分配 凍結乾燥腸内細菌カプセルの室温での適切な保存は、その分配を容易にする。研究に参加するいずれかの病院への配送は、24-48時間以内に行われる。

定義

急性胆管炎：胆道の急性炎症。患者は東京基準（27）を満たさなければならない：

A. 全身性炎症 A-1. 発熱および／または悪寒 A-2. 検査所見：炎症反応の証拠 B. 胆汁うっ滞 B-1. 黄疸 B-2. 検査所見：肝機能検査異常 C. 画像所見 C-1. 胆管拡張 C-2. 画像上の病因の証拠（狭窄、結石、ステントなど） 確実な急性胆管炎：Aからの1基準＋Bからの1基準＋Cからの1基準 疑わしい急性胆管炎：Aからの1基準＋BまたはCからの1基準 A-2：白血球数異常、血清C反応性蛋白値上昇、および炎症を示す他の変化。

B-2：以下のいずれかの血清値上昇：アルカリホスファターゼ、GGT、ALP、AST、またはALT。

発熱：腋窩または口腔温≥38℃。炎症反応の証拠：白血球数＜4,000/μLまたは＞10,000/μL、またはC反応性蛋白＞1 mg/dL（または同等濃度）。

黄疸：総ビリルビン≥2 mg/dL。

肝機能検査上昇：

アルカリホスファターゼ（IU）＞正常上限の1.5倍 ガンマグルタミルトランスペプチダーゼ（IU）＞正常上限の1.5倍 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（IU）＞正常上限の1.5倍 アラニンアミノトランスフェラーゼ（IU）＞正常上限の1.5倍

急性胆管炎否定：臨床所見および補助検査結果が、急性肝炎、他の部位の感染、または急性胆管炎とは明らかに異なる状態など、他の原因で説明できる場合。

再発性急性胆管炎：急性胆管炎の反復エピソード。本研究の目的上、過去1年間に2回以上の急性胆管炎エピソードがある患者は、再発性急性胆管炎を有すると見なされる。

非閉塞性再発性急性胆管炎：肝管空腸吻合術などの胆道消化管吻合を有する患者を含む。また、肝外胆管結石または狭窄を有していたが、外科的または内視鏡的治療（胆管ステント留置を含む）を受け、すべての結石の除去が文書化され、狭窄症例では残存径が、バルーン拡張（ステント留置の有無を問わず）後、狭窄部上下の胆管径の75％を超える場合を含む。

閉塞性再発性急性胆管炎：結石または良性または悪性狭窄による胆管閉塞を有する患者で、狭窄部の横径が、無影響の隣接胆管の口径の75％を超えない場合。

抗菌薬耐性菌：基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ産生腸内細菌、カルバペネマーゼ産生グラム陰性桿菌、およびバンコマイシン耐性腸球菌を含む耐性細菌種。

慢性抑制抗菌薬療法：RACエピソードを減少させるために、連続的、交互的、間欠的、または周期的に1つまたは複数の経口抗菌薬を投与すること。