Trapianto di Microbiota Fecale vs Trattamento Standard per Colangite Ricorrente Non Ostruttiva (COLANBIOTA)

Ipotesi Il trapianto di microbiota fecale (FMT) ricostituisce la biodiversità fisiologica del microbiota intestinale riducendo la colonizzazione da parte di batteri patogeni capaci di invasione ascendente delle vie biliari, riducendo così il rischio di nuovi episodi di colangite acuta ricorrente (RAC) non ostruttiva rispetto alla gestione convenzionale (terapia antibiotica soppressiva cronica, decontaminazione intestinale o trattamento episodico singolo).

Obiettivi Primario Valutare se il tempo fino al successivo episodio di colangite acuta sia più lungo nei pazienti con RAC non ostruttiva trattati con FMT rispetto a quelli che ricevono trattamento convenzionale.

Secondari

Valutare e confrontare l'efficacia del FMT nel ridurre il numero di nuovi episodi di colangite acuta nei pazienti con RAC non ostruttiva rispetto al trattamento convenzionale nell'arco di 24 mesi.

Determinare se il FMT riduca la colonizzazione intestinale da batteri resistenti presenti all'episodio indice di colangite.

Confermare la fattibilità e sicurezza del FMT utilizzando un modello di donatori sani di feci e sangue (in quarantena), il cui rilascio avverrà dopo risultati negativi ripetuti ai test microbiologici per infezioni potenzialmente trasmissibili.

Metodi Disegno: Studio clinico di fase II randomizzato in aperto. Istituzioni partecipanti: Multicentrico. Vedere sezione fattibilità/piano di lavoro. Criteri di inclusione

Pazienti ≥18 anni che hanno avuto ≥2 episodi di colangite acuta nell'ultimo anno.

Criteri di esclusione

• Intolleranza orale o incapacità di deglutire capsule.
• Gravidanza o allattamento.
• Qualsiasi malattia clinicamente significativa (diversa da RAC) come neoplasia disseminata o insufficienza d'organo che comporti malattia cardiaca, epatica, polmonare o neurodegenerativa rilevante con sopravvivenza attesa inferiore a un anno.

Incapacità di comprendere lo studio, firmare il consenso informato e/o raccogliere campioni di feci.

- RAC dovuta alla presenza di coledocolitiasi (qualsiasi numero di calcoli nelle vie biliari) o stenosi del dotto biliare extraepatico non risolvibile mediante trattamento chirurgico o endoscopico. La mancata risoluzione dell'ostruzione biliare extraepatica è definita come fallimento nella rimozione di tutti i calcoli, o un diametro residuo nei casi di stenosi inferiore al 75% del diametro del dotto biliare sopra e sotto la stenosi, anche dopo dilatazione con palloncino e/o posizionamento di stent biliare (Appendice I).

Definizione di colangite (Appendice I).

Intervento I pazienti saranno randomizzati a ricevere FMT più trattamento standard (ST) (gruppo di intervento) o ST da solo (gruppo di controllo).

In entrambi i gruppi, il tempo trascorso dalla randomizzazione al successivo episodio di colangite acuta (endpoint primario) sarà valutato in un periodo di follow-up di 24 mesi.

Se si verifica un nuovo episodio di colangite acuta nel gruppo di intervento durante il periodo di follow-up, verrà somministrato trattamento antibiotico empirico e/o mirato a discrezione dell'équipe medica, insieme a una seconda dose di FMT. In caso di episodio successivo (2ª recidiva), non verrà somministrato ulteriore FMT e si continuerà con ST.

Se si verifica un nuovo episodio di colangite in un paziente del gruppo di controllo, verrà offerto FMT seguendo gli stessi criteri del gruppo di intervento in caso di secondo episodio di colangite dopo FMT. L'effetto del FMT nei pazienti del gruppo di controllo sarà studiato in un'analisi separata dall'obiettivo primario. Qualsiasi procedura chirurgica o endoscopica sulle vie biliari che possa ridurre il rischio di nuovi episodi di colangite sarà presa in considerazione nell'analisi.

Descrizione del FMT

Per essere selezionati, i donatori forniranno consenso informato e saranno valutati attraverso anamnesi generale, background digestivo e infettivo specifico, storia di stile di vita e viaggi a rischio, e valutazione di laboratorio. Devono soddisfare i seguenti criteri:

Evacuazioni intestinali giornaliere normali. Nessun uso di antibiotici negli ultimi 6 mesi. Nessuna storia di malattia digestiva cronica, inclusa malattia infiammatoria intestinale. Nessuna malattia cronica di alcun tipo, inclusa autoimmune, infiammatoria, degenerativa o neoplastica.

Clinicamente stabili.

Per garantire la sicurezza dei pazienti, saranno seguite raccomandazioni precedentemente stabilite. Le feci e il sangue del donatore saranno testati per patogeni in conformità con i protocolli locali e le linee guida europee (31).

I test sierologici includeranno epatite A, B e C; HIV-1 e HIV-2; sifilide, CMV, EBV, HTLV-1/2 e toxoplasmosi. L'analisi delle feci includerà coltura fecale per patogeni batterici enterici, tecniche per rilevare batteri multiresistenti, rilevamento di Norovirus, Adenovirus o Rotavirus, C. difficile, antigeni parassitari (Giardia e Cryptosporidium) e microscopia con colorazione rapida per protozoi da tre campioni raccolti in giorni alterni, con un pannello esteso per pazienti immunocompromessi (28, 31). Dopo un primo set di test microbiologici con risultati negativi, le capsule saranno conservate. Saranno rilasciate per la somministrazione dopo un periodo di quarantena di 3 mesi con nuovi risultati microbiologici negativi confermati (29).

Le capsule FMT saranno preparate a partire da 100 g di feci, a cui verrà aggiunto 1/5 di volume di soluzione fisiologica (NaCl 0,9%). Dopo aver lasciato idratare il campione per 30 minuti a temperatura ambiente, verrà omogeneizzato in uno Stomacher (230 rpm). Una volta sufficientemente omogeneo, verrà aggiunto glicerolo al 30% e i residui solidi verranno rimossi mediante centrifugazione leggera (400 × g per 20 minuti). Verrà eseguita una seconda centrifugazione del sopranatante a velocità più elevata (1000 × g per 30 minuti). Il pellet di questa seconda centrifugazione verrà congelato a -80°C per almeno 1 ora, quindi liofilizzato a -50°C per 18-20 ore. La polvere risultante sarà incapsulata in capsule gastroresistenti, preparate in lotti e conservate in assenza di umidità a 4°C, con una durata di conservazione di 6 mesi. Un'aliquota di tutte le fasi di lavorazione sarà conservata a -80°C, e la tracciabilità del campione e del donatore sarà mantenuta in un database REDCap dedicato.

Dimensione del campione Si presume che la funzione di sopravvivenza a 12 mesi per il successivo episodio di colangite nel braccio ST sia 0,10 e che la funzione di sopravvivenza nel gruppo FMT sia 0,50. Con un'allocazione 1:1, un periodo di reclutamento di 12 mesi, follow-up di 24 mesi, un alfa di 0,05, potenza statistica dell'80%, ipotesi unilaterale e utilizzando il test dei ranghi di Tarone-Ware, sarebbero necessari 17 pazienti per gruppo (34 totali). Con queste ipotesi, ci si aspetta 17 eventi nel gruppo ST e 22 nel gruppo FMT.

Durante il follow-up possono verificarsi eventi competitivi che impediscono l'osservazione dell'evento di interesse (perdita al follow-up, morte del paziente o procedura chirurgica o endoscopica che modifica il rischio di RAC). Sebbene l'ostruzione o stenosi del dotto biliare non risolta sia un criterio di esclusione, definiamo come evento competitivo qualsiasi intervento biliare per potenziali complicanze non presenti alla randomizzazione ma che possono insorgere successivamente, come l'ostruzione di stent biliare (che comporta una stenosi stimata superiore al 25%) dovuta a formazione di calcoli. Gli eventi competitivi saranno affrontati utilizzando la funzione di rischio specifica per causa (CSH). Questo approccio è raccomandato per valutare le associazioni negli studi eziologici, e gli eventi competitivi sono trattati come osservazioni censurate. Assumendo un tasso di abbandono del 20%, saranno reclutati 44 pazienti totali (22 per braccio).

Randomizzazione Verrà eseguita una randomizzazione 1:1, stratificata per centro utilizzando permutazioni a blocchi variabili di 2 e 4. L'assegnazione sarà centralizzata e condotta elettronicamente tramite REDCap.

Follow-up clinico Sarà mantenuto un contatto telefonico diretto con i partecipanti allo studio in caso di qualsiasi incidente relativo al progetto. Se un paziente sviluppa sintomi di un nuovo episodio di colangite acuta, si presenterà al pronto soccorso, dove verranno eseguiti ulteriori test ritenuti necessari dall'équipe medica, e verrà ottenuta una coltura fecale per analizzare le possibili cause di fallimento del FMT in quel partecipante.

Il protocollo di studio includerà le visite di follow-up da condurre durante il periodo di follow-up di 24 mesi. In entrambi i gruppi, sarà valutato il tempo trascorso dalla randomizzazione al successivo episodio di colangite acuta (endpoint primario).

Campioni di feci saranno raccolti da tutti i pazienti prima della randomizzazione per rilevare la presenza di batteri resistenti e studiare quantità e diversità batterica. Campioni successivi saranno raccolti a una settimana, un mese e tre mesi dopo la randomizzazione. La presenza di ceppi resistenti nel ricevente sarà studiata presso l'ospedale di origine utilizzando coltura fecale e tecniche standard per il rilevamento di Enterobacteriaceae produttrici di beta-lattamasi a spettro esteso, bacilli gram-negativi produttori di carbapenemasi ed enterococchi resistenti alla vancomicina.

Variabili di esito

Endpoint primario di efficacia:

Tempo fino al successivo episodio di colangite dalla randomizzazione del paziente. I pazienti che non sperimentano colangite o altri eventi competitivi saranno censurati a 24 mesi dall'inizio dello studio. Gli eventi competitivi saranno trattati come osservazioni censurate per stimare la funzione di rischio specifica per causa utilizzando la regressione di Cox.

Endpoint secondari di efficacia:

Numero di episodi di RAC basati su diagnosi medica nei successivi 24 mesi. Le recidive saranno diagnosticate in base ai sintomi del paziente e ai risultati delle colture rilevanti. Questa analisi includerà pazienti nel braccio ST che hanno ricevuto trattamento FMT a seguito di un episodio di colangite.

Proporzione di pazienti senza recidiva a 6 mesi e tasso di recidiva annuale (numero di recidive per paziente per anno).

Endpoint secondari di sicurezza:

Incidenza di eventi avversi (AE), AE gravi, AE che portano all'interruzione del trattamento o all'impossibilità di ricevere una seconda dose di FMT per controindicazione in quel momento, AE che portano all'interruzione dello studio e AE che causano la morte del partecipante.

Valutazione attraverso colture fecali dell'emergenza di batteri multiresistenti.

Aspetti etici e normativi Lo studio sarà sottoposto a valutazione e approvazione dal Comitato Etico per la Ricerca del centro coordinatore (HUPH), sia per quanto riguarda i donatori e il loro consenso informato, sia per lo studio stesso. Sarà ottenuto un certificato di idoneità della struttura e approvazione gestionale per ciascun centro partecipante, e gli investigatori notificheranno ai comitati del proprio centro e ad altre strutture secondo le procedure locali. Dall'approvazione del Regolamento europeo SoHo, la ricerca sul FMT non è più considerata ricerca su medicinali sperimentali ma ricerca che coinvolge sostanze di origine umana; pertanto, sarà richiesta valutazione e approvazione dall'ONT (Comitato per la Valutazione dell'Innovazione con Cellule, Tessuti e Prodotti Derivati Umani), con notifica all'AEMPS a scopo informativo. In conformità con i requisiti attuali per questa tecnologia, sarà mantenuta la conformità alle normative su cellule e tessuti per quanto riguarda donatori, tracciabilità e biovigilanza, e alle linee guida ICH applicabili per i medicinali per quanto riguarda la conduzione della sperimentazione (standard GCP) e il monitoraggio degli eventi avversi nei pazienti partecipanti. I dati utilizzati nello sviluppo di questo progetto saranno trattati in conformità al GDPR 2016/679 e alla Legge Organica 3/2018 sulla Protezione dei Dati Personali. Saranno seguiti i principi etici della ricerca, inclusa la Dichiarazione di Helsinki aggiornata (2024).

Analisi statistica Le variabili demografiche saranno descritte utilizzando frequenze assolute e relative per variabili categoriali, e media e deviazione standard o mediana e percentili 25°-75° per variabili numeriche, a seconda che sia soddisfatta l'ipotesi di normalità. Saranno definite due popolazioni di analisi: la popolazione ITT (analisi per intenzione di trattare) e la popolazione AT (come trattati). La popolazione ITT considererà il braccio di trattamento assegnato casualmente e registrerà il tempo fino al successivo episodio di RAC. Nella popolazione AT, sarà preso in considerazione il trattamento effettivamente ricevuto dal paziente, e i pazienti nel braccio ST che hanno ricevuto FMT a seguito di un episodio di colangite saranno considerati come trattati con FMT per le analisi secondarie. L'analisi primaria sarà condotta nella popolazione ITT, con un'analisi secondaria nella popolazione AT. L'analisi primaria stimerà la funzione di rischio specifica per causa utilizzando la regressione di Cox nella popolazione ITT. La dimensione dell'effetto sarà valutata utilizzando l'Hazard Ratio (HR) con il corrispondente IC al 95%, poiché i coefficienti esponenziati misurano l'associazione tra il braccio randomizzato e il tasso di eventi. Sarà anche stimata la funzione di incidenza cumulativa (CIF) in ciascun braccio con corrispondenti intervalli di confidenza al 95%. Il rapporto del tasso di recidiva (RRR) per ciascun gruppo sarà analizzato utilizzando la regressione di Poisson. Valori di p inferiori a 0,05 saranno considerati statisticamente significativi.

Come complemento al protocollo, sarà sviluppato un Piano di Analisi Statistica (SAP) che dettaglierà le tecniche e i metodi statistici da utilizzare. Il SAP sarà sviluppato e finalizzato prima del blocco del database. Data la natura dello studio, non è considerata giustificata alcuna analisi intermedia per efficacia, sicurezza o futilità. Tuttavia, il SAP includerà un'analisi intermedia per valutare il numero di eventi prima del completamento del reclutamento, al fine di valutare una possibile modifica della dimensione del campione.

Il SAP e l'analisi statistica saranno condotti all'interno della Piattaforma SCReN utilizzando procedure e software stabiliti da SCReN: SAS versione 9 per Windows o Stata v.18, se eseguiti dall'Unità di Biostatistica dell'IIS Puerta de Hierro.

Limitazioni e potenziali difficoltà Sebbene lo studio COLANBIOTA includa un gruppo di controllo, non utilizza un disegno in doppio cieco, il che può rappresentare una limitazione metodologica e potrebbe introdurre bias nella valutazione dell'efficacia e sicurezza del trattamento. La decisione di non utilizzare il cieco si basa sulla natura stessa del FMT, che rende difficile creare un placebo indistinguibile. Per mitigare questo potenziale bias, saranno utilizzate variabili oggettive (verifica o meno di un nuovo episodio di colangite acuta) con criteri prestabiliti. Inoltre, la decisione di ospedalizzare i pazienti per colangite acuta sarà presa da personale indipendente dal team di ricerca. Infine, il protocollo garantisce che il trattamento e il follow-up di entrambi i bracci siano pre-specificati e identici.

Sebbene la dimensione del campione calcolata sia sufficiente per affrontare l'ipotesi, si tratta di un campione piccolo che può limitare la rappresentatività della popolazione, data l'eterogeneità e complessità dei pazienti affetti. Un'altra limitazione teorica per la generalizzabilità dei risultati riguarda l'impatto di donatori diversi in ciascun centro, nonché il processo di produzione utilizzato. La standardizzazione della selezione dei donatori e della produzione secondo criteri stabiliti dall'EDQM mitigherà questo problema.

Distribuzione delle capsule FMT L'adeguata conservazione delle capsule di batteri enterici liofilizzati a temperatura ambiente ne facilita la distribuzione. La consegna a qualsiasi ospedale partecipante allo studio sarà effettuata entro 24-48 ore.

Definizioni

Colangite acuta: infiammazione acuta delle vie biliari. Il paziente deve soddisfare i criteri di Tokyo (27):

A. Infiammazione sistemica A-1. Febbre e/o brividi A-2. Riscontri di laboratorio: evidenza di risposta infiammatoria B. Colestasi B-1. Ittero B-2. Riscontri di laboratorio: test di funzionalità epatica anormali C. Riscontri di imaging C-1. Dilatazione biliare C-2. Evidenza di eziologia all'imaging (stenosi, calcolo, stent, ecc.) Colangite acuta definita: un criterio da A + uno da B + uno da C Colangite acuta sospetta: un criterio da A + uno da B o C A-2: Conteggio dei globuli bianchi anormale, livelli elevati di proteina C-reattica sierica e altri cambiamenti che indicano infiammazione.

B-2: Livelli sierici elevati di uno qualsiasi dei seguenti: fosfatasi alcalina, GGT, ALP, AST o ALT.

Febbre: Temperatura ascellare o orale ≥ 38°C. Evidenza di risposta infiammatoria: conta leucocitaria <4.000/µL o >10.000/µL, o proteina C-reattica >1 mg/dL (o concentrazione equivalente).

Ittero: Bilirubina totale ≥ 2 mg/dL.

Test di funzionalità epatica elevati:

Fosfatasi alcalina (UI) >1,5 volte il limite superiore della norma Gamma-glutamil transpeptidasi (UI) >1,5 volte il limite superiore della norma Aspartato aminotransferasi (UI) >1,5 volte il limite superiore della norma Alanina aminotransferasi (UI) >1,5 volte il limite superiore della norma

Colangite acuta esclusa: quando i riscontri clinici e i risultati dei test di supporto possono essere spiegati da un'altra causa, come epatite acuta, infezione in un altro sito o una condizione chiaramente distinta dalla colangite acuta.

Colangite acuta ricorrente: episodi ricorrenti di colangite acuta. Ai fini di questo studio, i pazienti con due o più episodi di colangite acuta nell'ultimo anno sono considerati affetti da colangite acuta ricorrente.

Colangite acuta ricorrente non ostruttiva: include pazienti con anastomosi biliodigestive come epatico-digiunostomia. Include anche casi in cui, avendo avuto calcoli nel dotto biliare extraepatico o stenosi, i pazienti hanno subito trattamento chirurgico o endoscopico (incluso posizionamento di stent biliare), con rimozione documentata di tutti i calcoli e un diametro residuo - nei casi di stenosi - superiore al 75% del diametro del dotto biliare sopra e sotto la stenosi, a seguito di dilatazione con palloncino con o senza impianto di stent.

Colangite acuta ricorrente ostruttiva: pazienti con ostruzione biliare dovuta a calcoli o stenosi benigna o maligna in cui il diametro trasverso della stenosi non supera il 75% del calibro del dotto biliare adiacente non affetto.

Batteri resistenti agli antibiotici: specie batteriche resistenti inclusi Enterobacteriaceae produttrici di beta-lattamasi a spettro esteso, bacilli gram-negativi produttori di carbapenemasi ed enterococchi resistenti alla vancomicina.

Terapia antibiotica soppressiva cronica: somministrazione di uno o più antibiotici orali in modo continuo, alternato, intermittente o ciclico per ridurre gli episodi di RAC.