Transplantace fekálního mikrobiomu vs standardní léčba rekurentní neobstrukční cholangitidy (COLANBIOTA)

Hypotéza FMT rekonstituuje fyziologickou biodiverzitu střevní mikrobioty snížením kolonizace patogenními bakteriemi schopnými vzestupné invaze do žlučových cest, čímž snižuje riziko nových epizod neobstrukční RAC ve srovnání s konvenční léčbou (TASC, střevní dekonaminace nebo léčba jednotlivých epizod).

Cíle Primární Zjistit, zda je doba do další epizody akutní cholangitidy delší u pacientů s neobstrukční RAC léčených FMT ve srovnání s pacienty léčenými konvenční léčbou.

Sekundární

Vyhodnotit a porovnat účinnost FMT při snižování počtu nových epizod akutní cholangitidy u pacientů s neobstrukční RAC ve srovnání s konvenční léčbou během 24 měsíců.

Zjistit, zda FMT snižuje střevní kolonizaci rezistentními bakteriemi přítomnými při indexové epizodě cholangitidy.

Potvrdit proveditelnost a bezpečnost FMT pomocí modelu zdravých dárců stolice a krve (v karanténě), jejichž uvolnění by proběhlo po opakovaných negativních výsledcích mikrobiologických vyšetření na potenciálně přenosné infekce.

Metody Design: Otevřená, randomizovaná klinická studie fáze II. Zúčastněné instituce: Multicentrická. Viz část proveditelnost/pracovní plán. Kritéria zařazení

Pacienti ve věku ≥18 let, kteří měli ≥2 epizody akutní cholangitidy v uplynulém roce.

Kritéria vyloučení

• Orální intolerance nebo neschopnost polykat kapsle.
• Těhotenství nebo kojení.
• Jakékoli klinicky významné onemocnění (jiné než RAC), jako je diseminované maligní onemocnění nebo orgánové selhání vedoucí k relevantnímu srdečnímu, jaternímu, plicnímu nebo neurodegenerativnímu onemocnění s očekávaným přežitím kratším než jeden rok.

Neschopnost porozumět studii, podepsat informovaný souhlas a/nebo odebírat vzorky stolice.

- RAC v důsledku přítomnosti choledocholitiázy (jakýkoli počet kamenů ve žlučových cestách) nebo striktury extrahepatálního žlučovodu, kterou nelze vyřešit chirurgickou nebo endoskopickou léčbou. Nevyřešená extrahepatální biliární obstrukce je definována jako neschopnost odstranit všechny kameny, nebo reziduální průměr v případech striktury menší než 75 % průměru žlučovodu nad a pod strikturou, a to i po balónkové dilataci a/nebo umístění biliárního stentu (Příloha I).

Definice cholangitidy (Příloha I).

Intervence Pacienti budou randomizováni k přijetí FMT plus standardní léčby (ST) (intervenční skupina) nebo pouze ST (kontrolní skupina).

V obou skupinách bude během 24měsíčního sledovacího období hodnocena doba uplynulá od randomizace do další epizody akutní cholangitidy (primární cíl).

Pokud se během sledovacího období v intervenční skupině vyskytne nová epizoda akutní cholangitidy, bude podle uvážení lékařského týmu podána empirická a/nebo cílená antibiotická léčba spolu s druhou dávkou FMT. V případě další epizody (2. recidiva) nebude podáno další FMT a bude pokračováno v ST.

Pokud se u pacienta kontrolní skupiny vyskytne nová epizoda cholangitidy, bude mu nabídnuto FMT podle stejných kritérií jako v intervenční skupině v případě druhé epizody cholangitidy po FMT. Účinek FMT u pacientů kontrolní skupiny bude studován v samostatné analýze odlišné od primárního cíle. Do analýzy budou zahrnuty jakékoli chirurgické nebo endoskopické výkony na žlučových cestách, které mohou snížit riziko nových epizod cholangitidy.

Popis FMT

Dárci, kteří mají být vybráni, poskytnou informovaný souhlas a budou hodnoceni prostřednictvím obecné anamnézy, specifické anamnézy zažívacího a infekčního traktu, anamnézy životního stylu a rizikových cest a laboratorního vyšetření. Musí splňovat následující kritéria:

Normální denní stolice. Žádné užívání antibiotik v uplynulých 6 měsících. Žádná anamnéza chronického zažívacího onemocnění, včetně zánětlivého onemocnění střev. Žádná chronická onemocnění jakéhokoli druhu, včetně autoimunitních, zánětlivých, degenerativních nebo neoplastických stavů.

Klinicky stabilní.

Pro zajištění bezpečnosti pacientů budou dodržována dříve stanovená doporučení. Stolice a krev dárce budou testovány na patogeny v souladu s místními protokoly a evropskými směrnicemi (31).

Serologické testování bude zahrnovat hepatitidu A, B a C; HIV-1 a HIV-2; syfilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 a toxoplazmózu. Analýza stolice bude zahrnovat kultivaci stolice na enterické bakteriální patogeny, techniky pro detekci multirezistentních bakterií, detekci Noroviru, Adenoviru nebo Rotaviru, C. difficile, antigeny parazitů (Giardia a Cryptosporidium) a mikroskopii s rychlým barvením na prvoky ze tří vzorků odebraných v alternujících dnech, s rozšířeným panelem pro imunokompromitované pacienty (28, 31). Po počáteční sadě mikrobiologických testů s negativními výsledky budou kapsle uskladněny. Budou uvolněny k podání po 3měsíční karanténní době s nově potvrzenými negativními mikrobiologickými výsledky (29).

Kapsle FMT budou připraveny ze 100 g stolice, k nimž bude přidán 1/5 objemu fyziologického roztoku (NaCl 0,9 %). Po 30minutové hydrataci vzorku při pokojové teplotě bude homogenizován v Stomacheru (230 ot./min). Po dosažení dostatečné homogenity bude přidán 30% glycerol a pevné zbytky budou odstraněny jemnou centrifugací (400 × g po dobu 20 minut). Druhá centrifugace supernatantu bude provedena při vyšší rychlosti (1000 × g po dobu 30 minut). Pelet z této druhé centrifugace bude zmražen na -80 °C po dobu nejméně 1 hodiny, poté lyofilizován při -50 °C po dobu 18-20 hodin. Výsledný prášek bude zapouzdřen do enterosolventních kapslí, připraven v dávkách a uskladněn bez vlhkosti při 4 °C, s dobou použitelnosti 6 měsíců. Aikvot ze všech kroků zpracování bude uskladněn při -80 °C a sledovatelnost vzorku a dárce bude udržována v dedikované databázi REDCap.

Velikost vzorku Předpokládá se, že 12měsíční funkce přežití pro další epizodu cholangitidy v rameni ST je 0,10 a že funkce přežití ve skupině FMT je 0,50. S alokací 1:1, 12měsíčním náborovým obdobím, 24měsíčním sledováním, alfa 0,05, 80% statistickou sílou, jednostrannou hypotézou a použitím Tarone-Wareova pořadového testu by bylo potřeba 17 pacientů na skupinu (celkem 34). Za těchto předpokladů se očekává 17 událostí ve skupině ST a 22 ve skupině FMT.

Během sledování se mohou vyskytnout konkurenční události, které zabrání pozorování zájmové události (ztráta ze sledování, úmrtí pacienta nebo chirurgický nebo endoskopický výkon modifikující riziko RAC). Ačkoli nevyřešená obstrukce nebo striktura žlučovodu je kritériem vyloučení, definujeme jako konkurenční událost jakýkoli biliární zákrok pro potenciální komplikace nepřítomné při randomizaci, ale které se mohou následně objevit, jako je obstrukce biliárního stentu (vedoucí k odhadované striktuře přesahující 25 %) v důsledku tvorby kamenů. Konkurenční události budou řešeny pomocí funkce specifického rizika příčiny (CSH). Tento přístup je doporučován pro hodnocení asociací v etiologických studiích a konkurenční události jsou považovány za cenzurovaná pozorování. Předpokládá se 20% míra odpadnutí, proto bude nábor celkem 44 pacientů (22 na rameno).

Randomizace Bude provedena randomizace 1:1, stratifikovaná podle centra pomocí variabilních permutací bloků 2 a 4. Přiřazení bude centralizováno a provedeno elektronicky prostřednictvím REDCap.

Klinické sledování Bude udržován přímý telefonický kontakt s účastníky studie v případě jakéhokoli incidentu souvisejícího s projektem. Pokud se u pacienta objeví jakékoli příznaky nové epizody akutní cholangitidy, představí se na pohotovosti, kde budou provedeny další testy považované lékařským týmem za nezbytné, a bude odebrána kultivace stolice k analýze možných příčin selhání FMT u tohoto účastníka.

Studijní protokol bude zahrnovat následné návštěvy, které mají být provedeny během 24měsíčního sledovacího období. V obou skupinách bude hodnocena doba uplynulá od randomizace do další epizody akutní cholangitidy (primární cíl).

Vzorky stolice budou odebrány od všech pacientů před randomizací k detekci přítomnosti rezistentních bakterií a ke studiu množství a diverzity bakterií. Následné vzorky budou odebrány jeden týden, jeden měsíc a tři měsíce po randomizaci. Přítomnost rezistentních kmenů v příjemci bude studována v původní nemocnici pomocí kultivace stolice a standardních technik pro detekci enterobakterií produkujících širokospektré beta-laktamázy, gramnegativních bacilů produkujících karbapenemázy a enterokoků rezistentních na vankomycin.

Výsledné proměnné

Primární účinnost:

Doba do další epizody cholangitidy od randomizace pacienta. Pacienti, kteří neprodělají cholangitidu nebo jiné konkurenční události, budou cenzurováni po 24 měsících od zahájení studie. Konkurenční události budou považovány za cenzurovaná pozorování za účelem odhadu funkce specifického rizika příčiny pomocí Coxovy regrese.

Sekundární účinnost:

Počet epizod RAC na základě lékařské diagnózy během následujících 24 měsíců. Recidivy budou diagnostikovány na základě příznaků pacienta a výsledků relevantních kultivací. Tato analýza bude zahrnovat pacienty v rameni ST, kteří po epizodě cholangitidy podstoupili léčbu FMT.

Podíl pacientů bez recidivy po 6 měsících a roční míra recidivy (počet recidiv na pacienta za rok).

Sekundární bezpečnost:

Výskyt nežádoucích účinků (AE), závažných AE, AE vedoucích k ukončení léčby nebo neschopnosti přijmout druhou dávku FMT z důvodu kontraindikace v té době, AE vedoucích k ukončení studie a AE způsobujících úmrtí účastníka.

Hodnocení výskytu multirezistentních bakterií prostřednictvím kultivací stolice.

Etické a regulační aspekty Studie bude předložena k hodnocení a schválení Etickou komisí pro výzkum koordinačního centra (HUPH), a to jak týkající se dárců a jejich informovaného souhlasu, tak samotné studie. Pro každé zúčastněné centrum bude získán certifikát vhodnosti zařízení a schválení vedení a vyšetřovatelé oznámí svým centrálním komisím a dalším strukturám podle místních postupů. Od schválení evropského nařízení SoHo již výzkum FMT není považován za výzkum léčivých přípravků, ale za výzkum zahrnující látky lidského původu; proto bude vyžádáno hodnocení a schválení od ONT (Výbor pro hodnocení inovací s lidskými buňkami, tkáněmi a odvozenými produkty), s oznámením AEMPS pro informační účely. V souladu s aktuálními požadavky na tuto technologii bude dodržována regulace buněk a tkání týkající se dárců, sledovatelnosti a bdělosti, a platné směrnice ICH pro léčivé přípravky týkající se provádění studie (standardy GCP) a sledování nežádoucích účinků u zúčastněných pacientů. Data použitá při vývoji tohoto projektu budou zpracována v souladu s GDPR 2016/679 a Zákonem č. 3/2018 Sb., o ochraně osobních údajů. Budou dodržovány etické principy výzkumu, včetně aktualizované Helsinské deklarace (2024).

Statistická analýza Demografické proměnné budou popsány pomocí absolutních a relativních frekvencí pro kategorické proměnné a průměru a směrodatné odchylky nebo mediánu a 25.-75. percentilu pro numerické proměnné, v závislosti na tom, zda je splněn předpoklad normality. Budou definovány dvě analytické populace: populace ITT (analýza záměru léčit) a populace AT (dle skutečně podané léčby). Populace ITT bude zvažovat náhodně přiřazené léčebné rameno a bude zaznamenávat dobu do další epizody RAC. V populaci AT bude zohledněna léčba skutečně přijatá pacientem a pacienti v rameni ST, kteří po epizodě cholangitidy podstoupili FMT, budou pro sekundární analýzy považováni za léčené FMT. Primární analýza bude provedena v populaci ITT, s sekundární analýzou v populaci AT. Primární analýza odhadne funkci specifického rizika příčiny pomocí Coxovy regrese v populaci ITT. Velikost účinku bude hodnocena pomocí poměru rizik (HR) s odpovídajícím 95% CI, protože exponované koeficienty měří asociaci mezi randomizovaným ramenem a mírou událostí. Bude také odhadnuta funkce kumulativní incidence (CIF) v každém rameni s odpovídajícími 95% intervaly spolehlivosti. Poměr míry recidivy (RRR) pro každou skupinu bude analyzován pomocí Poissonovy regrese. P-hodnoty pod 0,05 budou považovány za statisticky významné.

Jako doplněk protokolu bude vypracován Plán statistické analýzy (SAP) podrobně popisující statistické techniky a metody, které mají být použity. SAP bude vypracován a dokončen před uzamčením databáze. Vzhledem k povaze studie není považována za odůvodněnou žádná průběžná analýza účinnosti, bezpečnosti nebo marnosti. SAP však bude zahrnovat průběžnou analýzu pro hodnocení počtu událostí před dokončením náboru, aby bylo možné vyhodnotit možnou modifikaci velikosti vzorku.

SAP a statistická analýza budou provedeny v rámci platformy SCReN pomocí postupů a softwaru stanovených SCReN: SAS verze 9 pro Windows nebo Stata v.18, pokud bude provedena Biostatistickou jednotkou IIS Puerta de Hierro.

Omezení a potenciální obtíže Ačkoli studie COLANBIOTA zahrnuje kontrolní skupinu, nepoužívá dvojitě zaslepený design, což může představovat metodologické omezení a může zavádět zkreslení při hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčby. Rozhodnutí nepoužít zaslepení je založeno na povaze samotného FMT, což ztěžuje vytvoření nerozlišitelného placeba. Pro zmírnění tohoto potenciálního zkreslení budou použity objektivní proměnné (výskyt nebo nevýskyt nové epizody akutní cholangitidy) s předem stanovenými kritérii. Navíc rozhodnutí hospitalizovat pacienty pro akutní cholangitidu bude učiněno personálem nezávislým na výzkumném týmu. Nakonec protokol zajišťuje, že léčba a sledování obou ramen jsou předem specifikovány a identické.

Ačkoli vypočtená velikost vzorku je dostatečná k řešení hypotézy, jde o malý vzorek, který může omezit reprezentativnost populace vzhledem k heterogenitě a složitosti postižených pacientů. Další teoretické omezení pro zobecnitelnost výsledků se týká dopadu různých dárců v každém centru, stejně jako použitého výrobního procesu. Standardizace výběru dárců a výroby podle kritérií stanovených EDQM tento problém zmírní.

Distribuce kapslí FMT Adekvátní skladování lyofilizovaných enterosolventních bakteriálních kapslí při pokojové teplotě usnadňuje jejich distribuci. Dodání do jakékoli zúčastněné nemocnice ve studii bude provedeno do 24-48 hodin.

Definice

Akutní cholangitida: akutní zánět žlučových cest. Pacient musí splňovat Tokijská kritéria (27):

A. Systémový zánět A-1. Horečka a/nebo zimnice A-2. Laboratorní nálezy: důkaz zánětlivé odpovědi B. Cholestáza B-1. Žloutenka B-2. Laboratorní nálezy: abnormální jaterní testy C. Zobrazovací nálezy C-1. Biliární dilatace C-2. Důkaz etiologie na zobrazování (striktura, kámen, stent atd.) Jistá akutní cholangitida: jedno kritérium z A + jedno z B + jedno z C Podezření na akutní cholangitidu: jedno kritérium z A + jedno z B nebo C A-2: Abnormální počet bílých krvinek, zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu v séru a další změny naznačující zánět.

B-2: Zvýšené sérové hladiny kterékoli z následujících: alkalické fosfatázy, GGT, ALP, AST nebo ALT.

Horečka: Axilární nebo orální teplota ≥ 38 °C. Důkaz zánětlivé odpovědi: počet leukocytů <4 000/µL nebo >10 000/µL, nebo C-reaktivní protein >1 mg/dL (nebo ekvivalentní koncentrace).

Žloutenka: Celkový bilirubin ≥ 2 mg/dL.

Zvýšené jaterní testy:

Alkalická fosfatáza (IU) >1,5násobek horní hranice normálu Gama-glutamyltranspeptidáza (IU) >1,5násobek horní hranice normálu Aspartátaminotransferáza (IU) >1,5násobek horní hranice normálu Alaninaminotransferáza (IU) >1,5násobek horní hranice normálu

Akutní cholangitida vyloučena: když lze klinické nálezy a výsledky pomocných testů vysvětlit jinou příčinou, jako je akutní hepatitida, infekce na jiném místě nebo stav jasně odlišný od akutní cholangitidy.

Recidivující akutní cholangitida: opakující se epizody akutní cholangitidy. Pro účely této studie jsou pacienti se dvěma nebo více epizodami akutní cholangitidy v uplynulém roce považováni za pacienty s recidivující akutní cholangitidou.

Neobstrukční recidivující akutní cholangitida: zahrnuje pacienty s biliodigestivními anastomózami, jako je hepatikojejunostomie. Také zahrnuje případy, kdy pacienti, kteří měli kameny v extrahepatálním žlučovodu nebo striktury, podstoupili chirurgickou nebo endoskopickou léčbu (včetně umístění biliárního stentu), s dokumentovaným odstraněním všech kamenů a reziduálním průměrem - v případech striktury - větším než 75 % průměru žlučovodu nad a pod strikturou, po balónkové dilataci s nebo bez implantace stentu.

Obstrukční recidivující akutní cholangitida: pacienti s biliární obstrukcí způsobenou kameny nebo benigní nebo maligní strikturou, u kterých příčný průměr striktury nepřesahuje 75 % kalibru nepostiženého přilehlého žlučovodu.

Antibiotikům rezistentní bakterie: rezistentní bakteriální druhy včetně enterobakterií produkujících širokospektré beta-laktamázy, gramnegativních bacilů produkujících karbapenemázy a enterokoků rezistentních na vankomycin.

Chronická supresivní antibiotická terapie: podávání jednoho nebo více perorálních antibiotik kontinuálně, střídavě, intermitentně nebo cyklicky za účelem snížení epizod RAC.