재발성 비폐쇄성 담관염에 대한 분변 미생물 이식 vs 표준 치료 (COLANBIOTA)

가설: FMT는 담관 상행 침습 가능성이 있는 병원성 세균의 정착을 감소시켜 장내 미생물군의 생리학적 생물다양성을 재구성함으로써, 기존 치료법(TASC, 장 탈오염 또는 개별 발병 치료)에 비해 비폐쇄성 RAC의 새로운 발병 위험을 감소시킵니다.

목표 1차: 비폐쇄성 RAC 환자에서 FMT 치료군이 기존 치료군에 비해 다음 급성 담관염 발병까지의 시간이 더 긴지 평가합니다.

2차

24개월 동안 비폐쇄성 RAC 환자에서 FMT가 급성 담관염의 새로운 발병 횟수를 감소시키는 효과를 기존 치료와 비교 평가합니다.

FMT가 담관염 지표 발병 시 존재하는 내성균의 장내 정착을 감소시키는지 확인합니다.

건강한 대변 및 혈액 기증자(격리) 모델을 사용한 FMT의 실행 가능성과 안전성을 확인하며, 기증물은 잠재적 전파 가능 감염에 대한 미생물학적 검사 결과가 반복적으로 음성인 후에만 사용됩니다.

방법 설계: 개방형 무작위 배정 2상 임상시험. 참여 기관: 다기관. 실행 가능성/작업 계획 섹션 참조. 포함 기준

과거 1년 동안 급성 담관염 2회 이상 경험한 18세 이상 환자.

제외 기준

• 경구 불내성 또는 캡슐 삼킴 불가능.
• 임신 또는 수유 중.
• 임상적으로 유의한 질환(RAC 제외)으로 확산성 악성종양 또는 관련 심장, 간, 폐 또는 신경퇴행성 질환을 초래하는 장기 부전으로 기대 생존 기간이 1년 미만인 경우.

연구 이해, 동의서 서명 및/또는 대변 샘플 수집 불가능.

- 총담관결석증(담관 내 임의의 수의 결석) 또는 수술적 또는 내시경적 치료로 해결 불가능한 간외 담관 협착으로 인한 RAC. 간외 담관 폐쇄의 미해결은 모든 결석 제거 실패, 또는 풍선 확장 및/또는 담관 스텐트 삽입 후에도 협착 부위의 잔여 직경이 협착 상하부 담관 직경의 75% 미만인 경우로 정의됩니다(부록 I).

담관염 정의(부록 I).

중재 환자는 FMT + 표준 치료(ST)(중재군) 또는 ST 단독(대조군)으로 무작위 배정됩니다.

양군에서 무작위 배정 시점부터 다음 급성 담관염 발병까지의 시간(1차 종료점)이 24개월 추적 관찰 기간 동안 평가됩니다.

추적 관찰 기간 동안 중재군에서 새로운 급성 담관염이 발생할 경우, 의료진 판단에 따라 경험적 및/또는 표적 항생제 치료와 함께 두 번째 FMT 용량이 투여됩니다. 추가 발병(2차 재발) 시에는 더 이상 FMT를 투여하지 않고 ST를 계속합니다.

대조군 환자에서 새로운 담관염이 발생할 경우, FMT 후 두 번째 담관염 발생 시 중재군과 동일한 기준으로 FMT를 제공합니다. 대조군 환자에서의 FMT 효과는 1차 목적과 별도 분석으로 연구됩니다. 새로운 담관염 발병 위험을 감소시킬 수 있는 담관에 대한 수술적 또는 내시경적 시술은 분석 시 고려됩니다.

FMT 설명

선정된 기증자는 동의서를 제공하고 일반 병력, 특정 소화기 및 감염 배경, 생활습관 및 위험 여행력, 실험실 평가를 통해 평가됩니다. 다음 기준을 충족해야 합니다:

정상적인 일일 배변. 과거 6개월 동안 항생제 사용 없음. 염증성 장질환을 포함한 만성 소화기 질환 병력 없음. 자가면역, 염증, 퇴행성 또는 종양성 질환을 포함한 모든 종류의 만성 질환 없음.

임상적으로 안정적 상태.

환자 안전을 위해 기존 권고사항을 준수합니다. 기증자 대변 및 혈액은 지역 프로토콜 및 유럽 가이드라인(31)에 따라 병원체 검사를 시행합니다.

혈청학적 검사는 A형, B형, C형 간염; HIV-1 및 HIV-2; 매독, CMV, EBV, HTLV-1/2, 톡소포자충을 포함합니다. 대변 분석은 장내 세균성 병원체에 대한 대변 배양, 다제내성균 검출 기술, 노로바이러스, 아데노바이러스 또는 로타바이러스 검출, C. difficile, 기생충 항원(지아디아 및 크립토스포리듐), 그리고 교대로 수집된 3개 샘플에 대한 원생동물 신속 염색 현미경 검사를 포함하며, 면역저하 환자의 경우 확장 패널을 적용합니다(28, 31). 초기 미생물학적 검사 결과 음성 확인 후 캡슐을 저장합니다. 3개월 격리 기간 후 새로 확인된 음성 미생물학적 결과에 따라 투여를 위해 출고됩니다(29).

FMT 캡슐은 100g 대변에 생리식염수(NaCl 0.9%) 1/5 부피를 첨가하여 제조를 시작합니다. 상온에서 30분 동안 수화시킨 후 Stomacher(230 rpm)로 균질화합니다. 충분히 균질해지면 30% 글리세롤을 첨가하고 부드러운 원심분리(400 × g, 20분)로 고형 잔류물을 제거합니다. 상등액을 더 높은 속도(1000 × g, 30분)로 두 번째 원심분리를 시행합니다. 이 두 번째 원심분리의 펠릿을 -80°C에서 최소 1시간 동결한 후 -50°C에서 18-20시간 동안 동결건조합니다. 생성된 분말을 장용 코팅 캡슐에 캡슐화하여 배치로 제조하고 수분 없이 4°C에서 보관하며 유통기한은 6개월입니다. 모든 처리 단계의 일부를 -80°C에 보관하며, 샘플 및 기증자 추적성을 전용 REDCap 데이터베이스에 유지합니다.

표본 크기 ST 군에서 다음 담관염 발병에 대한 12개월 생존 함수가 0.10이고, FMT 군의 생존 함수가 0.50이라고 가정합니다. 1:1 배정, 12개월 모집 기간, 24개월 추적 관찰, 알파 0.05, 80% 통계적 검정력, 단측 가설, Tarone-Ware 순위 검정을 사용할 경우 군당 17명(총 34명)이 필요합니다. 이 가정 하에 ST 군에서 17건, FMT 군에서 22건의 사건이 예상됩니다.

추적 관찰 중 관심 사건 관찰을 방해하는 경쟁 사건(추적 관찰 손실, 환자 사망 또는 RAC 위험을 변경하는 수술적 또는 내시경적 시술)이 발생할 수 있습니다. 비록 미해결 담관 폐쇄 또는 협착이 제외 기준이지만, 무작위 배정 시 존재하지 않았으나 후속 발생 가능한 합병증(예: 결석 형성으로 인한 담관 스텐트 폐쇄(추정 협착 25% 초과))에 대한 담관 중재를 경쟁 사건으로 정의합니다. 경쟁 사건은 원인 특이 위험 함수(CSH)를 사용하여 처리합니다. 이 접근법은 원인론 연구에서 연관성 평가에 권장되며, 경쟁 사건은 중도 절단 관찰로 처리됩니다. 20% 탈락률을 가정하여 총 44명(군당 22명)을 모집합니다.

무작위 배정 1:1 무작위 배정을 시행하며, 2와 4의 가변 블록 순열을 사용하여 기관별로 계층화합니다. 배정은 중앙집중화되어 REDCap를 통해 전자적으로 수행됩니다.

임상 추적 관찰 연구 참가자와 프로젝트 관련 사건 발생 시 직접 전화 연락을 유지합니다. 환자가 새로운 급성 담관염 증상을 나타낼 경우 응급실에 내원하여 의료진이 필요하다고 판단하는 추가 검사를 시행하고, 해당 참가자에서 FMT 실패 가능 원인 분석을 위한 대변 배양을 확보합니다.

연구 프로토콜은 24개월 추적 관찰 기간 동안 시행할 추적 관찰 방문을 포함합니다. 양군에서 무작위 배정 시점부터 다음 급성 담관염 발병까지의 시간(1차 종료점)이 평가됩니다.

모든 환자로부터 무작위 배정 전 내성균 존재 여부 및 세균량과 다양성 연구를 위해 대변 샘플을 수집합니다. 후속 샘플은 무작위 배정 후 1주, 1개월, 3개월에 수집합니다. 수혜자의 내성 균주 존재 여부는 기원 병원에서 대변 배양 및 확장 스펙트럼 베타-락타마제 생성 장내세균, 카바페네마제 생성 그람 음성 간균, 반코마이신 내성 장구균 검출을 위한 표준 기술을 사용하여 연구합니다.

결과 변수

1차 효능 종료점:

환자 무작위 배정 시점부터 다음 담관염 발병까지의 시간. 담관염 또는 기타 경쟁 사건을 경험하지 않은 환자는 연구 시작 후 24개월 시점에 중도 절단 처리됩니다. Cox 회귀를 사용한 원인 특이 위험 함수 추정을 위해 경쟁 사건을 중도 절단 관찰로 처리합니다.

2차 효능 종료점:

향후 24개월 동안 의학적 진단에 기반한 RAC 발병 횟수. 재발은 환자 증상 및 관련 배양 결과에 기반하여 진단됩니다. 이 분석에는 담관염 발병 후 FMT 치료를 받은 ST 군 환자가 포함됩니다.

6개월 시점 무재발 환자 비율 및 연간 재발률(환자당 연간 재발 횟수).

2차 안전성 종료점:

부작용(AE), 중대한 AE, 치료 중단을 초래하는 AE 또는 당시 금기증으로 인한 두 번째 FMT 용량 투여 불가능 AE, 연구 중단을 초래하는 AE, 참가자 사망을 초래하는 AE의 발생률.

대변 배양을 통한 다제내성균 출현 평가.

윤리 및 규제 측면 연구는 기증자 및 그 동의서뿐만 아니라 연구 자체에 대해 조정 중심(HUPH)의 연구 윤리 위원회에 평가 및 승인을 위해 제출됩니다. 각 참여 기관에 대해 시설 적합성 및 관리 승인서를 취득하며, 연구자는 지역 절차에 따라 소속 기관 위원회 및 기타 구조에 통보합니다. 유럽 SoHo 규정 승인 이후, FMT 연구는 더 이상 연구용 의약품 연구가 아닌 인간 기원 물질 연구로 간주되므로, ONT(인간 세포, 조직 및 유래 제품 혁신 평가 위원회)에 평가 및 승인을 요청하며, 정보 제공 목적으로 AEMPS에 통보합니다. 이 기술에 대한 현행 요구사항에 따라, 기증자, 추적성 및 생물경계에 관한 세포 및 조직 규정과 참여 환자의 시험 수행(GCP 기준) 및 부작용 모니터링에 관한 적용 가능한 ICH 의약품 가이드라인을 준수합니다. 이 프로젝트 개발에 사용된 데이터는 GDPR 2016/679 및 개인정보 보호법 3/2018에 따라 처리됩니다. 연구 윤리 원칙(2024년 개정 헬싱키 선언 포함)을 준수합니다.

통계 분석 인구통계학적 변수는 범주형 변수의 경우 절대 및 상대 빈도로, 수치형 변수의 경우 정규성 가정 충족 여부에 따라 평균 및 표준편차 또는 중앙값 및 25-75 백분위수로 기술합니다. 두 분석 모집단을 정의합니다: ITT 모집단(의도 치료 분석) 및 AT 모집단(실제 치료). ITT 모집단은 무작위 배정된 치료 군을 고려하며 다음 RAC 발병까지의 시간을 기록합니다. AT 모집단에서는 환자가 실제로 받은 치료를 고려하며, 담관염 발병 후 FMT를 받은 ST 군 환자는 2차 분석에서 FMT 치료군으로 간주합니다. 1차 분석은 ITT 모집단에서 수행되며, AT 모집단에서 2차 분석을 시행합니다. 1차 분석은 ITT 모집단에서 Cox 회귀를 사용한 원인 특이 위험 함수를 추정합니다. 효과 크기는 위험비(HR)와 해당 95% CI를 사용하여 평가하며, 지수화된 계수는 무작위 배정 군과 사건률 간 연관성을 측정합니다. 각 군의 누적 발생 함수(CIF)도 해당 95% 신뢰구간과 함께 추정됩니다. 각 군의 재발률 비율(RRR)은 포아송 회귀를 사용하여 분석합니다. 0.05 미만의 p-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주합니다.

프로토콜 보완으로, 사용할 통계 기법과 방법을 상세히 기술한 통계 분석 계획(SAP)을 수립합니다. SAP는 데이터베이스 잠금 전에 개발 및 완성합니다. 연구 특성상 효능, 안전성 또는 무의미성에 대한 중간 분석은 정당화되지 않습니다. 그러나 SAP는 가능한 표본 크기 수정 평가를 위해 모집 완료 전 사건 수 평가를 위한 중간 분석을 포함합니다.

SAP 및 통계 분석은 SCReN 플랫폼 내에서 SCReN 확립 절차 및 소프트웨어(SAS 버전 9 for Windows 또는 IIS Puerta de Hierro 생물통계학과 수행 시 Stata v.18)를 사용하여 수행합니다.

제한사항 및 잠재적 어려움 COLANBIOTA 연구는 대조군을 포함하지만 이중맹검 설계를 사용하지 않아 방법론적 제한사항이 될 수 있으며 치료 효능 및 안전성 평가에 편향을 초래할 수 있습니다. 맹검 사용하지 않는 결정은 FMT 자체의 특성으로 구별 불가능한 위약 제작이 어렵기 때문입니다. 이 잠재적 편향을 완화하기 위해 사전 설정 기준이 있는 객관적 변수(새로운 급성 담관염 발병 유무)를 사용합니다. 또한 급성 담관염 환자 입원 결정은 연구팀과 독립적인 인원이 내립니다. 마지막으로, 프로토콜은 양군의 치료 및 추적 관찰이 사전 지정되고 동일하도록 보장합니다.

계산된 표본 크기가 가설 검증에 충분하지만, 이질성과 복잡성이 있는 환자 집단을 고려할 때 인구 대표성을 제한할 수 있는 작은 표본입니다. 결과 일반화에 대한 또 다른 이론적 제한은 각 기관별 다른 기증자의 영향 및 사용된 제조 공정과 관련됩니다. EDQM 확립 기준에 따른 기증자 선정 및 제조 표준화가 이 문제를 완화합니다.

FMT 캡슐 배포 동결건조 장내세균 캡슐의 상온 보관 적절성이 배포를 용이하게 합니다. 연구 참여 병원으로의 배송은 24-48시간 내에 수행됩니다.

정의

급성 담관염: 담관의 급성 염증. 환자는 도쿄 기준(27)을 충족해야 합니다:

A. 전신 염증 A-1. 발열 및/또는 오한 A-2. 검사 소견: 염증 반응 증거 B. 담즙 정체 B-1. 황달 B-2. 검사 소견: 간 기능 검사 이상 C. 영상 소견 C-1. 담관 확장 C-2. 영상에서 원인 증거(협착, 결석, 스텐트 등) 확정 급성 담관염: A 중 하나 + B 중 하나 + C 중 하나 의심 급성 담관염: A 중 하나 + B 또는 C 중 하나 A-2: 백혈구 수 이상, 혈청 C-반응성 단백질 수치 상승 및 염증을 나타내는 기타 변화.

B-2: 다음 중 임의의 혈청 수치 상승: 알칼리성 인산분해효소, GGT, ALP, AST 또는 ALT.

발열: 액와 또는 구강 온도 ≥ 38°C. 염증 반응 증거: 백혈구 수 <4,000/μL 또는 >10,000/μL, 또는 C-반응성 단백질 >1 mg/dL(또는 동등 농도).

황달: 총 빌리루빈 ≥ 2 mg/dL.

간 기능 검사 상승:

알칼리성 인산분해효소(IU) >정상 상한치의 1.5배 감마-글루타밀 전이효소(IU) >정상 상한치의 1.5배 아스파르테이트 아미노전이효소(IU) >정상 상한치의 1.5배 알라닌 아미노전이효소(IU) >정상 상한치의 1.5배

급성 담관염 배제: 임상 소견 및 보조 검사 결과가 급성 간염, 다른 부위 감염 또는 급성 담관염과 명확히 구별되는 상태와 같은 다른 원인으로 설명 가능한 경우.

재발성 급성 담관염: 급성 담관염의 반복적 발병. 본 연구 목적상, 과거 1년 동안 급성 담관염 2회 이상 경험한 환자를 재발성 급성 담관염이 있는 것으로 간주합니다.

비폐쇄성 재발성 급성 담관염: 간담관공장문합과 같은 담관소장문합 환자를 포함합니다. 또한 간외 담관 결석 또는 협착이 있었으나 수술적 또는 내시경적 치료(담관 스텐트 삽입 포함)를 받고 모든 결석 제거가 문서화되었으며, 협착 경우 잔여 직경이 풍선 확장(스텐트 삽입 유무) 후 협착 상하부 담관 직경의 75%를 초과하는 경우를 포함합니다.

폐쇄성 재발성 급성 담관염: 결석 또는 양성 또는 악성 협착으로 인한 담관 폐쇄 환자로, 협착의 횡단 직경이 비영향 인접 담관 구경의 75%를 초과하지 않는 경우.

항생제 내성균: 확장 스펙트럼 베타-락타마제 생성 장내세균, 카바페네마제 생성 그람 음성 간균, 반코마이신 내성 장구균을 포함하는 내성 세균 종.

만성 억제 항생제 요법: RAC 발병 감소를 위해 지속적, 교대적, 간헐적 또는 순환적으로 하나 이상의 경구 항생제 투여.