Fecale Microbiota Transplantatie versus Standaardbehandeling voor Recidiverende Niet-Obstructieve Cholangitis (COLANBIOTA)

Hypothese FMT herstelt de fysiologische biodiversiteit van de darmmicrobiota door kolonisatie door pathogene bacteriën die in staat zijn tot opstijgende invasie van de galwegen te verminderen, waardoor het risico op nieuwe episodes van niet-obstructieve RAC vergeleken met conventioneel beheer (TASC, darmdecontaminatie of individuele episodebehandeling) wordt verminderd.

Doelstellingen Primair Om te beoordelen of de tijd tot de volgende episode van acute cholangitis langer is bij patiënten met niet-obstructieve RAC behandeld met FMT vergeleken met diegenen die conventionele behandeling ontvangen.

Secundair

Om de effectiviteit van FMT in het verminderen van het aantal nieuwe episodes van acute cholangitis bij patiënten met niet-obstructieve RAC vergeleken met conventionele behandeling gedurende 24 maanden te evalueren en te vergelijken.

Om te bepalen of FMT darmkolonisatie door resistente bacteriën aanwezig bij de indexepisode van cholangitis vermindert.

Om de haalbaarheid en veiligheid van FMT te bevestigen met behulp van een model van gezonde stoel- en bloeddonoren (in quarantaine), waarvan de vrijgave zou plaatsvinden na herhaalde negatieve resultaten op microbiologisch onderzoek voor mogelijk overdraagbare infecties.

Methoden Ontwerp: Open-label, gerandomiseerde fase II klinische studie. Deelnemende instellingen: Multicentrum. Zie haalbaarheid/werkplansectie. Inclusiecriteria

Patiënten ≥18 jaar die ≥2 episodes van acute cholangitis in het afgelopen jaar hebben gehad.

Exclusiecriteria

• Orale intolerantie of onvermogen om capsules in te slikken.
• Zwangerschap of borstvoeding.
• Elke klinisch significante ziekte (anders dan RAC) zoals uitgezaaide maligniteit of orgaanfalen resulterend in relevante cardiale, hepatische, pulmonale of neurodegeneratieve ziekte met een verwachte overleving van minder dan één jaar.

Onvermogen om de studie te begrijpen, de geïnformeerde toestemming te ondertekenen, en/of stoelmonsters te verzamelen.

- RAC door de aanwezigheid van choledocholithiasis (elk aantal stenen in de galwegen) of extrahepatische galwegstrictuur die niet kan worden opgelost door chirurgische of endoscopische behandeling. Gebrek aan oplossing van extrahepatische galwegobstructie wordt gedefinieerd als falen om alle stenen te verwijderen, of een resterende diameter bij strictuurgevallen van minder dan 75% van de galwegdiameter boven en onder de strictuur, zelfs na ballondilatatie en/of plaatsing van galwegstent (Bijlage I).

Definitie van cholangitis (Bijlage I).

Interventie Patiënten zullen worden gerandomiseerd om FMT plus standaardbehandeling (ST) (interventiegroep) of alleen ST (controle groep) te ontvangen.

In beide groepen zal de tijd verstreken vanaf randomisatie tot de volgende episode van acute cholangitis (primair eindpunt) worden beoordeeld gedurende een follow-upperiode van 24 maanden.

Als een nieuwe episode van acute cholangitis optreedt in de interventiegroep tijdens de follow-upperiode, zal empirische en/of gerichte antibiotische behandeling worden toegediend naar goeddunken van het medisch team, samen met een tweede FMT-dosis. In geval van een daaropvolgende episode (2e recidief), zal geen verdere FMT worden toegediend en zal ST worden voortgezet.

Als een nieuwe episode van cholangitis optreedt bij een patiënt in de controlegroep, zal FMT worden aangeboden volgens dezelfde criteria als in de interventiegroep in geval van een tweede episode van cholangitis na FMT. Het effect van FMT bij patiënten in de controlegroep zal worden bestudeerd in een afzonderlijke analyse van het primaire doel. Elke chirurgische of endoscopische procedure aan de galwegen die het risico op nieuwe cholangitisepisodes kan verminderen, zal in de analyse worden meegenomen.

Beschrijving van FMT

Om te worden geselecteerd, zullen donoren geïnformeerde toestemming verlenen en worden geëvalueerd via een algemene medische geschiedenis, specifieke spijsverterings- en infectieuze achtergrond, levensstijl- en risicoreisgeschiedenis, en laboratoriumbeoordeling. Zij moeten voldoen aan de volgende criteria:

Normale dagelijkse stoelgang. Geen antibioticagebruik in de afgelopen 6 maanden. Geen voorgeschiedenis van chronische spijsverteringsziekte, inclusief inflammatoire darmziekte. Geen chronische ziekten van welke aard dan ook, inclusief auto-immuun-, inflammatoire, degeneratieve of neoplasmatische aandoeningen.

Klinisch stabiel.

Om patiëntveiligheid te waarborgen, zullen eerder vastgestelde aanbevelingen worden gevolgd. Donorstoel en -bloed zullen worden getest op pathogenen in overeenstemming met lokale protocollen en Europese richtlijnen (31).

Serologisch onderzoek zal omvatten: hepatitis A, B en C; HIV-1 en HIV-2; syfilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 en toxoplasmose. Stoelanalyse zal omvatten: stoelkweek voor enterische bacteriële pathogenen, technieken om multiresistente bacteriën op te sporen, detectie van Norovirus, Adenovirus of Rotavirus, C. difficile, parasietantigenen (Giardia en Cryptosporidium), en microscopie met snelle kleuring voor protozoa van drie op alternerende dagen verzamelde monsters, met een uitgebreid panel voor immuungecompromitteerde patiënten (28, 31). Na een initiële reeks microbiologische tests met negatieve resultaten, zullen de capsules worden opgeslagen. Zij zullen worden vrijgegeven voor toediening na een quarantaineperiode van 3 maanden met nieuw bevestigde negatieve microbiologische resultaten (29).

FMT-capsules zullen worden bereid vanaf 100 g stoelgang, waaraan 1/5 volume fysiologisch zout (NaCl 0,9%) zal worden toegevoegd. Na het laten hydrateren van het monster gedurende 30 minuten bij kamertemperatuur, zal het worden gehomogeniseerd in een Stomacher (230 rpm). Eenmaal voldoende homogeen, zal 30% glycerol worden toegevoegd en zullen vaste residuen worden verwijderd door zachte centrifugatie (400 × g gedurende 20 minuten). Een tweede centrifugatie van het supernatant zal worden uitgevoerd bij hogere snelheid (1000 × g gedurende 30 minuten). De pellet van deze tweede centrifugatie zal worden ingevroren bij -80°C gedurende minstens 1 uur, vervans lyofilisatie bij -50°C gedurende 18-20 uur. Het resulterende poeder zal worden ingekapseld in enterisch gecoate capsules, bereid in batches en opgeslagen in afwezigheid van vocht bij 4°C, met een houdbaarheid van 6 maanden. Een aliquot van alle verwerkingsstappen zal worden opgeslagen bij -80°C, en monster- en donortraceerbaarheid zal worden bijgehouden in een toegewijd REDCap-database.

Steekproefomvang Er wordt aangenomen dat de 12-maanden overlevingsfunctie voor de volgende episode van cholangitis in de ST-arm 0,10 is, en dat de overlevingsfunctie in de FMT-groep 0,50 is. Met een 1:1-toewijzing, een rekruteringsperiode van 12 maanden, follow-up van 24 maanden, een alfa van 0,05, 80% statistische power, een eenzijdige hypothese, en gebruikmakend van de Tarone-Ware rank test, zouden 17 patiënten per groep (34 totaal) vereist zijn. Onder deze aannames worden 17 gebeurtenissen verwacht in de ST-groep en 22 in de FMT-groep.

Concurrerende gebeurtenissen kunnen zich tijdens follow-up voordoen die observatie van de interessegebeurtenis verhinderen (verlies aan follow-up, patiëntoverlijden, of een chirurgische of endoscopische procedure die het risico op RAC wijzigt). Hoewel onopgeloste galwegobstructie of strictuur een exclusiecriterium is, definiëren we als een concurrerende gebeurtenis elke galweginterventie voor potentiële complicaties niet aanwezig bij randomisatie maar die later kunnen ontstaan, zoals galwegstentobstructie (resulterend in een geschatte strictuur >25%) door steenvorming. Concurrerende gebeurtenissen zullen worden aangepakt met behulp van de oorzaak-specifieke hazardfunctie (CSH). Deze aanpak wordt aanbevolen voor het evalueren van associaties in etiologische studies, en concurrerende gebeurtenissen worden behandeld als gecensureerde observaties. Uitgaande van een uitvalpercentage van 20%, zullen in totaal 44 patiënten worden gerekruteerd (22 per arm).

Randomisatie Een 1:1-randomisatie zal worden uitgevoerd, gestratificeerd per centrum met behulp van variabele blokpermutaties van 2 en 4. Toewijzing zal gecentraliseerd en elektronisch worden uitgevoerd via REDCap.

Klinische Follow-up Direct telefonisch contact zal worden onderhouden met studiedeelnemers in geval van enig incident gerelateerd aan het project. Als een patiënt symptomen ontwikkelt van een nieuwe episode van acute cholangitis, zal hij/zij zich presenteren op de spoedeisende hulp, waar aanvullende tests die nodig worden geacht door het medisch team zullen worden uitgevoerd, en een stoelkweek zal worden verkregen om mogelijke oorzaken van FMT-falen bij die deelnemer te analyseren.

Het studieprotocol zal de follow-upbezoeken omvatten die moeten worden uitgevoerd tijdens de follow-upperiode van 24 maanden. In beide groepen zal de tijd verstreken vanaf randomisatie tot de volgende episode van acute cholangitis (primair eindpunt) worden beoordeeld.

Stoelmonsters zullen worden verzameld van alle patiënten vóór randomisatie om de aanwezigheid van resistente bacteriën op te sporen en om bacteriële hoeveelheid en diversiteit te bestuderen. Vervolgmonsters zullen worden verzameld op één week, één maand en drie maanden na randomisatie. De aanwezigheid van resistente stammen in de ontvanger zal worden bestudeerd in het herkomstziekenhuis met behulp van stoelkweek en standaardtechnieken voor detectie van ESBL-producerende Enterobacteriaceae, carbapenemase-producerende gram-negatieve bacillen en vancomycineresistente enterokokken.

Uitkomstvariabelen

Primair werkzaamheidseindpunt:

Tijd tot de volgende episode van cholangitis vanaf patiëntrandomisatie. Patiënten die geen cholangitis of andere concurrerende gebeurtenissen ervaren, zullen worden gecensureerd op 24 maanden vanaf studie-initiatie. Concurrerende gebeurtenissen zullen worden behandeld als gecensureerde observaties om de oorzaak-specifieke hazardfunctie te schatten met behulp van Cox-regressie.

Secundaire werkzaamheidseindpunten:

Aantal RAC-episodes gebaseerd op medische diagnose gedurende de volgende 24 maanden. Recidieven zullen worden gediagnosticeerd op basis van de symptomen van de patiënt en de resultaten van relevante kweken. Deze analyse zal patiënten in de ST-arm omvatten die FMT-behandeling ontvingen na een cholangitisepisode.

Proportie recidiefvrije patiënten op 6 maanden en jaarlijks recidiefpercentage (aantal recidieven per patiënt per jaar).

Secundaire veiligheidseindpunten:

Incidentie van AE's, ernstige AE's, AE's die leiden tot behandelingstop of onvermogen om een tweede FMT-dosis te ontvangen wegens een contra-indicatie op dat moment, AE's die leiden tot studiestop, en AE's die overlijden van de deelnemer veroorzaken.

Beoordeling via stoelkweken van de opkomst van multiresistente bacteriën.

Ethische en Regulerende Aspecten De studie zal worden voorgelegd voor evaluatie en goedkeuring door de Ethische Commissie Onderzoek van het coördinerende centrum (HUPH), zowel met betrekking tot donoren en hun geïnformeerde toestemming, als de studie zelf. Een geschiktheidscertificaat voor de faciliteit en managementgoedkeuring zal worden verkregen voor elk deelnemend centrum, en onderzoekers zullen hun centrumcommissies en andere structuren op de hoogte stellen volgens lokale procedures. Sinds de goedkeuring van de Europese SoHo-verordening wordt FMT-onderzoek niet langer beschouwd als onderzoek naar geneesmiddelen voor onderzoek, maar als onderzoek met stoffen van menselijke oorsprong; daarom zal evaluatie en goedkeuring worden gezocht bij de ONT (Commissie voor de Evaluatie van Innovatie met Menselijke Cellen, Weefsels en Afgeleide Producten), met kennisgeving aan de AEMPS voor informatiedoeleinden. In overeenstemming met huidige vereisten voor deze technologie, zal naleving worden gehandhaafd met cel- en weefselregelgeving met betrekking tot donoren, traceerbaarheid en biovigilantie, en met toepasselijke ICH-richtlijnen voor geneesmiddelen met betrekking tot studie-uitvoering (GCP-standaarden) en monitoring van bijwerkingen bij deelnemende patiënten. Gegevens gebruikt in de ontwikkeling van dit project zullen worden verwerkt in overeenstemming met AVG 2016/679 en Organieke Wet 3/2018 over de Bescherming van Persoonsgegevens. Onderzoeksethische principes zullen worden gevolgd, inclusief de bijgewerkte Verklaring van Helsinki (2024).

Statistische Analyse Demografische variabelen zullen worden beschreven met absolute en relatieve frequenties voor categorische variabelen, en gemiddelde en standaarddeviatie of mediaan en 25e-75e percentielen voor numerieke variabelen, afhankelijk van of de normaliteitsaanname wordt voldaan. Twee analysepopulaties zullen worden gedefinieerd: de ITT-populatie (intention-to-treat analyse) en de AT-populatie (as-treated). De ITT-populatie zal de willekeurig toegewezen behandelingsarm beschouwen en zal de tijd tot de volgende RAC-episode registreren. In de AT-populatie zal de behandeling daadwerkelijk ontvangen door de patiënt in aanmerking worden genomen, en patiënten in de ST-arm die FMT ontvingen na een cholangitisepisode zullen worden beschouwd als FMT-behandeld voor de secundaire analyses. De primaire analyse zal worden uitgevoerd in de ITT-populatie, met een secundaire analyse in de AT-populatie. De primaire analyse zal de oorzaak-specifieke hazardfunctie schatten met behulp van Cox-regressie in de ITT-populatie. Effectgrootte zal worden beoordeeld met behulp van de Hazard Ratio (HR) met het bijbehorende 95% BI, aangezien de geëxponentieerde coëfficiënten de associatie tussen de gerandomiseerde arm en de gebeurtenissnelheid meten. De cumulatieve incidentiefunctie (CIF) in elke arm zal ook worden geschat met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen. Het recidiefsnelheidsratio (RRR) voor elke groep zal worden geanalyseerd met behulp van Poisson-regressie. P-waarden onder 0,05 zullen als statistisch significant worden beschouwd.

Als aanvulling op het protocol zal een Statistische Analyse Plan (SAP) worden ontwikkeld dat de te gebruiken statistische technieken en methoden detaillert. De SAP zal worden ontwikkeld en gefinaliseerd vóór databaselock. Gezien de aard van de studie wordt geen tussentijdse analyse voor werkzaamheid, veiligheid of futilitet geacht gerechtvaardigd. Echter, de SAP zal een tussentijdse analyse omvatten om het aantal gebeurtenissen te beoordelen vóór voltooiing van de rekrutering, om een mogelijke wijziging van de steekproefomvang te evalueren.

De SAP en statistische analyse zullen worden uitgevoerd binnen het SCReN Platform met behulp van SCReN-gevestigde procedures en software: SAS versie 9 voor Windows of Stata v.18, indien uitgevoerd door de Biostatistiek Unit van IIS Puerta de Hierro.

Beperkingen en Potentiële Moeilijkheden Hoewel de COLANBIOTA-studie een controlegroep omvat, gebruikt het geen dubbelblinde opzet, wat een methodologische beperking kan vertegenwoordigen en bias kan introduceren in de evaluatie van behandelingswerkzaamheid en veiligheid. De beslissing om geen blindering te gebruiken is gebaseerd op de aard van FMT zelf, wat het moeilijk maakt om een ononderscheidbaar placebo te creëren. Om deze potentiële bias te mitigeren, zullen objectieve variabelen worden gebruikt (optreden of niet-optreden van een nieuwe episode van acute cholangitis) met vooraf vastgestelde criteria. Bovendien zal de beslissing om patiënten op te nemen voor acute cholangitis worden genomen door personeel onafhankelijk van het onderzoeksteam. Ten slotte waarborgt het protocol dat de behandeling en follow-up van beide armen vooraf gespecificeerd en identiek zijn.

Hoewel de berekende steekproefomvang voldoende is om de hypothese aan te pakken, is het een kleine steekproef die de populatierepresentativiteit kan beperken, gezien de heterogeniteit en complexiteit van getroffen patiënten. Een andere theoretische beperking voor de generaliseerbaarheid van resultaten betreft de impact van verschillende donoren per centrum, evenals het gebruikte productieproces. Standaardisatie van donorselectie en productie volgens door EDQM vastgestelde criteria zal dit probleem mitigeren.

Distributie van FMT-capsules De adequate opslag van lyofiliseerde enterische bacteriecapsules bij kamertemperatuur vergemakkelijkt hun distributie. Levering aan elk deelnemend ziekenhuis in de studie zal worden uitgevoerd binnen 24-48 uur.

Definities

Acute cholangitis: acute ontsteking van de galwegen. De patiënt moet voldoen aan de Tokio-criteria (27):

A. Systemische ontsteking A-1. Koorts en/of koude rillingen A-2. Laboratoriumbevindingen: bewijs van inflammatoire respons B. Cholestase B-1. Geelzucht B-2. Laboratoriumbevindingen: abnormale leverfunctietesten C. Beeldvormingsbevindingen C-1. Galwegdilatatie C-2. Bewijs van etiologie op beeldvorming (strictuur, steen, stent, etc.) Definitieve acute cholangitis: één criterium van A + één van B + één van C Verdachte acute cholangitis: één criterium van A + één van B of C A-2: Abnormaal aantal witte bloedcellen, verhoogde serum C-reactief proteïne niveaus, en andere veranderingen die ontsteking aangeven.

B-2: Verhoogde serumspiegels van een van de volgende: alkalische fosfatase, GGT, ALP, AST of ALT.

Koorts: Axillaire of orale temperatuur ≥ 38°C. Bewijs van inflammatoire respons: leukocytenaantal <4.000/µL of >10.000/µL, of C-reactief proteïne >1 mg/dL (of equivalente concentratie).

Geelzucht: Totaal bilirubine ≥ 2 mg/dL.

Verhoogde leverfunctietesten:

Alkalische fosfatase (IU) >1,5 keer de bovengrens van normaal Gamma-glutamyltranspeptidase (IU) >1,5 keer de bovengrens van normaal Aspartaataminotransferase (IU) >1,5 keer de bovengrens van normaal Alanineaminotransferase (IU) >1,5 keer de bovengrens van normaal

Acute cholangitis uitgesloten: wanneer de klinische bevindingen en aanvullende testresultaten kunnen worden verklaard door een andere oorzaak, zoals acute hepatitis, infectie op een andere locatie, of een aandoening duidelijk onderscheiden van acute cholangitis.

Recidiverende acute cholangitis: recidiverende episodes van acute cholangitis. Voor de doeleinden van deze studie worden patiënten met twee of meer episodes van acute cholangitis binnen het afgelopen jaar beschouwd als recidiverende acute cholangitis.

Niet-obstructieve recidiverende acute cholangitis: omvat patiënten met biliodigestieve anastomosen zoals hepatikojejunostomie. Omvat ook gevallen waarin, na het hebben van stenen in de extrahepatische galwegen of stricturen, patiënten chirurgische of endoscopische behandeling hebben ondergaan (inclusief plaatsing van galwegstent), met gedocumenteerde verwijdering van alle stenen en een resterende diameter - bij strictuurgevallen - groter dan 75% van de galwegdiameter boven en onder de strictuur, na ballondilatatie met of zonder stentimplantatie.

Obstructieve recidiverende acute cholangitis: patiënten met galwegobstructie door stenen of goedaardige of kwaadaardige stricturen bij wie de transversale diameter van de strictuur niet groter is dan 75% van het kaliber van de onaangetaste aangrenzende galweg.

Antibioticaresistente bacteriën: resistente bacteriesoorten inclusief ESBL-producerende Enterobacteriaceae, carbapenemase-producerende gram-negatieve bacillen en vancomycineresistente enterokokken.

Chronische onderdrukkende antibiotische therapie: toediening van één of meer orale antibiotica op continue, afwisselende, intermitterende of cyclische basis om episodes van RAC te verminderen.