Fækal Mikrobiota Transplantation vs Standardbehandling for Tilbagevendende Ikke-Obstruktiv Cholangitis (COLANBIOTA)

Hypotesen er, at FMT genskaber den fysiologiske biodiversitet af tarmmikrobiota ved at reducere kolonisering med patogene bakterier, der er i stand til at invadere galdevejene opad, og dermed reducerer risikoen for nye episoder af ikke-obstruktiv RAC sammenlignet med konventionel behandling (TASC, tarmdekontaminering eller individuel episodebehandling).

Formål Primært At vurdere, om tiden til næste episode af akut kolangitis er længere hos patienter med ikke-obstruktiv RAC behandlet med FMT sammenlignet med dem, der modtager konventionel behandling.

Sekundært

At evaluere og sammenligne effektiviteten af FMT i at reducere antallet af nye episoder af akut kolangitis hos patienter med ikke-obstruktiv RAC sammenlignet med konventionel behandling over 24 måneder.

At afgøre, om FMT reducerer tarmkolonisering af resistente bakterier til stede ved indeksepisoden af kolangitis.

At bekræfte gennemførligheden og sikkerheden af FMT ved brug af en model med raske afførings- og bloddonorer (i karantæne), hvis frigivelse vil finde sted efter gentagne negative resultater på mikrobiologisk testning for potentielt overførbare infektioner.

Metoder Design: Åben, randomiseret fase II klinisk forsøg. Deltagende institutioner: Multicenter. Se gennemførlighed/arbejdsplan sektion. Inklusionskriterier

Patienter ≥18 år, der har haft ≥2 episoder af akut kolangitis inden for det sidste år.

Eksklusionskriterier

• Oral intolerance eller manglende evne til at sluge kapsler.
• Graviditet eller amning.
• Enhver klinisk signifikant sygdom (anden end RAC), såsom dissemineret malignitet eller organsvigt, der resulterer i relevant hjerte-, lever-, lunge- eller neurodegenerativ sygdom med en forventet overlevelse på mindre end et år.

Manglende evne til at forstå studiet, underskrive informeret samtykke og/eller indsamle afføringsprøver.

- RAC på grund af tilstedeværelse af koledokolitiasis (ethvert antal sten i galdevejene) eller ekstrahepatisk galdegangsstriktur, der ikke kan løses ved kirurgisk eller endoskopisk behandling. Manglende opløsning af ekstrahepatisk galdeobstruktion defineres som manglende fjernelse af alle sten, eller en resterende diameter i strikturtilfælde på mindre end 75% af galdegangens diameter over og under strikturen, selv efter ballondilatation og/eller placering af galdestent (Bilag I).

Definition af kolangitis (Bilag I).

Intervention Patienter vil blive randomiseret til at modtage FMT plus standardbehandling (ST) (interventionsgruppe) eller ST alene (kontrollgruppe).

I begge grupper vil tiden fra randomisering til næste episode af akut kolangitis (primært endpoint) blive vurderet over en 24-måneders opfølgningsperiode.

Hvis en ny episode af akut kolangitis opstår i interventionsgruppen i løbet af opfølgningsperioden, vil empirisk og/eller målrettet antibiotikabehandling blive administreret efter lægeholdets skøn sammen med en anden FMT-dosis. I tilfælde af en efterfølgende episode (2. recidiv) vil der ikke blive administreret yderligere FMT, og ST vil blive fortsat.

Hvis en ny episode af kolangitis opstår hos en patient i kontrollgruppen, vil FMT blive tilbudt efter de samme kriterier som i interventionsgruppen i tilfælde af en anden episode af kolangitis efter FMT. Effekten af FMT hos kontrollgruppepatienter vil blive undersøgt i en separat analyse fra det primære formål. Enhver kirurgisk eller endoskopisk procedure på galdevejene, der kan reducere risikoen for nye kolangitisepisoder, vil blive taget i betragtning i analysen.

Beskrivelse af FMT

For at blive udvalgt vil donorer give informeret samtykke og blive evalueret gennem en generel medicinsk historie, specifik mave-tarm- og infektionsbaggrund, livsstil og risikorejsehistorik samt laboratorievurdering. De skal opfylde følgende kriterier:

Normal daglig afføring. Ingen antibiotikabrug inden for de sidste 6 måneder. Ingen historie med kronisk mave-tarm-sygdom, herunder inflammatorisk tarmsygdom. Ingen kroniske sygdomme af enhver art, herunder autoimmune, inflammatoriske, degenerative eller neoplastiske tilstande.

Klinisk stabil.

For at sikre patientsikkerheden vil tidligere etablerede anbefalinger blive fulgt. Donorafføring og blod vil blive testet for patogener i overensstemmelse med lokale protokoller og europæiske retningslinjer (31).

Serologisk testning vil omfatte hepatitis A, B og C; HIV-1 og HIV-2; syfilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 og toxoplasmose. Afføringsanalyse vil omfatte afføringskultur for enteriske bakterielle patogener, teknikker til detektion af multiresistente bakterier, detektion af Norovirus, Adenovirus eller Rotavirus, C. difficile, parasitantigener (Giardia og Cryptosporidium) og mikroskopi med hurtigfarvning for protozoer fra tre prøver indsamlet på hveranden dag med et udvidet panel for immunsupprimerede patienter (28, 31). Efter et indledende sæt af mikrobiologiske tests med negative resultater vil kapslerne blive opbevaret. De vil blive frigivet til administration efter en 3-måneders karantæneperiode med nyligt bekræftede negative mikrobiologiske resultater (29).

FMT-kapsler vil blive fremstillet ud fra 100 g afføring, hvortil 1/5 volumen af fysiologisk saltvand (NaCl 0,9%) vil blive tilsat. Efter at have ladet prøven hydrere i 30 minutter ved stuetemperatur, vil den blive homogeniseret i en Stomacher (230 rpm). Når den er tilstrækkelig homogen, vil der blive tilsat 30% glycerol, og faste rester vil blive fjernet ved forsigtig centrifugation (400 × g i 20 minutter). En anden centrifugation af supernatantet vil blive udført ved højere hastighed (1000 × g i 30 minutter). Pelleten fra denne anden centrifugation vil blive frosset ved -80°C i mindst 1 time, derefter frysetørret ved -50°C i 18-20 timer. Det resulterende pulver vil blive indkapslet i enterisk coatede kapsler, fremstillet i partier og opbevaret uden fugt ved 4°C med en holdbarhed på 6 måneder. En alikvot fra alle processtrin vil blive opbevaret ved -80°C, og prøve- og donorsporbarhed vil blive opretholdt i en dedikeret REDCap-database.

Stikprøvestørrelse Det antages, at 12-måneders overlevelsesfunktionen for næste episode af kolangitis i ST-armen er 0,10, og at overlevelsesfunktionen i FMT-gruppen er 0,50. Med en 1:1-allokering, en 12-måneders rekrutteringsperiode, 24-måneders opfølgning, en alfa på 0,05, 80% statistisk styrke, en ensidet hypotese og ved brug af Tarone-Ware rangtest, ville der være behov for 17 patienter per gruppe (34 i alt). Under disse antagelser forventes 17 hændelser i ST-gruppen og 22 i FMT-gruppen.

Konkurrerende hændelser kan forekomme under opfølgning, der forhindrer observation af hændelsen af interesse (tabt til opfølgning, patientdød eller en kirurgisk eller endoskopisk procedure, der ændrer risikoen for RAC). Selvom uopklaret galdegangsobstruktion eller striktur er et eksklusionskriterium, definerer vi som en konkurrerende hændelse enhver galdeintervention for potentielle komplikationer, der ikke er til stede ved randomisering, men som kan opstå efterfølgende, såsom obstruktion af galdestent (hvilket resulterer i en estimeret striktur på over 25%) på grund af dannelse af sten. Konkurrerende hændelser vil blive håndteret ved hjælp af årsagsspecifik hazardfunktion (CSH). Denne tilgang anbefales til evaluering af sammenhænge i etiologiske studier, og konkurrerende hændelser behandles som censurerede observationer. Forudsat en 20% frafaldsrate, vil der blive rekrutteret i alt 44 patienter (22 per arm).

Randomisering Der vil blive udført en 1:1-randomisering, stratificeret efter center ved hjælp af variable blokpermutationer på 2 og 4. Tildelingen vil være centraliseret og udført elektronisk via REDCap.

Klinisk opfølgning Der vil blive opretholdt direkte telefonisk kontakt med studiedeltagerne i tilfælde af enhver hændelse relateret til projektet. Hvis en patient udvikler symptomer på en ny episode af akut kolangitis, vil de præsentere sig på skadestuen, hvor yderligere tests, der anses for nødvendige af lægeholdet, vil blive udført, og en afføringskultur vil blive indsamlet for at analysere mulige årsager til FMT-fiasko hos den pågældende deltager.

Studieprotokollen vil omfatte de opfølgningsbesøg, der skal foretages i løbet af den 24-måneders opfølgningsperiode. I begge grupper vil tiden fra randomisering til næste episode af akut kolangitis (primært endpoint) blive vurderet.

Afføringsprøver vil blive indsamlet fra alle patienter før randomisering for at påvise tilstedeværelsen af resistente bakterier og for at studere bakteriemængde og diversitet. Efterfølgende prøver vil blive indsamlet en uge, en måned og tre måneder efter randomisering. Tilstedeværelsen af resistente stammer hos modtageren vil blive undersøgt på det oprindelige hospital ved hjælp af afføringskultur og standardteknikker til detektion af Enterobacteriaceae-producerende extended-spectrum beta-lactamase, gram-negative basiller-producerende carbapenemase og vancomycin-resistente enterokokker.

Resultatvariable

Primært effektivitetsendpoint:

Tid til næste episode af kolangitis fra patientrandomisering. Patienter, der ikke oplever kolangitis eller andre konkurrerende hændelser, vil blive censureret ved 24 måneder fra studiestart. Konkurrerende hændelser vil blive behandlet som censurerede observationer for at estimere den årsagsspecifikke hazardfunktion ved hjælp af Cox-regression.

Sekundære effektivitetsendpoints:

Antal RAC-episoder baseret på medicinsk diagnose i de følgende 24 måneder. Recidiver vil blive diagnosticeret baseret på patientens symptomer og resultaterne af relevante kulturer. Denne analyse vil omfatte patienter i ST-armen, der modtog FMT-behandling efter en kolangitiseisode.

Andel af recidivfrie patienter ved 6 måneder og årlig recidivrate (antal recidiver per patient per år).

Sekundære sikkerhedsendpoints:

Forekomst af bivirkninger (AEs), alvorlige bivirkninger (serious AEs), bivirkninger, der fører til behandlingsafbrydelse eller manglende evne til at modtage en anden FMT-dosis på grund af en kontraindikation på det tidspunkt, bivirkninger, der fører til studieafbrydelse, og bivirkninger, der forårsager deltagerens død.

Vurdering gennem afføringskulturer af fremkomsten af multiresistente bakterier.

Etiske og regulatoriske aspekter Studiet vil blive indsendt til evaluering og godkendelse af Forskningsetikkomiteen på det koordinerende center (HUPH), både med hensyn til donorer og deres informerede samtykke samt selve studiet. Der vil blive opnået et certifikat for facilitetsegnethed og ledelsesgodkendelse for hvert deltagende center, og undersøgerne vil underrette deres centers komiteer og andre strukturer i henhold til lokale procedurer. Siden godkendelsen af den europæiske SoHo-forordning betragtes FMT-forskning ikke længere som forskning i undersøgende lægemidler, men snarere forskning, der involverer stoffer af menneskelig oprindelse; derfor vil der blive søgt evaluering og godkendelse fra ONT (Komiteen for Evaluering af Innovation med Menneskelige Celler, Væv og Afledte Produkter), med underretning til AEMPS til informationsformål. I overensstemmelse med nuværende krav for denne teknologi vil der blive overholdt celler- og vævsregulativer med hensyn til donorer, sporbarhed og biovigilans og gældende ICH-retningslinjer for lægemidler med hensyn til forsøgsgennemførelse (GCP-standarder) og overvågning af bivirkninger hos deltagende patienter. Data anvendt i udviklingen af dette projekt vil blive behandlet i overensstemmelse med GDPR 2016/679 og Organisk Lov 3/2018 om Beskyttelse af Personlige Data. Forskningsetiske principper vil blive fulgt, herunder den opdaterede Helsinkideklaration (2024).

Statistisk analyse Demografiske variable vil blive beskrevet ved hjælp af absolutte og relative frekvenser for kategoriske variable og gennemsnit og standardafvigelse eller median og 25.-75. percentiler for numeriske variable, afhængigt af om normalitetsantagelsen er opfyldt. Der vil blive defineret to analysepopulationer: ITT-populationen (intention-to-treat analyse) og AT-populationen (as-treated). ITT-populationen vil overveje den tilfældigt tildelte behandlingsarm og vil registrere tiden til næste RAC-episode. I AT-populationen vil den behandling, patienten faktisk modtog, blive taget i betragtning, og patienter i ST-armen, der modtog FMT efter en kolangitiseisode, vil blive betragtet som FMT-behandlede for de sekundære analyser. Den primære analyse vil blive udført i ITT-populationen med en sekundær analyse i AT-populationen. Den primære analyse vil estimere den årsagsspecifikke hazardfunktion ved hjælp af Cox-regression i ITT-populationen. Effektstørrelse vil blive vurderet ved hjælp af Hazard Ratio (HR) med dens tilsvarende 95% KI, da de eksponentierede koefficienter måler sammenhængen mellem den randomiserede arm og hændelsesraten. Den kumulative incidensfunktion (CIF) i hver arm vil også blive estimeret med tilsvarende 95% konfidensintervaller. Recidivrateforholdet (RRR) for hver gruppe vil blive analyseret ved hjælp af Poisson-regression. P-værdier under 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante.

Som et supplement til protokollen vil der blive udviklet en Statistisk Analyseplan (SAP), der detaljerer de statistiske teknikker og metoder, der skal anvendes. SAP vil blive udviklet og finaliseret før databaselåsning. På grund af studiet natur anses ingen mellemliggende analyse for effektivitet, sikkerhed eller futility for berettiget. Dog vil SAP omfatte en mellemliggende analyse for at vurdere antallet af hændelser før rekrutteringen er afsluttet for at evaluere en mulig ændring af stikprøvestørrelsen.

SAP og statistisk analyse vil blive udført inden for SCReN Platformen ved hjælp af SCReN-etablerede procedurer og software: SAS version 9 til Windows eller Stata v.18, hvis udført af Biostatistics Unit of IIS Puerta de Hierro.

Begrænsninger og potentielle vanskeligheder Selvom COLANBIOTA-studiet inkluderer en kontrollgruppe, anvender det ikke et dobbeltblindt design, hvilket kan repræsentere en metodologisk begrænsning og kunne introducere bias i evalueringen af behandlingseffektivitet og sikkerhed. Beslutningen om ikke at bruge blinding er baseret på FMT's egen natur, hvilket gør det vanskeligt at skabe et uadskilleligt placebo. For at afbøde denne potentielle bias vil der blive brugt objektive variable (forekomst eller ikke-forekomst af en ny episode af akut kolangitis) med forud etablerede kriterier. Desuden vil beslutningen om at indlægge patienter for akut kolangitis blive truffet af personale uafhængigt af forskningsteamet. Endelig sikrer protokollen, at behandlingen og opfølgningen af begge arme er forud specificeret og identisk.

Selvom den beregnede stikprøvestørrelse er tilstrækkelig til at adressere hypotesen, er det en lille stikprøve, der kan begrænse populationsrepræsentativitet, givet heterogeniteten og kompleksiteten af berørte patienter. En anden teoretisk begrænsning for generaliserbarheden af resultaterne relaterer sig til virkningen af forskellige donorer på hvert center samt den anvendte fremstillingsproces. Standardisering af donorudvælgelse og fremstilling i henhold til EDQM-etablerede kriterier vil afbøde dette problem.

Distribution af FMT-kapsler Den tilstrækkelige opbevaring af lyofiliserede enteriske bakteriekapsler ved stuetemperatur letter deres distribution. Levering til ethvert deltagende hospital i studiet vil blive udført inden for 24-48 timer.

Definitioner

Akut kolangitis: akut betændelse i galdevejene. Patienten skal opfylde Tokyo-kriterierne (27):

A. Systemisk inflammation A-1. Feber og/eller kulderystelser A-2. Laboratoriefund: bevis for inflammatorisk respons B. Kolestase B-1. Gulsot B-2. Laboratoriefund: unormale levertestresultater C. Billeddiagnostiske fund C-1. Galdegangsdilatation C-2. Bevis for etiologi på billeddiagnostik (striktur, sten, stent osv.) Sikker akut kolangitis: et kriterium fra A + et fra B + et fra C Mistænkt akut kolangitis: et kriterium fra A + et fra B eller C A-2: Unormalt antal hvide blodlegemer, forhøjede serum C-reaktivt protein-niveauer og andre ændringer, der indikerer inflammation.

B-2: Forhøjede serumniveauer af en af følgende: alkalisk fosfatase, GGT, ALP, AST eller ALT.

Feber: Aksillær eller oral temperatur ≥ 38°C. Bevis for inflammatorisk respons: leukocytantal <4.000/µL eller >10.000/µL, eller C-reaktivt protein >1 mg/dL (eller tilsvarende koncentration).

Gulsot: Total bilirubin ≥ 2 mg/dL.

Forhøjede levertestresultater:

Alkalisk fosfatase (IU) >1,5 gange den øvre normale grænse Gamma-glutamyltranspeptidase (IU) >1,5 gange den øvre normale grænse Aspartataminotransferase (IU) >1,5 gange den øvre normale grænse Alaninaminotransferase (IU) >1,5 gange den øvre normale grænse

Akut kolangitis udelukket: når de kliniske fund og resultaterne af hjælpetests kan forklares af en anden årsag, såsom akut hepatitis, infektion på et andet sted eller en tilstand klart forskellig fra akut kolangitis.

Recidiverende akut kolangitis: tilbagevendende episoder af akut kolangitis. Til formålene med dette studie betragtes patienter med to eller flere episoder af akut kolangitis inden for det sidste år som havende recidiverende akut kolangitis.

Ikke-obstruktiv recidiverende akut kolangitis: inkluderer patienter med biliodigestive anastomoser såsom hepaticojejunostomi. Inkluderer også tilfælde, hvor patienter, der har haft sten i den ekstrahepatiske galdegang eller strikturer, har gennemgået kirurgisk eller endoskopisk behandling (herunder placering af galdestent), med dokumenteret fjernelse af alle sten og en resterende diameter - i tilfælde af striktur - større end 75% af galdegangens diameter over og under strikturen efter ballondilatation med eller uden stentimplantation.

Obstruktiv recidiverende akut kolangitis: patienter med galdeobstruktion på grund af sten eller benign eller malign striktur, hvor den tværgående diameter af strikturen ikke overstiger 75% af kaliberet af den upåvirkede tilstødende galdegang.

Antibiotikaresistente bakterier: resistente bakteriearter, herunder Enterobacteriaceae-producerende extended-spectrum beta-lactamase, gram-negative basiller-producerende carbapenemase og vancomycin-resistente enterokokker.

Kronisk suppresiv antibiotikaterapi: administration af et eller flere orale antibiotika på en kontinuerlig, alternerende, intermitterende eller cyklisk basis for at reducere episoder af RAC.