Трансплантация фекальной микробиоты по сравнению со стандартным лечением рецидивирующего необструктивного холангита (COLANBIOTA)

Гипотеза FMT восстанавливает физиологическое биоразнообразие кишечной микробиоты, снижая колонизацию патогенными бактериями, способными к восходящей инвазии желчевыводящих путей, тем самым уменьшая риск новых эпизодов необструктивного RAC по сравнению с традиционным лечением (TASC, деконтаминация кишечника или лечение отдельных эпизодов).

Цели Основная Оценить, является ли время до следующего эпизода острого холангита более длительным у пациентов с необструктивным RAC, получавших FMT, по сравнению с теми, кто получал традиционное лечение.

Вторичные

Оценить и сравнить эффективность FMT в снижении количества новых эпизодов острого холангита у пациентов с необструктивным RAC по сравнению с традиционным лечением в течение 24 месяцев.

Определить, снижает ли FMT кишечную колонизацию резистентными бактериями, присутствующими при индексном эпизоде холангита.

Подтвердить осуществимость и безопасность FMT с использованием модели здоровых доноров кала и крови (на карантине), чье освобождение будет происходить после повторных отрицательных результатов микробиологического тестирования на потенциально передаваемые инфекции.

Методы Дизайн: Открытое рандомизированное клиническое исследование II фазы. Участвующие учреждения: Мультицентровое. См. раздел осуществимости/плана работы. Критерии включения

Пациенты в возрасте ≥18 лет, перенесшие ≥2 эпизодов острого холангита за последний год.

Критерии исключения

• Оральная непереносимость или неспособность проглатывать капсулы.
• Беременность или грудное вскармливание.
• Любое клинически значимое заболевание (кроме RAC), такое как диссеминированная злокачественная опухоль или органная недостаточность, приводящая к соответствующему сердечному, печеночному, легочному или нейродегенеративному заболеванию с ожидаемой выживаемостью менее одного года.

Неспособность понять исследование, подписать информированное согласие и/или собирать образцы кала.

- RAC вследствие наличия холедохолитиаза (любое количество камней в желчевыводящих путях) или стриктуры внепеченочного желчного протока, которую нельзя устранить хирургическим или эндоскопическим лечением. Неразрешенная внепеченочная билиарная обструкция определяется как неспособность удалить все камни или остаточный диаметр в случаях стриктуры менее 75% диаметра желчного протока выше и ниже стриктуры, даже после баллонной дилатации и/или установки билиарного стента (Приложение I).

Определение холангита (Приложение I).

Вмешательство Пациенты будут рандомизированы для получения FMT плюс стандартное лечение (ST) (группа вмешательства) или только ST (контрольная группа).

В обеих группах время, прошедшее от рандомизации до следующего эпизода острого холангита (первичная конечная точка), будет оцениваться в течение 24-месячного периода наблюдения.

Если в группе вмешательства в период наблюдения произойдет новый эпизод острого холангита, эмпирическое и/или целенаправленное лечение антибиотиками будет проводиться по усмотрению медицинской бригады вместе со второй дозой FMT. В случае последующего эпизода (2-й рецидив) дальнейший FMT не будет вводиться, и ST будет продолжено.

Если новый эпизод холангита произойдет у пациента контрольной группы, FMT будет предложен по тем же критериям, что и в группе вмешательства, в случае второго эпизода холангита после FMT. Эффект FMT у пациентов контрольной группы будет изучаться в отдельном анализе от первичной цели. Любая хирургическая или эндоскопическая процедура на желчевыводящих путях, которая может снизить риск новых эпизодов холангита, будет учтена в анализе.

Описание FMT

Для отбора доноры предоставят информированное согласие и будут оценены с помощью общего медицинского анамнеза, конкретного пищеварительного и инфекционного фона, истории образа жизни и рискованных поездок, а также лабораторной оценки. Они должны соответствовать следующим критериям:

Нормальный ежедневный стул. Не использовали антибиотики в течение последних 6 месяцев. Отсутствие в анамнезе хронических заболеваний пищеварительной системы, включая воспалительные заболевания кишечника. Отсутствие хронических заболеваний любого рода, включая аутоиммунные, воспалительные, дегенеративные или неопластические состояния.

Клинически стабильные.

Для обеспечения безопасности пациентов будут соблюдаться ранее установленные рекомендации. Кал и кровь донора будут проверены на патогены в соответствии с местными протоколами и европейскими руководствами (31).

Серологическое тестирование будет включать гепатит A, B и C; ВИЧ-1 и ВИЧ-2; сифилис, ЦМВ, ЭБВ, HTLV-1/2 и токсоплазмоз. Анализ кала будет включать посев кала на кишечные бактериальные патогены, методы обнаружения мультирезистентных бактерий, обнаружение норовируса, аденовируса или ротавируса, C. difficile, антигенов паразитов (лямблии и криптоспоридии) и микроскопию с быстрым окрашиванием на простейшие из трех образцов, собранных в разные дни, с расширенной панелью для пациентов с иммуносупрессией (28, 31). После начального набора микробиологических тестов с отрицательными результатами капсулы будут храниться. Они будут выпущены для введения после 3-месячного периода карантина с вновь подтвержденными отрицательными микробиологическими результатами (29).

Капсулы FMT будут приготовлены из 100 г кала, к которому будет добавлен 1/5 объем физиологического раствора (NaCl 0,9%). После 30-минутной гидратации образца при комнатной температуре он будет гомогенизирован в Stomacher (230 об/мин). После достижения достаточной однородности будет добавлен 30% глицерин, а твердые остатки будут удалены путем мягкого центрифугирования (400 × g в течение 20 минут). Второе центрифугирование супернатанта будет проведено на более высокой скорости (1000 × g в течение 30 минут). Осадок от этого второго центрифугирования будет заморожен при -80°C не менее чем на 1 час, затем лиофилизирован при -50°C в течение 18-20 часов. Полученный порошок будет инкапсулирован в капсулы с кишечнорастворимым покрытием, приготовленными партиями и хранящимися в отсутствие влаги при 4°C со сроком годности 6 месяцев. Аликвота со всех этапов обработки будет храниться при -80°C, а прослеживаемость образца и донора будет поддерживаться в специальной базе данных REDCap.

Размер выборки Предполагается, что функция выживаемости за 12 месяцев для следующего эпизода холангита в группе ST составляет 0,10, а функция выживаемости в группе FMT составляет 0,50. При распределении 1:1, 12-месячном периоде набора, 24-месячном наблюдении, альфа 0,05, статистической мощности 80%, односторонней гипотезе и использовании рангового критерия Tarone-Ware потребуется 17 пациентов в группе (всего 34). При этих предположениях ожидается 17 событий в группе ST и 22 в группе FMT.

Конкурирующие события могут произойти во время наблюдения, что предотвращает наблюдение интересующего события (потеря для наблюдения, смерть пациента или хирургическая или эндоскопическая процедура, изменяющая риск RAC). Хотя неразрешенная обструкция или стриктура желчного протока является критерием исключения, мы определяем как конкурирующее событие любое билиарное вмешательство по поводу потенциальных осложнений, отсутствующих при рандомизации, но которые могут возникнуть впоследствии, например, обструкция билиарного стента (приводящая к предполагаемой стриктуре, превышающей 25%) из-за образования камней. Конкурирующие события будут рассматриваться с использованием функции специфической для причины опасности (CSH). Этот подход рекомендуется для оценки ассоциаций в этиологических исследованиях, и конкурирующие события рассматриваются как цензурированные наблюдения. Предполагая 20% отсева, будет набрано в общей сложности 44 пациента (22 на группу).

Рандомизация Будет проведена рандомизация 1:1, стратифицированная по центру с использованием переменных блоковых перестановок 2 и 4. Назначение будет централизованным и проводиться электронно через REDCap.

Клиническое наблюдение Прямой телефонный контакт будет поддерживаться с участниками исследования в случае любого инцидента, связанного с проектом. Если у пациента появятся какие-либо симптомы нового эпизода острого холангита, он обратится в отделение неотложной помощи, где будут проведены дополнительные тесты, которые сочтет необходимыми медицинская бригада, и будет получен посев кала для анализа возможных причин неудачи FMT у этого участника.

Протокол исследования будет включать визиты наблюдения, которые будут проводиться в течение 24-месячного периода наблюдения. В обеих группах будет оцениваться время, прошедшее от рандомизации до следующего эпизода острого холангита (первичная конечная точка).

Образцы кала будут собраны у всех пациентов до рандомизации для обнаружения присутствия резистентных бактерий и изучения количества и разнообразия бактерий. Последующие образцы будут собраны через одну неделю, один месяц и три месяца после рандомизации. Присутствие резистентных штаммов у реципиента будет изучаться в исходной больнице с использованием посева кала и стандартных методов обнаружения энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, грамотрицательных бацилл, продуцирующих карбапенемазы, и энтерококков, устойчивых к ванкомицину.

Переменные исходов

Первичная конечная точка эффективности:

Время до следующего эпизода холангита от рандомизации пациента. Пациенты, у которых не произошел холангит или другие конкурирующие события, будут цензурированы через 24 месяца от начала исследования. Конкурирующие события будут рассматриваться как цензурированные наблюдения для оценки функции специфической для причины опасности с использованием регрессии Кокса.

Вторичные конечные точки эффективности:

Количество эпизодов RAC на основе медицинского диагноза в течение следующих 24 месяцев. Рецидивы будут диагностироваться на основе симптомов пациента и результатов соответствующих посевов. Этот анализ будет включать пациентов в группе ST, получивших лечение FMT после эпизода холангита.

Доля пациентов без рецидивов через 6 месяцев и годовая частота рецидивов (количество рецидивов на пациента в год).

Вторичные конечные точки безопасности:

Частота НЯ, серьезных НЯ, НЯ, приводящих к прекращению лечения или невозможности получения второй дозы FMT из-за противопоказания в то время, НЯ, приводящих к прекращению исследования, и НЯ, вызывающих смерть участника.

Оценка с помощью посевов кала появления мультирезистентных бактерий.

Этические и регуляторные аспекты Исследование будет представлено на оценку и одобрение Комитетом по этике исследований координирующего центра (HUPH), как в отношении доноров и их информированного согласия, так и самого исследования. Сертификат пригодности учреждения и одобрения управления будет получен для каждого участвующего центра, и исследователи уведомят комитеты своего центра и другие структуры в соответствии с местными процедурами. Поскольку утверждение европейского регламента SoHo, исследования FMT больше не считаются исследованиями исследуемых лекарственных препаратов, а исследованиями с участием веществ человеческого происхождения; поэтому оценка и одобрение будут запрошены у ONT (Комитета по оценке инноваций с человеческими клетками, тканями и производными продуктами), с уведомлением AEMPS в информационных целях. В соответствии с текущими требованиями для этой технологии будет соблюдаться соответствие правилам по клеткам и тканям в отношении доноров, прослеживаемости и бдительности, а также применимым руководствам ICH для лекарственных препаратов в отношении проведения испытаний (стандарты GCP) и мониторинга нежелательных явлений у участвующих пациентов. Данные, используемые в разработке этого проекта, будут обрабатываться в соответствии с GDPR 2016/679 и Органическим законом 3/2018 о защите персональных данных. Будут соблюдаться этические принципы исследований, включая обновленную Хельсинкскую декларацию (2024).

Статистический анализ Демографические переменные будут описаны с использованием абсолютных и относительных частот для категориальных переменных, а также среднего и стандартного отклонения или медианы и 25-75 процентилей для числовых переменных, в зависимости от того, выполняется ли предположение о нормальности. Будут определены две популяции анализа: популяция ITT (анализ по намерению лечить) и популяция AT (по фактическому лечению). Популяция ITT будет учитывать случайно назначенную группу лечения и будет регистрировать время до следующего эпизода RAC. В популяции AT будет учитываться фактическое лечение, полученное пациентом, и пациенты в группе ST, получившие FMT после эпизода холангита, будут рассматриваться как леченные FMT для вторичных анализов. Первичный анализ будет проведен в популяции ITT, с вторичным анализом в популяции AT. Первичный анализ оценит функцию специфической для причины опасности с использованием регрессии Кокса в популяции ITT. Размер эффекта будет оценен с использованием отношения рисков (HR) с соответствующим 95% ДИ, поскольку экспоненцированные коэффициенты измеряют связь между рандомизированной группой и частотой событий. Функция кумулятивной заболеваемости (CIF) в каждой группе также будет оценена с соответствующими 95% доверительными интервалами. Отношение частоты рецидивов (RRR) для каждой группы будет проанализировано с использованием регрессии Пуассона. P-значения ниже 0,05 будут считаться статистически значимыми.

В дополнение к протоколу будет разработан План статистического анализа (SAP), детализирующий статистические техники и методы, которые будут использоваться. SAP будет разработан и завершен до блокировки базы данных. Учитывая характер исследования, промежуточный анализ эффективности, безопасности или бесполезности не считается оправданным. Однако SAP будет включать промежуточный анализ для оценки количества событий до завершения набора, чтобы оценить возможную модификацию размера выборки.

SAP и статистический анализ будут проводиться на платформе SCReN с использованием процедур и программного обеспечения, установленных SCReN: SAS версия 9 для Windows или Stata v.18, если они выполняются Отделом биостатистики IIS Puerta de Hierro.

Ограничения и потенциальные трудности Хотя исследование COLANBIOTA включает контрольную группу, оно не использует двойной слепой дизайн, что может представлять методологическое ограничение и может внести предвзятость в оценку эффективности и безопасности лечения. Решение не использовать ослепление основано на природе самого FMT, что затрудняет создание неотличимого плацебо. Чтобы смягчить эту потенциальную предвзятость, будут использоваться объективные переменные (возникновение или невозникновение нового эпизода острого холангита) с заранее установленными критериями. Кроме того, решение о госпитализации пациентов по поводу острого холангита будет приниматься персоналом, независимым от исследовательской группы. Наконец, протокол гарантирует, что лечение и наблюдение обеих групп предварительно определены и идентичны.

Хотя рассчитанный размер выборки достаточен для проверки гипотезы, это небольшая выборка, которая может ограничить репрезентативность популяции, учитывая гетерогенность и сложность пораженных пациентов. Другое теоретическое ограничение для обобщаемости результатов связано с влиянием разных доноров в каждом центре, а также с используемым производственным процессом. Стандартизация отбора доноров и производства в соответствии с критериями, установленными EDQM, смягчит эту проблему.

Распределение капсул FMT Адекватное хранение лиофилизированных капсул с кишечными бактериями при комнатной температуре облегчает их распределение. Доставка в любую участвующую в исследовании больницу будет осуществлена в течение 24-48 часов.

Определения

Острый холангит: острое воспаление желчевыводящих путей. Пациент должен соответствовать Токийским критериям (27):

A. Системное воспаление A-1. Лихорадка и/или озноб A-2. Лабораторные данные: признаки воспалительной реакции B. Холестаз B-1. Желтуха B-2. Лабораторные данные: аномальные функциональные пробы печени C. Данные визуализации C-1. Билиарная дилатация C-2. Доказательства этиологии на визуализации (стриктура, камень, стент и т.д.) Определенный острый холангит: один критерий из A + один из B + один из C Подозреваемый острый холангит: один критерий из A + один из B или C A-2: Аномальное количество лейкоцитов, повышенный уровень С-реактивного белка в сыворотке и другие изменения, указывающие на воспаление.

B-2: Повышенные уровни в сыворотке любого из следующих: щелочная фосфатаза, ГГТ, ЩФ, АСТ или АЛТ.

Лихорадка: Подмышечная или оральная температура ≥ 38°C. Признаки воспалительной реакции: количество лейкоцитов <4,000/мкл или >10,000/мкл, или С-реактивный белок >1 мг/дл (или эквивалентная концентрация).

Желтуха: Общий билирубин ≥ 2 мг/дл.

Повышенные функциональные пробы печени:

Щелочная фосфатаза (МЕ) >1,5 раза верхнего предела нормы Гамма-глутамилтранспептидаза (МЕ) >1,5 раза верхнего предела нормы Аспартатаминотрансфераза (МЕ) >1,5 раза верхнего предела нормы Аланинаминотрансфераза (МЕ) >1,5 раза верхнего предела нормы

Острый холангит исключен: когда клинические данные и результаты дополнительных тестов могут быть объяснены другой причиной, такой как острый гепатит, инфекция в другом месте или состояние, явно отличное от острого холангита.

Рецидивирующий острый холангит: повторяющиеся эпизоды острого холангита. Для целей этого исследования пациенты с двумя или более эпизодами острого холангита в течение последнего года считаются имеющими рецидивирующий острый холангит.

Необструктивный рецидивирующий острый холангит: включает пациентов с билиодигестивными анастомозами, такими как гепатикоеюностомия. Также включает случаи, когда, имея камни во внепеченочном желчном протоке или стриктуры, пациенты прошли хирургическое или эндоскопическое лечение (включая установку билиарного стента), с документированным удалением всех камней и остаточным диаметром - в случаях стриктуры - более 75% диаметра желчного протока выше и ниже стриктуры, после баллонной дилатации с имплантацией стента или без нее.

Обструктивный рецидивирующий острый холангит: пациенты с билиарной обструкцией из-за камней или доброкачественной или злокачественной стриктуры, у которых поперечный диаметр стриктуры не превышает 75% калибра непораженного прилегающего желчного протока.

Антибиотикорезистентные бактерии: резистентные виды бактерий, включая энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра, грамотрицательные бациллы, продуцирующие карбапенемазы, и энтерококки, устойчивые к ванкомицину.

Хроническая супрессивная антибиотикотерапия: введение одного или нескольких пероральных антибиотиков на постоянной, чередующейся, прерывистой или циклической основе для уменьшения эпизодов RAC.