Fekal mikrobiota-transplantasjon vs standardbehandling for tilbakevendende ikke-obstruktiv kolangitt (COLANBIOTA)

Hypotesen er at FMT gjenoppretter den fysiologiske biodiversiteten i tarmmikrobiota ved å redusere kolonisering av patogene bakterier som er i stand til å stige og invadere galleveiene, og dermed redusere risikoen for nye episoder av ikke-obstruktiv RAC sammenlignet med konvensjonell behandling (TASC, tarmdekontaminering eller behandling av enkelt episoder).

Mål Primært: Å vurdere om tiden til neste episode av akutt kolangitt er lengre hos pasienter med ikke-obstruktiv RAC behandlet med FMT sammenlignet med de som mottar konvensjonell behandling.

Sekundært

Å evaluere og sammenligne effektiviteten av FMT i å redusere antall nye episoder av akutt kolangitt hos pasienter med ikke-obstruktiv RAC sammenlignet med konvensjonell behandling over 24 måneder.

Å avgjøre om FMT reduserer tarmkolonisering av resistente bakterier som er til stede ved indeksepisoden av kolangitt.

Å bekrefte gjennomførbarheten og sikkerheten til FMT ved bruk av en modell med friske avførings- og blodgivere (i karantene), hvis utgivelse vil finne sted etter gjentatte negative resultater på mikrobiologisk testing for potensielt overførbare infeksjoner.

Metoder Design: Åpen, randomisert fase II klinisk studie. Deltakende institusjoner: Multicenter. Se gjennomførbarhets-/arbeidsplanseksjonen. Inklusjonskriterier

Pasienter ≥18 år som har hatt ≥2 episoder av akutt kolangitt det siste året.

Eksklusjonskriterier

• Oral intoleranse eller manglende evne til å svelge kapsler.
• Svangerskap eller amming.
• Enhver klinisk signifikant sykdom (annet enn RAC) som disseminert malignitet eller organsvikt som fører til relevant hjertesykdom, leversykdom, lunge- eller nevrodegenerativ sykdom med en forventet overlevelse på mindre enn ett år.

Manglende evne til å forstå studien, signere informert samtykke og/eller samle avføringsprøver.

- RAC på grunn av tilstedeværelse av koledokolitiase (et hvilket som helst antall steiner i galleveiene) eller striktur i den ekstrahepatiske gallelederen som ikke kan løses ved kirurgisk eller endoskopisk behandling. Manglende løsning av ekstrahepatisk galles obstruksjon er definert som manglende fjerning av alle steiner, eller en gjenværende diameter i strikturtilfeller på mindre enn 75 % av gallelederens diameter over og under strikturen, selv etter ballongdilatasjon og/eller plassering av galle-stent (vedlegg I).

Definisjon av kolangitt (vedlegg I).

Intervensjon Pasienter vil bli randomisert til å motta FMT pluss standardbehandling (ST) (intervensjonsgruppe) eller ST alene (kontrollgruppe).

I begge grupper vil tiden fra randomisering til neste episode av akutt kolangitt (primært endepunkt) bli vurdert over en 24-måneders oppfølgingsperiode.

Hvis en ny episode av akutt kolangitt oppstår i intervensjonsgruppen under oppfølgingsperioden, vil empirisk og/eller målrettet antibiotikabehandling bli gitt etter medisinsk teams skjønn, sammen med en andre FMT-dose. Ved en påfølgende episode (2. tilbakefall), vil ingen ytterligere FMT bli gitt og ST vil bli fortsatt.

Hvis en ny episode av kolangitt oppstår hos en pasient i kontrollgruppen, vil FMT bli tilbudt etter samme kriterier som i intervensjonsgruppen ved en andre episode av kolangitt etter FMT. Effekten av FMT hos pasienter i kontrollgruppen vil bli studert i en separat analyse fra det primære målet. Enhver kirurgisk eller endoskopisk prosedyre på galleveiene som kan redusere risikoen for nye kolangittepisoder vil bli tatt i betraktning i analysen.

Beskrivelse av FMT

For å bli utvalgt, vil donorer gi informert samtykke og bli evaluert gjennom en generell medisinsk historie, spesifikk fordøyelses- og infeksjonsbakgrunn, livsstil og risikoreisehistorikk, og laboratorievurdering. De må oppfylle følgende kriterier:

Normal daglig avføring. Ingen antibiotikabruk de siste 6 månedene. Ingen historie med kronisk fordøyelsessykdom, inkludert inflammatorisk tarmsykdom. Ingen kroniske sykdommer av noe slag, inkludert autoimmune, inflammatoriske, degenerative eller neoplastiske tilstander.

Klinisk stabil.

For å sikre pasientsikkerhet, vil tidligere etablerte anbefalinger bli fulgt. Donoravføring og blod vil bli testet for patogener i samsvar med lokale protokoller og europeiske retningslinjer (31).

Serologisk testing vil inkludere hepatitt A, B og C; HIV-1 og HIV-2; syfilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 og toksoplasmose. Avføringsanalyse vil inkludere avføringskultur for enteriske bakterielle patogener, teknikker for å påvise multiresistente bakterier, påvisning av Norovirus, Adenovirus eller Rotavirus, C. difficile, parasittantigener (Giardia og Cryptosporidium), og mikroskopi med rask farging for protozoer fra tre prøver samlet på annenhver dag, med et utvidet panel for immunsupprimerte pasienter (28, 31). Etter et første sett med mikrobiologiske tester med negative resultater, vil kapslene bli lagret. De vil bli frigitt for administrering etter en 3-måneders karantenperiode med nylig bekreftede negative mikrobiologiske resultater (29).

FMT-kapsler vil bli tilberedt fra 100 g avføring, hvor 1/5 volum av normal salin (NaCl 0,9 %) vil bli tilføyd. Etter at prøven har fått hydrere i 30 minutter ved romtemperatur, vil den bli homogenisert i en Stomacher (230 rpm). Når den er tilstrekkelig homogen, vil 30 % glyserol bli tilføyd og faste rester vil bli fjernet ved mild sentrifugering (400 × g i 20 minutter). En andre sentrifugering av supernatanten vil bli utført ved høyere hastighet (1000 × g i 30 minutter). Pelleten fra denne andre sentrifugeringen vil bli frosset ved -80°C i minst 1 time, deretter frysetørket ved -50°C i 18-20 timer. Det resulterende pulveret vil bli kapslet i enterisk belagte kapsler, tilberedt i batch og lagret i fravær av fuktighet ved 4°C, med en holdbarhet på 6 måneder. En alikvot fra alle prosesseringssteg vil bli lagret ved -80°C, og prøve- og donorsporbarhet vil bli opprettholdt i en dedikert REDCap-database.

Utvalgsstørrelse Det antas at 12-måneders overlevelsesfunksjonen for neste episode av kolangitt i ST-armen er 0,10, og at overlevelsesfunksjonen i FMT-gruppen er 0,50. Med en 1:1-allokering, en 12-måneders rekrutteringsperiode, 24-måneders oppfølging, en alfa på 0,05, 80 % statistisk styrke, en ensidig hypotese, og ved bruk av Tarone-Ware rangtest, vil 17 pasienter per gruppe (34 totalt) være nødvendig. Under disse forutsetningene forventes 17 hendelser i ST-gruppen og 22 i FMT-gruppen.

Konkurrerende hendelser kan oppstå under oppfølging som hindrer observasjon av hendelsen av interesse (bortfall, pasientdød eller en kirurgisk eller endoskopisk prosedyre som endrer risikoen for RAC). Selv om uoppklart galleveisobstruksjon eller striktur er et eksklusjonskriterium, definerer vi som en konkurrerende hendelse enhver galleintervensjon for potensielle komplikasjoner som ikke er til stede ved randomisering, men som kan oppstå senere, for eksempel galle-stent-obstruksjon (som resulterer i en estimert striktur som overstiger 25 %) på grunn av steindannelse. Konkurrerende hendelser vil bli behandlet ved bruk av årsaksspesifikk farefunksjon (CSH). Denne tilnærmingen anbefales for å evaluere assosiasjoner i etiologiske studier, og konkurrerende hendelser behandles som sensurerte observasjoner. Forutsatt en 20 % bortfallsrate, vil totalt 44 pasienter bli rekruttert (22 per arm).

Randomisering En 1:1-randomisering vil bli utført, stratifisert etter senter ved bruk av variable blokkpermutasjoner på 2 og 4. Tildeling vil være sentralisert og utført elektronisk via REDCap.

Klinisk oppfølging Direkte telefonkontakt vil bli opprettholdt med studiedeltakere ved enhver hendelse relatert til prosjektet. Hvis en pasient utvikler symptomer på en ny episode av akutt kolangitt, vil de presentere seg på akuttmottaket, hvor ytterligere tester som anses nødvendig av medisinsk team vil bli utført, og en avføringskultur vil bli innhentet for å analysere mulige årsaker til FMT-svikt hos den deltakeren.

Studieprotokollen vil inkludere oppfølgingsbesøkene som skal gjennomføres i løpet av 24-måneders oppfølgingsperioden. I begge grupper vil tiden fra randomisering til neste episode av akutt kolangitt (primært endepunkt) bli vurdert.

Avføringsprøver vil bli samlet fra alle pasienter før randomisering for å påvise tilstedeværelse av resistente bakterier og for å studere bakteriell mengde og diversitet. Påfølgende prøver vil bli samlet en uke, en måned og tre måneder etter randomisering. Tilstedeværelsen av resistente stammer hos mottakeren vil bli studert på opprinnelsessykehuset ved bruk av avføringskultur og standardteknikker for påvisning av Enterobacteriaceae som produserer utvidet spektrum beta-laktamase, gram-negative basiller som produserer karbapenemase, og vankomycinresistente enterokokker.

Utfallsvariabler

Primært effektendepunkt:

Tid til neste episode av kolangitt fra pasientrandomisering. Pasienter som ikke opplever kolangitt eller andre konkurrerende hendelser vil bli sensurert ved 24 måneder fra studieoppstart. Konkurrerende hendelser vil bli behandlet som sensurerte observasjoner for å estimere årsaksspesifikk farefunksjon ved bruk av Cox-regresjon.

Sekundære effektendepunkter:

Antall RAC-episoder basert på medisinsk diagnose i løpet av de følgende 24 månedene. Tilbakefall vil bli diagnostisert basert på pasientens symptomer og resultatene av relevante kulturer. Denne analysen vil inkludere pasienter i ST-armen som mottok FMT-behandling etter en kolangittepisode.

Andel pasienter uten tilbakefall ved 6 måneder og årlig tilbakefallsrate (antall tilbakefall per pasient per år).

Sekundære sikkerhetsendepunkter:

Forekomst av bivirkninger, alvorlige bivirkninger, bivirkninger som fører til behandlingsavbrudd eller manglende evne til å motta en andre FMT-dose på grunn av en kontraindikasjon på det tidspunktet, bivirkninger som fører til studieavbrudd, og bivirkninger som forårsaker deltakerdød.

Vurdering gjennom avføringskulturer av fremvekst av multiresistente bakterier.

Etiske og regulatoriske aspekter Studien vil bli sendt til evaluering og godkjenning av Forskningsetisk komité ved det koordinerende senteret (HUPH), både angående donorer og deres informerte samtykke, samt selve studien. Et sertifikat for institusjonens egnethet og ledelsesgodkjenning vil bli innhentet for hvert deltakende senter, og forskere vil varsle sine senters komiteer og andre strukturer i henhold til lokale prosedyrer. Siden godkjenningen av den europeiske SoHo-forskriften, blir FMT-forskning ikke lenger ansett som forskning på undersøkelseslegemidler, men snarere forskning som involverer substanser av menneskelig opprinnelse; derfor vil evaluering og godkjenning bli søkt fra ONT (Komiteen for evaluering av innovasjon med humane celler, vev og avledede produkter), med varsling til AEMPS til informasjonsformål. I samsvar med gjeldende krav for denne teknologien, vil overholdelse bli opprettholdt av celle- og vevforskrifter angående donorer, sporbarhet og biovigilans, og med gjeldende ICH-retningslinjer for legemidler angående studiegjennomføring (GCP-standarder) og overvåking av bivirkninger hos deltakende pasienter. Data brukt i utviklingen av dette prosjektet vil bli behandlet i samsvar med GDPR 2016/679 og Organisk lov 3/2018 om beskyttelse av personopplysninger. Forskningsetiske prinsipper vil bli fulgt, inkludert den oppdaterte Helsinkideklarasjonen (2024).

Statistisk analyse Demografiske variabler vil bli beskrevet ved bruk av absolutte og relative frekvenser for kategoriske variabler, og gjennomsnitt og standardavvik eller median og 25.-75. persentiler for numeriske variabler, avhengig av om normalitetsantagelsen er oppfylt. To analysepopulasjoner vil bli definert: ITT-populasjonen (intensjon-å-behandle-analyse) og AT-populasjonen (som-behandlet). ITT-populasjonen vil vurdere den tilfeldig tildelte behandlingsarmen og vil registrere tiden til neste RAC-episode. I AT-populasjonen vil behandlingen faktisk mottatt av pasienten bli tatt i betraktning, og pasienter i ST-armen som mottok FMT etter en kolangittepisode vil bli betraktet som FMT-behandlet for de sekundære analysene. Den primære analysen vil bli utført i ITT-populasjonen, med en sekundær analyse i AT-populasjonen. Den primære analysen vil estimere årsaksspesifikk farefunksjon ved bruk av Cox-regresjon i ITT-populasjonen. Effektstørrelse vil bli vurdert ved bruk av Hazard Ratio (HR) med dens tilsvarende 95 % KI, ettersom de eksponentierte koeffisientene måler assosiasjonen mellom den randomiserte armen og hendelsesraten. Den kumulative insidensfunksjonen (CIF) i hver arm vil også bli estimert med tilsvarende 95 % konfidensintervaller. Tilbakefallsrateforholdet (RRR) for hver gruppe vil bli analysert ved bruk av Poisson-regresjon. P-verdier under 0,05 vil bli ansett som statistisk signifikante.

Som et komplement til protokollen, vil en Statistisk analyseplan (SAP) bli utviklet som detaljerer de statistiske teknikkene og metodene som skal brukes. SAP vil bli utviklet og finalisert før databaselås. Gitt studiens natur, anses ingen interimanalyse for effekt, sikkerhet eller unyttighet berettiget. Imidlertid vil SAP inkludere en interimanalyse for å vurdere antall hendelser før rekrutteringen er fullført, for å evaluere en mulig endring i utvalgsstørrelse.

SAP og statistisk analyse vil bli utført innenfor SCReN-plattformen ved bruk av SCReN-etablerte prosedyrer og programvare: SAS versjon 9 for Windows eller Stata v.18, hvis utført av Biostatistikk-enheten ved IIS Puerta de Hierro.

Begrensninger og potensielle vanskeligheter Selv om COLANBIOTA-studien inkluderer en kontrollgruppe, bruker den ikke et dobbeltblindt design, som kan representere en metodologisk begrensning og kan introdusere bias i evalueringen av behandlingseffekt og sikkerhet. Beslutningen om ikke å bruke blinding er basert på FMTs egen natur, som gjør det vanskelig å skape et ugjenkjennelig placebo. For å redusere denne potensielle biasen, vil objektive variabler bli brukt (forekomst eller ikke-forekomst av en ny episode av akutt kolangitt) med forhåndsetablerte kriterier. Videre vil beslutningen om å innlegge pasienter for akutt kolangitt bli tatt av personell uavhengig av forskningsteamet. Til slutt sikrer protokollen at behandlingen og oppfølgingen av begge armer er forhåndsspesifisert og identisk.

Selv om den beregnede utvalgsstørrelsen er tilstrekkelig for å adressere hypotesen, er det et lite utvalg som kan begrense populasjonsrepresentativitet, gitt heterogeniteten og kompleksiteten hos berørte pasienter. En annen teoretisk begrensning for generaliserbarheten av resultater relaterer seg til påvirkningen av forskjellige donorer ved hvert senter, samt tilberedningsprosessen som brukes. Standardisering av donorutvalg og tilberedning i henhold til EDQM-etablerte kriterier vil redusere dette problemet.

Distribusjon av FMT-kapsler Den tilstrekkelige lagringen av frysetørkede enteriske bakteriekapsler ved romtemperatur letter deres distribusjon. Levering til ethvert deltakende sykehus i studien vil bli utført innen 24-48 timer.

Definisjoner

Akutt kolangitt: akutt betennelse i galleveiene. Pasienten må oppfylle Tokyokriteriene (27):

A. Systemisk betennelse A-1. Feber og/eller frysninger A-2. Laboratoriefunn: bevis på inflammatorisk respons B. Kolestase B-1. Gulsott B-2. Laboratoriefunn: unormale leverfunksjonsprøver C. Bildebehandlingsfunn C-1. Galleveisutvidelse C-2. Bevis for etiologi på bildebehandling (striktur, stein, stent, etc.) Definitiv akutt kolangitt: ett kriterium fra A + ett fra B + ett fra C Mistenkt akutt kolangitt: ett kriterium fra A + ett fra B eller C A-2: Unormalt hvite blodcelleantall, forhøyede serum C-reaktivt protein-nivåer, og andre endringer som indikerer betennelse.

B-2: Forhøyede serumnivåer av noen av følgende: alkalisk fosfatase, GGT, ALP, AST eller ALT.

Feber: Aksillær eller oral temperatur ≥ 38°C. Bevis på inflammatorisk respons: leukocytantall <4 000/µL eller >10 000/µL, eller C-reaktivt protein >1 mg/dL (eller ekvivalent konsentrasjon).

Gulsott: Totalt bilirubin ≥ 2 mg/dL.

Forhøyede leverfunksjonsprøver:

Alkalisk fosfatase (IU) >1,5 ganger øvre normalgrense Gamma-glutamyltranspeptidase (IU) >1,5 ganger øvre normalgrense Aspartataminotransferase (IU) >1,5 ganger øvre normalgrense Alaninaminotransferase (IU) >1,5 ganger øvre normalgrense

Akutt kolangitt utelukket: når de kliniske funnene og resultatene av støttetester kan forklares av en annen årsak, som akutt hepatitt, infeksjon på et annet sted, eller en tilstand klart forskjellig fra akutt kolangitt.

Resirkulerende akutt kolangitt: tilbakevendende episoder av akutt kolangitt. For formålene med denne studien, anses pasienter med to eller flere episoder av akutt kolangitt det siste året å ha resirkulerende akutt kolangitt.

Ikke-obstruktiv resirkulerende akutt kolangitt: inkluderer pasienter med biliodigestive anastomoser som hepatikojejunostomi. Inkluderer også tilfeller der, etter å ha hatt steiner i den ekstrahepatiske gallelederen eller strikturer, pasienter har gjennomgått kirurgisk eller endoskopisk behandling (inkludert plassering av galle-stent), med dokumentert fjerning av alle steiner og en gjenværende diameter - i tilfeller av striktur - større enn 75 % av gallelederens diameter over og under strikturen, etter ballongdilatasjon med eller uten stentimplantasjon.

Obstruktiv resirkulerende akutt kolangitt: pasienter med galleveisobstruksjon på grunn av steiner eller godartet eller ondartet striktur hos hvem den tverrgående diameteren av strikturen ikke overstiger 75 % av kaliberet til den upåvirkede tilstøtende gallelederen.

Antibiotikaresistente bakterier: resistente bakteriearter inkludert Enterobacteriaceae som produserer utvidet spektrum beta-laktamase, gram-negative basiller som produserer karbapenemase, og vankomycinresistente enterokokker.

Kronisk suppresjonsantibiotikaterapi: administrering av ett eller flere orale antibiotika kontinuerlig, vekslende, intermitterende eller syklisk for å redusere episoder av RAC.