Ulosten mikrobistonsiirto vs. standardihoidot toistuvassa ei-tukkeavassa kolangiitissa (COLANBIOTA)

Hypoteesi: FMT palauttaa suoliston mikrobiston fysiologisen biodiversiteetin vähentämällä patogeenisten bakteerien kolonisaatiota, jotka voivat nousta invadioimaan sappiteitä, mikä vähentää uusien ei-tukkeavien RAC-episodien riskiä verrattuna perinteiseen hoitoon (TASC, suoliston dekontaminaatio tai yksittäisten episodien hoito).

Tavoitteet Ensisijaiset: Arvioida, onko seuraavan akuutin kolangiitti-episodin aika pidempi ei-tukkeavaa RAC:ia sairastavilla potilailla, joita hoidetaan FMT:llä, verrattuna perinteistä hoitoa saaviin.

Toissijaiset

Arvioida ja verrata FMT:n tehokkuutta uusien akuutin kolangiitti-episodien määrän vähentämisessä ei-tukkeavaa RAC:ia sairastavilla potilailla verrattuna perinteiseen hoitoon 24 kuukauden aikana.

Selvittää, vähentääkö FMT resistenttien bakteerien suolistokolonisaatiota, jotka ovat läsnä kolangiitin indeksiepisodissa.

Vahvistaa FMT:n toteutettavuus ja turvallisuus käyttäen terveiden ulosten ja veren luovuttajien mallia (karanteenissa), joiden vapauttaminen tapahtuisi toistuvien negatiivisten tulosten jälkeen mikrobiologisissa testeissä mahdollisesti tarttuville infektioille.

Menetelmät Suunnittelu: Avosilmäinen, satunnaistettu vaiheen II kliininen tutkimus. Osallistuvat laitokset: Monikeskuksellinen. Katso toteutettavuus/työsuunnitelma-osa. Osallistumiskriteerit

Potilaat ≥18 vuotta, joilla on ollut ≥2 akuutin kolangiitin episodia viimeisen vuoden aikana.

Poissulkemiskriteerit

• Suun kestämättömyys tai kyvyttömyys niele kapseleita.
• Raskaus tai imetys.
• Mikä tahansa kliinisesti merkittävä sairaus (muu kuin RAC), kuten levinnyt pahanlaatuinen kasvain tai elinvaurio, joka johtaa merkittävään sydän-, maksa-, keuhko- tai neurodegeneratiiviseen sairauteen, jonka odotettu elossaolo on alle vuoden.

Kyvyttömyys ymmärtää tutkimusta, allekirjoittaa tietoon perustuva suostumus ja/tai kerätä ulostenäytteitä.

- RAC sappikivien läsnäolon vuoksi (mikä tahansa määrä kiviä sappiteissä) tai maksan ulkopuolisen sappijohdon ahtauman vuoksi, jota ei voida ratkaista kirurgisella tai endoskooppisella hoidolla. Maksan ulkopuolisen sappitien tukoksen puuttuva ratkaisu määritellään kaikkien kivien poistamatta jäämisenä tai ahtaumatapauksissa jäännöshalkaisijana, joka on alle 75 % sappijohdon halkaisijasta ahtauman ylä- ja alapuolella, jopa pallolaajennuksen ja/tai sappistentin asennuksen jälkeen (Liite I).

Kolangiitin määritelmä (Liite I).

Interventio Potilaat satunnaistetaan saamaan FMT plus standardihoito (ST) (interventioryhmä) tai pelkkä ST (verrokkiryhmä).

Molemmissa ryhmissä arvioidaan satunnaistamisesta kulunut aika seuraavaan akuutin kolangiitti-episodiin (ensisijainen päätepiste) 24 kuukauden seuranta-ajan kuluessa.

Jos uusi akuutin kolangiitti-episodi ilmenee interventioryhmässä seuranta-ajan kuluessa, annetaan empiiristä ja/tai kohdennettua antibioottihoidosta lääkintätiimin harkinnan mukaan yhdessä toisen FMT-annoksen kanssa. Mikäli ilmenee myöhempi episodi (2. uusiutuma), FMT:ää ei enää anneta ja ST:tä jatketaan.

Jos uusi kolangiitti-episodi ilmenee verrokkiryhmän potilaalla, FMT:ää tarjotaan samoilla kriteereillä kuin interventioryhmässä toisen kolangiitti-episodin jälkeen FMT:stä. FMT:n vaikutusta verrokkiryhmän potilaisissa tutkitaan erillisessä analyysissä päämäärästä riippumatta. Mikä tahansa sappiteihin kohdistuva kirurginen tai endoskooppinen toimenpide, joka saattaa vähentää uusien kolangiitti-episodien riskiä, otetaan huomioon analyysissä.

FMT:n kuvaus

Valittavaksi luovuttajat antavat tietoon perustuvan suostumuksen ja arvioidaan yleisen lääketieteellisen historian, erityisen ruoansulatus- ja infektiohistorian, elämäntavan ja riskimatkustushistorian sekä laboratorioarvioinnin kautta. Heidän täytyy täyttää seuraavat kriteerit:

Normaali päivittäinen ulostaminen. Ei antibioottien käyttöä viimeisen 6 kuukauden aikana. Ei kroonisen ruoansulatusjärjestelmän sairauden historiaa, mukaan lukien tulehduksellinen suolistosairaus. Ei minkäänlaista kroonista sairautta, mukaan lukien autoimmuuni-, tulehdus-, degeneratiiviset tai kasvaimelliset tilat.

Kliinisesti vakaa.

Potilaiden turvallisuuden varmistamiseksi noudatetaan aiemmin vahvistettuja suosituksia. Luovuttajan ulostetta ja verta testataan patogeeneille paikallisten protokollien ja Eurooppalaisten ohjeiden mukaisesti (31).

Serologiset testit sisältävät hepatiitti A, B ja C; HIV-1 ja HIV-2; syfilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 ja toksoplasmoosi. Ulosten analyysi sisältää ulosten viljelyn enterisiin bakteeripatogeeneihin, tekniikat monilääkeresistenttien bakteerien havaitsemiseksi, Noroviruksen, Adenoviruksen tai Rotaviruksen havaitseminen, C. difficile, loisten antigeenit (Giardia ja Cryptosporidium) ja mikroskopia nopealla värjäyksellä alkueläimille kolmesta vuoropäivinä kerätystä näytteestä, laajennetulla paneelilla immunosuppressoituneille potilaille (28, 31). Alkuperäisen negatiivisten tulosten mikrobiologisten testien jälkeen kapselit varastoidaan. Ne vapautetaan annosteltavaksi 3 kuukauden karanteeniajan jälkeen uusilla vahvistetuilla negatiivisilla mikrobiologisilla tuloksilla (29).

FMT-kapseleita valmistetaan alkaen 100 g ulosteesta, johon lisätään 1/5 tilavuus normaalia suolaliuosta (NaCl 0,9 %). Kun näyte on hydratoitunut 30 minuuttia huoneenlämmössä, se homogenoidaan Stomacher-laitteessa (230 rpm). Kun riittävän homogeeninen, lisätään 30 % glyserolia ja kiinteät jäännökset poistetaan kevyellä sentrifugoinnilla (400 × g 20 minuuttia). Toinen sentrifugointi yläaineesta suoritetaan korkeammalla nopeudella (1000 × g 30 minuuttia). Tämän toisen sentrifugoinnin sakka jäädytetään -80 °C:ssa vähintään 1 tunniksi, sitten lyofylisoidaan -50 °C:ssa 18-20 tuntia. Syntyvä jauhe kapseloidaan enterokattaisiin kapseleihin, valmistetaan erissä ja varastoidaan kosteudettomassa 4 °C:ssa, säilyvyys 6 kuukautta. Kaikista käsittelyvaiheista varastoidaan alikvotti -80 °C:ssa, ja näytteen ja luovuttajan jäljitettävyys ylläpidetään omistetussa REDCap-tietokannassa.

Otoskoko Oletetaan, että 12 kuukauden selviytymisfunktio seuraavalle kolangiitti-episodille ST-haarassa on 0,10 ja että selviytymisfunktio FMT-ryhmässä on 0,50. 1:1-jakautumalla, 12 kuukauden rekrytointiajalla, 24 kuukauden seurannalla, alfalla 0,05, 80 % tilastollisella voimalla, yksisuuntaisella hypoteesilla ja käyttäen Tarone-Waren järjestystestiä tarvittaisiin 17 potilasta per ryhmä (yhteensä 34). Näillä oletuksilla odotetaan 17 tapahtumaa ST-ryhmässä ja 22 FMT-ryhmässä.

Seurannan aikana voi tapahtua kilpailevia tapahtumia, jotka estävät kiinnostavan tapahtuman havainnoinnin (seurannasta putoaminen, potilaan kuolema tai kirurginen tai endoskooppinen toimenpide, joka muuttaa RAC:n riskiä). Vaikka ratkaisematon sappitien tukos tai ahtauma on poissulkemiskriteeri, määrittelemme kilpailevaksi tapahtumaksi minkä tahansa sappitoimenpiteen mahdollisiin komplikaatioihin, jotka eivät ole läsnä satunnaistamisessa, mutta voivat ilmetä myöhemmin, kuten sappistentin tukos (johtava arvioituun ahtaumaan yli 25 %) kivien muodostumisen vuoksi. Kilpailevia tapahtumia käsitellään syykohtaisella riskifunktiolla (CSH). Tätä lähestymistapaa suositellaan assosiaatioiden arviointiin etiologisissa tutkimuksissa, ja kilpailevia tapahtumia käsitellään sensuroituina havaintoina. Olettaen 20 % putoamisprosentin, rekrytoidaan yhteensä 44 potilasta (22 per haara).

Satunnaistus Suoritetaan 1:1-satunnaistus, kerroksitettuna keskuksen mukaan käyttäen muuttuvia lohkopermutaatioita 2 ja 4. Määritys keskitetään ja suoritetaan sähköisesti REDCapin kautta.

Kliininen seuranta Ylläpidetään suoraa puhelinyhteyttä tutkimuksen osallistujiin mikä tahansa projektiin liittyvä tapaus. Jos potilaalla kehittyy mitä tahansa uuden akuutin kolangiitti-episodin oireita, hän ilmoittautuu ensiapuun, missä suoritetaan lääkintätiimin tarpeellisiksi katsomat lisätutkimukset ja otetaan ulosten viljely analysoidakseen mahdollisia FMT-epäonnistumisen syitä kyseisessä osallistujassa.

Tutkimussuunnitelma sisältää seurantakäynnit, jotka suoritetaan 24 kuukauden seuranta-ajan kuluessa. Molemmissa ryhmissä arvioidaan satunnaistamisesta kulunut aika seuraavaan akuutin kolangiitti-episodiin (ensisijainen päätepiste).

Kerätään ulostenäytteitä kaikilta potilailta ennen satunnaistamista resistenttien bakteerien läsnäolon havaitsemiseksi ja bakteerimäärän ja diversiteetin tutkimiseksi. Seuraavat näytteet kerätään viikon, kuukauden ja kolmen kuukauden kuluttua satunnaistamisesta. Resistenttien kantojen läsnäolo vastaanottajassa tutkitaan alkuperäissairaalassa käyttäen ulosten viljelyä ja standarditekniikoita laajakirjoisia beetalaktamaaseja tuottavien enterobakteerien, karbapenemaaseja tuottavien gramnegatiivisten basillien ja vankomysiiniresistenttien enterokokkien havaitsemiseksi.

Tulosmuuttujat

Ensisijainen tehokkuuspäätepiste:

Aika seuraavaan kolangiitti-episodiin potilaan satunnaistamisesta. Potilaat, jotka eivät koe kolangiittia tai muita kilpailevia tapahtumia, sensuroidaan 24 kuukauden kohdalla tutkimuksen aloittamisesta. Kilpailevia tapahtumia käsitellään sensuroituina havaintoina syykohtaisen riskifunktion estimoimiseksi käyttäen Cox-regressiota.

Toissijaiset tehokkuuspäätepisteet:

RAC-episodien määrä lääketieteellisen diagnoosin perusteella seuraavien 24 kuukauden aikana. Uusiutumia diagnosoidaan potilaan oireiden ja asiaankuuluvien viljelyjen tulosten perusteella. Tämä analyysi sisältää ST-haaran potilaat, jotka saivat FMT-hoitoa kolangiitti-episodin jälkeen.

Uusiutumattomien potilaiden osuus 6 kuukauden kohdalla ja vuotuinen uusiutumisprosentti (uusiutumien määrä potilasta kohti vuodessa).

Toissijaiset turvallisuuspäätepisteet:

Haittatapahtumien (AEs), vakavien haittatapahtumien (serious AEs), haittatapahtumien, jotka johtavat hoidon keskeyttämiseen tai kyvyttömyyteen saada toinen FMT-annos vasta-aiheen vuoksi tuolloin, haittatapahtumien, jotka johtavat tutkimuksen keskeyttämiseen, ja haittatapahtumien, jotka aiheuttavat osallistujan kuoleman, esiintyvyys.

Arviointi ulosten viljelyjen kautta monilääkeresistenttien bakteerien ilmaantumisesta.

Eettiset ja sääntelylliset näkökohdat Tutkimus toimitetaan arvioitavaksi ja hyväksyttäväksi koordinoivan keskuksen (HUPH) tutkimuseettiselle komitealle, sekä luovuttajiin ja heidän tietoon perustuvaan suostumukseensa että itse tutkimukseen. Saatava sopivuustodistus laitokselle ja hallinnollinen hyväksyntä jokaiselle osallistuvalle keskukselle, ja tutkijat ilmoittavat keskuksensa komiteoille ja muille rakenteille paikallisten menettelyjen mukaisesti. Eurooppalaisen SoHo-asetuksen hyväksymisen jälkeen FMT-tutkimusta ei enää pidetä tutkittavan lääkeaineen tutkimuksena vaan tutkimuksena, jossa käytetään ihmisen alkuperää olevia aineita; siksi arviointi ja hyväksyntä haetaan ONT:ltä (Innovaatioiden arviointikomitea ihmisolki-, kudos- ja johdannaistuotteilla), ilmoittaen AEMPS:lle tiedoksi. Nykyisten vaatimusten mukaisesti tälle teknologialle noudatetaan soluja ja kudoksia koskevia säädöksiä luovuttajista, jäljitettävyydestä ja biovigilanssista sekä sovellettavia ICH-ohjeita lääkeaineille koskien kokeen suorittamista (GCP-standardit) ja osallistuvien potilaiden haittatapahtumien seurantaa. Tässä projektissa käytettävät tiedot käsitellään GDPR 2016/679:n ja henkilötietolaki 3/2018:n mukaisesti. Noudatetaan tutkimuseettisia periaatteita, mukaan lukien päivitetty Helsingin julistus (2024).

Tilastollinen analyysi Demografiset muuttujat kuvataan absoluuttisilla ja suhteellisilla frekvensseillä kategorisille muuttujille ja keskiarvolla ja keskihajonnalla tai mediaanilla ja 25.-75. persentiileillä numeerisille muuttujille riippuen siitä, täyttyykö normaalijakauman oletus. Määritellään kaksi analyysipopulaatiota: ITT-populaatio (aikomus hoitaa -analyysi) ja AT-populaatio (kuten hoidettu). ITT-populaatio huomioi satunnaistetun hoitohaaran ja tallentaa ajan seuraavaan RAC-episodiin. AT-populaatiossa huomioidaan potilaan todella saama hoito, ja ST-haaran potilaat, jotka saivat FMT-hoitoa kolangiitti-episodin jälkeen, käsitellään FMT-hoidettuina toissijaisissa analyyseissä. Ensisijainen analyysi suoritetaan ITT-populaatiossa, toissijainen analyysi AT-populaatiossa. Ensisijainen analyysi estimoi syykohtaisen riskifunktion käyttäen Cox-regressiota ITT-populaatiossa. Vaikutuksen suuruutta arvioidaan käyttäen hazard-suhdetta (HR) vastaavalla 95 % luottamusvälillä, koska eksponentioidut kertoimet mittaavat assosiaatiota satunnaistetun haaran ja tapahtumaprosentin välillä. Myös kumulatiivinen esiintyvyysfunktio (CIF) kussakin haarassa estimoidaan vastaavine 95 % luottamusväleineen. Uusiutumisprosentin suhde (RRR) kullekin ryhmälle analysoidaan käyttäen Poisson-regressiota. P-arvot alle 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseviksi.

Protokollan täydentäjänä kehitetään Tilastollinen analyysisuunnitelma (SAP), joka yksityiskohtaisesti kuvaa käytettävät tilastolliset tekniikat ja menetelmät. SAP kehitetään ja viimeistellään ennen tietokannan lukitsemista. Tutkimuksen luonteesta johtuen välianalyysia tehokkuuden, turvallisuuden tai hyödyttömyyden vuoksi ei pidetä perusteltuna. Kuitenkin SAP sisältää välianalyysin tapahtumien määrän arvioimiseksi ennen rekrytoinnin päättymistä, jotta voidaan arvioida mahdollista otoskoon muutosta.

SAP ja tilastollinen analyysi suoritetaan SCReN-alustan sisällä käyttäen SCReN:n vahvistettuja menettelyjä ja ohjelmistoja: SAS versio 9 Windowsille tai Stata v.18, jos suoritetaan IIS Puerta de Hierron biostatistiikan yksikössä.

Rajoitukset ja mahdolliset vaikeudet Vaikka COLANBIOTA-tutkimus sisältää verrokkiryhmän, se ei käytä kaksoissokkotutkimusta, mikä voi edustaa metodologista rajoitusta ja aiheuttaa harhaa hoidon tehokkuuden ja turvallisuuden arvioinnissa. Päätös olla käyttämättä sokkotutkimusta perustuu FMT:n luonteeseen itse, mikä vaikeuttaa erottamattoman placebon luomista. Tämän mahdollisen harhan lieventämiseksi käytetään objektiivisia muuttujia (uuden akuutin kolangiitti-episodin ilmeneminen tai ei-ilmeneminen) ennalta vahvistetuilla kriteereillä. Lisäksi päätös potilaiden sairaalahoidosta akuutin kolangiitin vuoksi tehdään henkilöstön toimesta, joka on riippumaton tutkimustiimistä. Lopuksi protokolla varmistaa, että molempien haarojen hoito ja seuranta on ennalta määritelty ja identtinen.

Vaikka laskettu otoskoko on riittävä hypoteesin käsittelyyn, se on pieni otos, joka voi rajoittaa populaation edustavuutta ottaen huomioon sairastuneiden potilaiden heterogeenisyyden ja monimutkaisuuden. Toinen teoreettinen rajoitus tulosten yleistettävyydelle liittyy eri luovuttajien vaikutukseen kussakin keskuksessa sekä käytettyyn valmistusprosessiin. Luovuttajien valinnan ja valmistuksen standardointi EDQM:n vahvistamien kriteerien mukaan lievittää tätä ongelmaa.

FMT-kapseleiden jakelu Lyofyloitujen enterokattabakteerikapseleiden riittävä varastointi huoneenlämmössä helpottaa niiden jakelua. Toimitus mihin tahansa tutkimukseen osallistuvaan sairaalaan suoritetaan 24-48 tunnin sisällä.

Määritelmät

Akuutti kolangiitti: sappiteiden akuutti tulehdus. Potilaan täytyy täyttää Tokion kriteerit (27):

A. Systeeminen tulehdus A-1. Kuume ja/tai vilunväreet A-2. Laboratoriotulokset: todiste tulehduksellisesta vasteesta B. Kolestaasi B-1. Keltaisuus B-2. Laboratoriotulokset: epänormaalit maksatoimintatestit C. Kuvantamislöydökset C-1. Sappiteiden laajentuma C-2. Todiste etiologiasta kuvantamisessa (ahtauma, kivi, stentti jne.) Varma akuutti kolangiitti: yksi kriteeri A:sta + yksi B:stä + yksi C:stä Epäilty akuutti kolangiitti: yksi kriteeri A:sta + yksi B:stä tai C:stä A-2: Epänormaali valkosolujen lukumäärä, kohonnut seerumin C-reaktiivisen proteiinin taso ja muut tulehdusta osoittavat muutokset.

B-2: Kohonnut seerumin taso jostakin seuraavista: alkalinen fosfataasi, GGT, ALP, AST tai ALT.

Kuume: kainalo- tai suun lämpötila ≥ 38 °C. Todiste tulehduksellisesta vasteesta: leukosyyttien lukumäärä <4 000/µL tai >10 000/µL tai C-reaktiivinen proteiini >1 mg/dL (tai vastaava pitoisuus).

Keltaisuus: Kokonaisbilirubiini ≥ 2 mg/dL.

Kohonneet maksatoimintatestit:

Alkalinen fosfataasi (IU) >1,5-kertainen ylärajaan verrattuna Gamma-glutamyylitranspeptidaasi (IU) >1,5-kertainen ylärajaan verrattuna Aspartaattiaminotransferaasi (IU) >1,5-kertainen ylärajaan verrattuna Alaniamiinotransferaasi (IU) >1,5-kertainen ylärajaan verrattuna

Akuutti kolangiitti poissuljettu: kun kliiniset löydökset ja lisätutkimusten tulokset voidaan selittää toisella syyllä, kuten akuutti hepatiitti, infektio muualla tai selkeästi akuutista kolangiitista erillinen tila.

Toistuva akuutti kolangiitti: toistuvat akuutin kolangiitin episodit. Tämän tutkimuksen tarkoituksiin potilaita, joilla on kaksi tai useampia akuutin kolangiitin episodia viimeisen vuoden aikana, pidetään toistuvana akuuttina kolangiittina.

Ei-tukkeava toistuva akuutti kolangiitti: sisältää potilaat biliodigestiivisillä anastomooseilla, kuten hepatojejunostomialla. Sisältää myös tapaukset, joissa potilailla on ollut kiviä maksan ulkopuolisessa sappijohdossa tai ahtaumia, ja potilaat ovat käyneet läpi kirurgisen tai endoskooppisen hoidon (mukaan lukien sappistentin asennus), kaikkien kivien dokumentoidulla poistolla ja jäännöshalkaisijalla - ahtaumatapauksissa - suurempana kuin 75 % sappijohdon halkaisijasta ahtauman ylä- ja alapuolella pallolaajennuksen jälkeen stentti-implantilla tai ilman.

Tukkeava toistuva akuutti kolangiitti: potilaat, joilla on sappitien tukos kivien tai hyvänlaatuisen tai pahanlaatuisen ahtauman vuoksi, joissa ahtauman poikittainen halkaisija ei ylitä 75 % koskemattoman viereisen sappijohdon kaliiperista.

Antibioottiresistentit bakteerit: resistentit bakteerilajit, mukaan lukien laajakirjoisia beetalaktamaaseja tuottavat enterobakteerit, karbapenemaaseja tuottavat gramnegatiiviset basillit ja vankomysiiniresistentit enterokokit.

Krooninen suppressiivinen antibioottiterapia: yhden tai useamman suun antibiootin antaminen jatkuvasti, vuorotellen, katkonaisesti tai syklisesti RAC-episodien vähentämiseksi.