Transplante de Microbiota Fecal vs Tratamento Padrão para Colangite Recorrente Não Obstrutiva (COLANBIOTA)

Hipótese: O TMF reconstrói a biodiversidade fisiológica da microbiota intestinal ao reduzir a colonização por bactérias patogénicas capazes de invasão ascendente do trato biliar, reduzindo assim o risco de novos episódios de CRA não obstrutiva em comparação com a gestão convencional (TASC, descontaminação intestinal ou tratamento de episódios individuais).

Objetivos Primário: Avaliar se o tempo até ao próximo episódio de colangite aguda é maior em doentes com CRA não obstrutiva tratados com TMF em comparação com os que recebem tratamento convencional.

Secundários:

Avaliar e comparar a eficácia do TMF na redução do número de novos episódios de colangite aguda em doentes com CRA não obstrutiva em comparação com o tratamento convencional ao longo de 24 meses.

Determinar se o TMF reduz a colonização intestinal por bactérias resistentes presentes no episódio índice de colangite.

Confirmar a exequibilidade e segurança do TMF utilizando um modelo de dadores de fezes e sangue saudáveis (em quarentena), cuja libertação ocorrerá após resultados negativos repetidos nos testes microbiológicos para infeções potencialmente transmissíveis.

Métodos Desenho: Ensaio clínico de fase II, aberto e randomizado. Instituições participantes: Multicêntrico. Consultar secção de exequibilidade/plano de trabalho. Critérios de inclusão:

Doentes com idade ≥18 anos que tenham tido ≥2 episódios de colangite aguda no último ano.

Critérios de exclusão:

• Intolerância oral ou incapacidade de engolir cápsulas.
• Gravidez ou amamentação.
• Qualquer doença clinicamente significativa (para além da CRA), como neoplasia disseminada ou insuficiência orgânica que resulte em doença cardíaca, hepática, pulmonar ou neurodegenerativa relevante, com uma sobrevivência esperada inferior a um ano.

Incapacidade de compreender o estudo, assinar o consentimento informado e/ou recolher amostras de fezes.

- CRA devido à presença de coledocolitíase (qualquer número de cálculos no trato biliar) ou estenose da via biliar extra-hepática que não possa ser resolvida por tratamento cirúrgico ou endoscópico. A falta de resolução da obstrução biliar extra-hepática é definida como a impossibilidade de remover todos os cálculos, ou um diâmetro residual nos casos de estenose inferior a 75% do diâmetro da via biliar acima e abaixo da estenose, mesmo após dilatação com balão e/ou colocação de prótese biliar (Anexo I).

Definição de colangite (Anexo I).

Intervenção: Os doentes serão randomizados para receber TMF mais tratamento padrão (TP) (grupo de intervenção) ou apenas TP (grupo de controlo).

Em ambos os grupos, o tempo decorrido desde a randomização até ao próximo episódio de colangite aguda (desfecho primário) será avaliado durante um período de seguimento de 24 meses.

Se ocorrer um novo episódio de colangite aguda no grupo de intervenção durante o período de seguimento, será administrado tratamento antibiótico empírico e/ou dirigido, a critério da equipa médica, juntamente com uma segunda dose de TMF. No caso de um episódio subsequente (2ª recorrência), não será administrado mais TMF e o TP será continuado.

Se ocorrer um novo episódio de colangite num doente do grupo de controlo, será oferecido TMF seguindo os mesmos critérios do grupo de intervenção no caso de um segundo episódio de colangite após TMF. O efeito do TMF nos doentes do grupo de controlo será estudado numa análise separada do objetivo primário. Qualquer procedimento cirúrgico ou endoscópico no trato biliar que possa reduzir o risco de novos episódios de colangite será considerado na análise.

Descrição do TMF:

Para serem selecionados, os dadores fornecerão consentimento informado e serão avaliados através de uma história clínica geral, antecedentes digestivos e infeciosos específicos, história de viagens de risco e estilo de vida, e avaliação laboratorial. Devem cumprir os seguintes critérios:

Dejeções intestinais diárias normais. Sem uso de antibióticos nos últimos 6 meses. Sem antecedentes de doença digestiva crónica, incluindo doença inflamatória intestinal. Sem doenças crónicas de qualquer tipo, incluindo condições autoimunes, inflamatórias, degenerativas ou neoplásicas.

Clinicamente estáveis.

Para garantir a segurança dos doentes, serão seguidas as recomendações previamente estabelecidas. As fezes e o sangue do dador serão testados para patogénios de acordo com os protocolos locais e as diretrizes europeias (31).

Os testes serológicos incluirão hepatite A, B e C; VIH-1 e VIH-2; sífilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 e toxoplasmose. A análise das fezes incluirá cultura de fezes para patogénios bacterianos entéricos, técnicas para detetar bactérias multirresistentes, deteção de Norovírus, Adenovírus ou Rotavírus, C. difficile, antigénios de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) e microscopia com coloração rápida para protozoários a partir de três amostras recolhidas em dias alternados, com um painel alargado para doentes imunossuprimidos (28, 31). Após um conjunto inicial de testes microbiológicos com resultados negativos, as cápsulas serão armazenadas. Serão libertadas para administração após um período de quarentena de 3 meses com resultados microbiológicos negativos recentemente confirmados (29).

As cápsulas de TMF serão preparadas a partir de 100 g de fezes, às quais será adicionado 1/5 do volume de solução salina normal (NaCl 0,9%). Após permitir a hidratação da amostra durante 30 minutos à temperatura ambiente, será homogeneizada num Stomacher (230 rpm). Uma vez suficientemente homogénea, será adicionado 30% de glicerol e os resíduos sólidos serão removidos por centrifugação suave (400 × g durante 20 minutos). Será realizada uma segunda centrifugação do sobrenadante a uma velocidade mais elevada (1000 × g durante 30 minutos). O sedimento desta segunda centrifugação será congelado a -80°C durante pelo menos 1 hora, depois liofilizado a -50°C durante 18-20 horas. O pó resultante será encapsulado em cápsulas com revestimento entérico, preparadas em lotes e armazenadas na ausência de humidade a 4°C, com uma validade de 6 meses. Uma alíquota de todas as etapas de processamento será armazenada a -80°C, e a rastreabilidade da amostra e do dador será mantida numa base de dados REDCap dedicada.

Tamanho da Amostra: Assume-se que a função de sobrevivência a 12 meses para o próximo episódio de colangite no braço de TP é 0,10, e que a função de sobrevivência no grupo de TMF é 0,50. Com uma alocação 1:1, um período de recrutamento de 12 meses, seguimento de 24 meses, um alfa de 0,05, poder estatístico de 80%, hipótese unilateral, e utilizando o teste de postos de Tarone-Ware, seriam necessários 17 doentes por grupo (34 no total). Sob estas premissas, esperam-se 17 eventos no grupo de TP e 22 no grupo de TMF.

Podem ocorrer eventos competitivos durante o seguimento que impeçam a observação do evento de interesse (perda de seguimento, morte do doente ou um procedimento cirúrgico ou endoscópico que modifique o risco de CRA). Embora a obstrução ou estenose não resolvida da via biliar seja um critério de exclusão, definimos como evento competitivo qualquer intervenção biliar para potenciais complicações não presentes na randomização, mas que possam surgir posteriormente, como a obstrução de prótese biliar (resultando numa estenose estimada superior a 25%) devido à formação de cálculos. Os eventos competitivos serão abordados utilizando a função de risco específica da causa (CSH). Esta abordagem é recomendada para avaliar associações em estudos etiológicos, e os eventos competitivos são tratados como observações censuradas. Assumindo uma taxa de abandono de 20%, serão recrutados 44 doentes no total (22 por braço).

Randomização: Será realizada uma randomização 1:1, estratificada por centro, utilizando permutações de blocos variáveis de 2 e 4. A atribuição será centralizada e realizada eletronicamente via REDCap.

Seguimento Clínico: Será mantido contacto telefónico direto com os participantes do estudo em caso de qualquer incidente relacionado com o projeto. Se um doente desenvolver quaisquer sintomas de um novo episódio de colangite aguda, apresentar-se-á no serviço de urgência, onde serão realizados exames complementares considerados necessários pela equipa médica, e será obtida uma cultura de fezes para analisar possíveis causas de falha do TMF nesse participante.

O protocolo do estudo incluirá as visitas de seguimento a realizar durante o período de seguimento de 24 meses. Em ambos os grupos, será avaliado o tempo decorrido desde a randomização até ao próximo episódio de colangite aguda (desfecho primário).

Amostras de fezes serão recolhidas de todos os doentes antes da randomização para detetar a presença de bactérias resistentes e estudar a quantidade e diversidade bacterianas. Amostras subsequentes serão recolhidas uma semana, um mês e três meses após a randomização. A presença de estirpes resistentes no recetor será estudada no hospital de origem utilizando cultura de fezes e técnicas padrão para deteção de Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espetro alargado, bacilos gram-negativos produtores de carbapenemase e enterococos resistentes à vancomicina.

Variáveis de Desfecho:

Desfecho primário de eficácia:

Tempo até ao próximo episódio de colangite desde a randomização do doente. Os doentes que não experienciarem colangite ou outros eventos competitivos serão censurados aos 24 meses do início do estudo. Os eventos competitivos serão tratados como observações censuradas para estimar a função de risco específica da causa utilizando regressão de Cox.

Desfechos secundários de eficácia:

Número de episódios de CRA com base no diagnóstico médico ao longo dos 24 meses seguintes. As recorrências serão diagnosticadas com base nos sintomas do doente e nos resultados das culturas relevantes. Esta análise incluirá doentes no braço de TP que receberam tratamento com TMF após um episódio de colangite.

Proporção de doentes sem recorrência aos 6 meses e taxa de recorrência anual (número de recorrências por doente por ano).

Desfechos secundários de segurança:

Incidência de EA, EA graves, EA que levem à descontinuação do tratamento ou incapacidade de receber uma segunda dose de TMF devido a uma contraindicação nesse momento, EA que levem à descontinuação do estudo e EA que causem a morte do participante.

Avaliação, através de culturas de fezes, do aparecimento de bactérias multirresistentes.

Aspectos Éticos e Regulamentares: O estudo será submetido para avaliação e aprovação pela Comissão de Ética para a Investigação do centro coordenador (HUPH), tanto relativamente aos dadores e seu consentimento informado, como ao próprio estudo. Será obtido um certificado de adequação da instalação e aprovação da gestão para cada centro participante, e os investigadores notificarão os comités dos seus centros e outras estruturas de acordo com os procedimentos locais. Desde a aprovação do Regulamento Europeu SoHo, a investigação com TMF já não é considerada investigação de medicamentos experimentais, mas sim investigação envolvendo substâncias de origem humana; portanto, será solicitada avaliação e aprovação à ONT (Comissão de Avaliação da Inovação com Células, Tecidos e Produtos Derivados Humanos), com notificação à AEMPS para efeitos informativos. De acordo com os requisitos atuais para esta tecnologia, será mantida a conformidade com os regulamentos de células e tecidos relativamente a dadores, rastreabilidade e biovigilância, e com as diretrizes ICH aplicáveis a medicamentos relativamente à condução do ensaio (normas BPC) e monitorização de eventos adversos nos doentes participantes. Os dados utilizados no desenvolvimento deste projeto serão processados de acordo com o RGPD 2016/679 e a Lei Orgânica 3/2018 sobre Proteção de Dados Pessoais. Serão seguidos os princípios éticos de investigação, incluindo a Declaração de Helsínquia atualizada (2024).

Análise Estatística: As variáveis demográficas serão descritas utilizando frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas, e média e desvio padrão ou mediana e percentis 25-75 para variáveis numéricas, dependendo se a premissa de normalidade é cumprida. Serão definidas duas populações de análise: a população ITT (análise por intenção de tratar) e a população AT (como tratado). A população ITT considerará o braço de tratamento atribuído aleatoriamente e registará o tempo até ao próximo episódio de CRA. Na população AT, será considerado o tratamento efetivamente recebido pelo doente, e os doentes no braço de TP que receberam TMF após um episódio de colangite serão considerados como tratados com TMF para as análises secundárias. A análise primária será realizada na população ITT, com uma análise secundária na população AT. A análise primária estimará a função de risco específica da causa utilizando regressão de Cox na população ITT. A magnitude do efeito será avaliada utilizando o Hazard Ratio (HR) com o seu IC de 95% correspondente, uma vez que os coeficientes exponenciados medem a associação entre o braço randomizado e a taxa de eventos. A função de incidência cumulativa (CIF) em cada braço também será estimada com intervalos de confiança de 95% correspondentes. A razão de taxas de recorrência (RTR) para cada grupo será analisada utilizando regressão de Poisson. Valores de p inferiores a 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

Como complemento ao protocolo, será desenvolvido um Plano de Análise Estatística (PAE) detalhando as técnicas e métodos estatísticos a utilizar. O PAE será desenvolvido e finalizado antes do bloqueio da base de dados. Dada a natureza do estudo, não se considera justificada qualquer análise intercalar para eficácia, segurança ou futilidade. No entanto, o PAE incluirá uma análise intercalar para avaliar o número de eventos antes da conclusão do recrutamento, a fim de avaliar uma possível modificação do tamanho da amostra.

O PAE e a análise estatística serão conduzidos na Plataforma SCReN utilizando procedimentos e software estabelecidos pela SCReN: SAS versão 9 para Windows ou Stata v.18, se realizados pela Unidade de Bioestatística do IIS Puerta de Hierro.

Limitações e Dificuldades Potenciais: Embora o estudo COLANBIOTA inclua um grupo de controlo, não emprega um desenho duplo-cego, o que pode representar uma limitação metodológica e introduzir viés na avaliação da eficácia e segurança do tratamento. A decisão de não utilizar cegamento baseia-se na natureza do próprio TMF, que dificulta a criação de um placebo indistinguível. Para mitigar este potencial viés, serão utilizadas variáveis objetivas (ocorrência ou não de um novo episódio de colangite aguda) com critérios pré-estabelecidos. Além disso, a decisão de hospitalizar doentes por colangite aguda será tomada por pessoal independente da equipa de investigação. Finalmente, o protocolo garante que o tratamento e seguimento de ambos os braços são pré-especificados e idênticos.

Embora o tamanho da amostra calculado seja suficiente para abordar a hipótese, é uma amostra pequena que pode limitar a representatividade da população, dada a heterogeneidade e complexidade dos doentes afetados. Outra limitação teórica para a generalização dos resultados relaciona-se com o impacto de diferentes dadores em cada centro, bem como o processo de fabrico utilizado. A padronização da seleção de dadores e fabrico de acordo com critérios estabelecidos pela EDQM mitigará esta questão.

Distribuição das Cápsulas de TMF: O armazenamento adequado das cápsulas de bactérias entéricas liofilizadas à temperatura ambiente facilita a sua distribuição. A entrega a qualquer hospital participante no estudo será efetuada no prazo de 24-48 horas.

Definições:

Colangite aguda: inflamação aguda do trato biliar. O doente deve cumprir os critérios de Tóquio (27):

A. Inflamação sistémica A-1. Febre e/ou arrepios A-2. Achados laboratoriais: evidência de resposta inflamatória B. Colestase B-1. Icterícia B-2. Achados laboratoriais: testes de função hepática anormais C. Achados imagiológicos C-1. Dilatação biliar C-2. Evidência de etiologia na imagiologia (estenose, cálculo, prótese, etc.) Colangite aguda definitiva: um critério de A + um de B + um de C Colangite aguda suspeita: um critério de A + um de B ou C A-2: Contagem anormal de leucócitos, níveis elevados de proteína C-reativa sérica e outras alterações indicando inflamação.

B-2: Níveis séricos elevados de qualquer um dos seguintes: fosfatase alcalina, GGT, ALP, AST ou ALT.

Febre: Temperatura axilar ou oral ≥ 38°C. Evidência de resposta inflamatória: contagem de leucócitos <4.000/µL ou >10.000/µL, ou proteína C-reativa >1 mg/dL (ou concentração equivalente).

Icterícia: Bilirrubina total ≥ 2 mg/dL.

Testes de função hepática elevados:

Fosfatase alcalina (UI) >1,5 vezes o limite superior do normal Gama-glutamiltransferase (UI) >1,5 vezes o limite superior do normal Aspartato aminotransferase (UI) >1,5 vezes o limite superior do normal Alanina aminotransferase (UI) >1,5 vezes o limite superior do normal

Colangite aguda excluída: quando os achados clínicos e os resultados dos exames complementares podem ser explicados por outra causa, como hepatite aguda, infeção noutro local, ou uma condição claramente distinta da colangite aguda.

Colangite aguda recorrente: episódios recorrentes de colangite aguda. Para os propósitos deste estudo, consideram-se com colangite aguda recorrente os doentes com dois ou mais episódios de colangite aguda no último ano.

Colangite aguda recorrente não obstrutiva: inclui doentes com anastomoses biliodigestivas como hepaticojejunostomia. Também inclui casos em que, tendo tido cálculos na via biliar extra-hepática ou estenoses, os doentes foram submetidos a tratamento cirúrgico ou endoscópico (incluindo colocação de prótese biliar), com remoção documentada de todos os cálculos e um diâmetro residual - nos casos de estenose - superior a 75% do diâmetro da via biliar acima e abaixo da estenose, após dilatação com balão com ou sem implantação de prótese.

Colangite aguda recorrente obstrutiva: doentes com obstrução biliar devido a cálculos ou estenose benigna ou maligna em que o diâmetro transversal da estenose não excede 75% do calibre da via biliar adjacente não afetada.

Bactérias resistentes a antibióticos: espécies bacterianas resistentes incluindo Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espetro alargado, bacilos gram-negativos produtores de carbapenemase e enterococos resistentes à vancomicina.

Terapia antibiótica supressiva crónica: administração de um ou mais antibióticos orais de forma contínua, alternada, intermitente ou cíclica para reduzir episódios de CRA.