Fäkaler Mikrobiota-Transfer vs. Standardbehandlung bei rezidivierender nicht-obstruktiver Cholangitis (COLANBIOTA)

Hypothese: FMT stellt die physiologische Biodiversität der Darmmikrobiota wieder her, indem er die Besiedlung durch pathogene Bakterien reduziert, die zu aufsteigenden Invasionen der Gallenwege fähig sind, und dadurch das Risiko neuer Episoden von nicht-obstruktiver RAC im Vergleich zur konventionellen Behandlung (TASC, Darmdekontamination oder Einzelepisodenbehandlung) verringert.

Ziele Primär: Bewertung, ob die Zeit bis zur nächsten Episode einer akuten Cholangitis bei Patienten mit nicht-obstruktiver RAC, die mit FMT behandelt werden, länger ist als bei denen, die eine konventionelle Behandlung erhalten.

Sekundär

Bewertung und Vergleich der Wirksamkeit von FMT bei der Reduzierung der Anzahl neuer Episoden akuter Cholangitis bei Patienten mit nicht-obstruktiver RAC im Vergleich zur konventionellen Behandlung über 24 Monate.

Bestimmung, ob FMT die Darmbesiedlung durch resistente Bakterien reduziert, die bei der Index-Episode der Cholangitis vorhanden sind.

Bestätigung der Machbarkeit und Sicherheit von FMT unter Verwendung eines Modells gesunder Stuhl- und Blutspender (unter Quarantäne), deren Freigabe nach wiederholten negativen Ergebnissen mikrobiologischer Tests auf potenziell übertragbare Infektionen erfolgen würde.

Methoden Design: Offene, randomisierte Phase-II-Studie. Teilnehmende Einrichtungen: Multizentrisch. Siehe Machbarkeits-/Arbeitsplan-Abschnitt. Einschlusskriterien

Patienten ≥18 Jahre, die in den letzten 12 Monaten ≥2 Episoden akuter Cholangitis hatten.

Ausschlusskriterien

• Orale Unverträglichkeit oder Unfähigkeit, Kapseln zu schlucken.
• Schwangerschaft oder Stillzeit.
• Jede klinisch signifikante Erkrankung (außer RAC), wie disseminierte Malignität oder Organversagen, die zu relevanter Herz-, Leber-, Lungen- oder neurodegenerativer Erkrankung mit einer erwarteten Überlebenszeit von weniger als einem Jahr führt.

Unfähigkeit, die Studie zu verstehen, die Einwilligungserklärung zu unterschreiben und/oder Stuhlproben zu sammeln.

- RAC aufgrund von Choledocholithiasis (beliebige Anzahl von Steinen in den Gallenwegen) oder extrahepatischer Gallengangsstenose, die durch chirurgische oder endoskopische Behandlung nicht aufgelöst werden kann. Fehlende Auflösung der extrahepatischen Gallenwegsobstruktion ist definiert als das Versagen, alle Steine zu entfernen, oder ein Restdurchmesser in Fällen von Stenosen von weniger als 75% des Gallengangsdurchmessers oberhalb und unterhalb der Stenose, selbst nach Ballondilatation und/oder Gallengangsstentplatzierung (Anhang I).

Definition von Cholangitis (Anhang I).

Intervention Patienten werden randomisiert, um FMT plus Standardtherapie (ST) (Interventionsgruppe) oder ST allein (Kontrollgruppe) zu erhalten.

In beiden Gruppen wird die Zeit von der Randomisierung bis zur nächsten Episode akuter Cholangitis (primärer Endpunkt) über einen 24-monatigen Nachbeobachtungszeitraum bewertet.

Wenn in der Interventionsgruppe während des Nachbeobachtungszeitraums eine neue Episode akuter Cholangitis auftritt, wird nach Ermessen des medizinischen Teams eine empirische und/oder gezielte Antibiotikatherapie zusammen mit einer zweiten FMT-Dosis verabreicht. Im Falle einer weiteren Episode (2. Rezidiv) wird kein weiterer FMT verabreicht und die ST fortgesetzt.

Tritt bei einem Patienten der Kontrollgruppe eine neue Cholangitis-Episode auf, wird FMT nach denselben Kriterien wie in der Interventionsgruppe im Falle einer zweiten Cholangitis-Episode nach FMT angeboten. Die Wirkung von FMT bei Patienten der Kontrollgruppe wird in einer separaten Analyse vom primären Ziel untersucht. Jeder chirurgische oder endoskopische Eingriff an den Gallenwegen, der das Risiko neuer Cholangitis-Episoden verringern könnte, wird in der Analyse berücksichtigt.

Beschreibung von FMT

Um ausgewählt zu werden, geben Spender eine Einwilligungserklärung ab und werden durch eine allgemeine Anamnese, spezifische Verdauungs- und Infektionsanamnese, Lebensstil- und Risikoreiseanamnese sowie Laborbewertung beurteilt. Sie müssen folgende Kriterien erfüllen:

Normale tägliche Stuhlgänge. Keine Antibiotikaeinnahme in den letzten 6 Monaten. Keine Vorgeschichte chronischer Verdauungserkrankungen, einschließlich entzündlicher Darmerkrankungen. Keine chronischen Erkrankungen jeglicher Art, einschließlich autoimmuner, entzündlicher, degenerativer oder neoplastischer Erkrankungen.

Klinisch stabil.

Um die Patientensicherheit zu gewährleisten, werden zuvor etablierte Empfehlungen befolgt. Spenderstuhl und -blut werden auf Krankheitserreger gemäß lokaler Protokolle und europäischer Leitlinien (31) getestet.

Serologische Tests umfassen Hepatitis A, B und C; HIV-1 und HIV-2; Syphilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 und Toxoplasmose. Stuhlanalysen umfassen Stuhlkultur für enterale bakterielle Krankheitserreger, Techniken zum Nachweis multiresistenter Bakterien, Nachweis von Norovirus, Adenovirus oder Rotavirus, C. difficile, Parasitenantigene (Giardia und Cryptosporidium) und Mikroskopie mit Schnellfärbung für Protozoen aus drei an alternativen Tagen gesammelten Proben, mit einem erweiterten Panel für immunsupprimierte Patienten (28, 31). Nach einem ersten Satz mikrobiologischer Tests mit negativen Ergebnissen werden die Kapseln gelagert. Sie werden nach einer 3-monatigen Quarantänezeit mit neu bestätigten negativen mikrobiologischen Ergebnissen (29) zur Verabreichung freigegeben.

FMT-Kapseln werden ausgehend von 100 g Stuhl hergestellt, zu dem 1/5 Volumen physiologischer Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) hinzugefügt wird. Nach 30-minütiger Hydratation der Probe bei Raumtemperatur wird sie in einem Stomacher (230 U/min) homogenisiert. Einmal ausreichend homogen, wird 30% Glycerin hinzugefügt und feste Rückstände durch sanfte Zentrifugation (400 × g für 20 Minuten) entfernt. Eine zweite Zentrifugation des Überstands wird mit höherer Geschwindigkeit (1000 × g für 30 Minuten) durchgeführt. Das Pellet dieser zweiten Zentrifugation wird bei -80°C für mindestens 1 Stunde eingefroren, dann bei -50°C für 18-20 Stunden gefriergetrocknet. Das resultierende Pulver wird in magensaftresistente Kapseln verkapselt, in Chargen hergestellt und in Abwesenheit von Feuchtigkeit bei 4°C gelagert, mit einer Haltbarkeit von 6 Monaten. Eine Aliquot aus allen Verarbeitungsschritten wird bei -80°C gelagert, und die Rückverfolgbarkeit von Probe und Spender wird in einer dedizierten REDCap-Datenbank aufrechterhalten.

Stichprobengröße Es wird angenommen, dass die 12-Monats-Überlebensfunktion für die nächste Cholangitis-Episode im ST-Arm 0,10 beträgt und die Überlebensfunktion in der FMT-Gruppe 0,50. Mit einer 1:1-Zuteilung, einer 12-monatigen Rekrutierungszeit, 24-monatiger Nachbeobachtung, einem Alpha von 0,05, 80% statistischer Power, einer einseitigen Hypothese und unter Verwendung des Tarone-Ware-Rangtests wären 17 Patienten pro Gruppe (insgesamt 34) erforderlich. Unter diesen Annahmen werden 17 Ereignisse in der ST-Gruppe und 22 in der FMT-Gruppe erwartet.

Konkurrierende Ereignisse können während der Nachbeobachtung auftreten, die die Beobachtung des interessierenden Ereignisses verhindern (Verlust zur Nachbeobachtung, Tod des Patienten oder ein chirurgischer oder endoskopischer Eingriff, der das RAC-Risiko verändert). Obwohl ungelöste Gallengangsobstruktion oder Stenose ein Ausschlusskriterium ist, definieren wir als konkurrierendes Ereignis jeden Gallenwegeingriff für potenzielle Komplikationen, die bei Randomisierung nicht vorhanden sind, aber später auftreten können, wie Gallengangsstentobstruktion (resultierend in einer geschätzten Stenose von mehr als 25%) aufgrund von Steinbildung. Konkurrierende Ereignisse werden mit der ursachenspezifischen Hazardfunktion (CSH) behandelt. Dieser Ansatz wird für die Bewertung von Assoziationen in ätiologischen Studien empfohlen, und konkurrierende Ereignisse werden als zensierte Beobachtungen behandelt. Unter Annahme einer 20%igen Abbruchrate werden insgesamt 44 Patienten rekrutiert (22 pro Arm).

Randomisierung Eine 1:1-Randomisierung wird durchgeführt, stratifiziert nach Zentrum mit variablen Blockpermutationen von 2 und 4. Die Zuteilung wird zentralisiert und elektronisch über REDCap durchgeführt.

Klinische Nachbeobachtung Direkter Telefonkontakt wird mit Studien teilnehmenden im Falle von Vorfällen im Zusammenhang mit dem Projekt aufrechterhalten. Wenn ein Patient Symptome einer neuen Episode akuter Cholangitis entwickelt, wird er sich in der Notaufnahme vorstellen, wo zusätzliche Tests, die vom medizinischen Team als notwendig erachtet werden, durchgeführt werden, und eine Stuhlkultur wird entnommen, um mögliche Ursachen für FMT-Versagen bei diesem Teilnehmer zu analysieren.

Das Studienprotokoll wird die während des 24-monatigen Nachbeobachtungszeitraums durchzuführenden Nachsorgetermine enthalten. In beiden Gruppen wird die Zeit von der Randomisierung bis zur nächsten Episode akuter Cholangitis (primärer Endpunkt) bewertet.

Stuhlproben werden von allen Patienten vor der Randomisierung gesammelt, um das Vorhandensein resistenter Bakterien nachzuweisen und die Bakterienmenge und -vielfalt zu untersuchen. Weitere Proben werden eine Woche, einen Monat und drei Monate nach der Randomisierung gesammelt. Das Vorhandensein resistenter Stämme im Empfänger wird im Ursprungskrankenhaus mittels Stuhlkultur und Standardtechniken zum Nachweis von ESBL-bildenden Enterobakterien, Carbapenemase-bildenden gramnegativen Bazillen und Vancomycin-resistenten Enterokokken untersucht.

Ergebnisvariablen

Primärer Wirksamkeitsendpunkt:

Zeit bis zur nächsten Cholangitis-Episode ab Patientrandomisierung. Patienten, die keine Cholangitis oder andere konkurrierende Ereignisse erleben, werden nach 24 Monaten ab Studienbeginn zensiert. Konkurrierende Ereignisse werden als zensierte Beobachtungen behandelt, um die ursachenspezifische Hazardfunktion mittels Cox-Regression zu schätzen.

Sekundäre Wirksamkeitsendpunkte:

Anzahl der RAC-Episoden basierend auf medizinischer Diagnose über die folgenden 24 Monate. Rezidive werden basierend auf den Symptomen des Patienten und den Ergebnissen relevanter Kulturen diagnostiziert. Diese Analyse wird Patienten im ST-Arm einschließen, die nach einer Cholangitis-Episode eine FMT-Behandlung erhielten.

Anteil rezidivfreier Patienten nach 6 Monaten und jährliche Rezidivrate (Anzahl der Rezidive pro Patient pro Jahr).

Sekundäre Sicherheitsendpunkte:

Inzidenz von unerwünschten Ereignissen (UE), schwerwiegenden UE, UE, die zum Therapieabbruch führen oder die Unfähigkeit, eine zweite FMT-Dosis aufgrund einer Kontraindikation zu diesem Zeitpunkt zu erhalten, UE, die zum Studienabbruch führen, und UE, die zum Tod des Teilnehmers führen.

Bewertung durch Stuhlkulturen des Auftretens multiresistenter Bakterien.

Ethische und regulatorische Aspekte Die Studie wird zur Bewertung und Genehmigung dem Ethikkomitee des koordinierenden Zentrums (HUPH) vorgelegt, sowohl in Bezug auf Spender und ihre Einwilligungserklärung als auch auf die Studie selbst. Ein Zertifikat der Einrichtungseignung und Managementgenehmigung wird für jedes teilnehmende Zentrum eingeholt, und Forscher werden ihre Zentrumskomitees und andere Strukturen gemäß lokaler Verfahren benachrichtigen. Seit der Genehmigung der europäischen SoHo-Verordnung wird FMT-Forschung nicht mehr als Forschung mit Prüfpräparaten, sondern als Forschung mit Substanzen menschlichen Ursprungs betrachtet; daher wird Bewertung und Genehmigung beim ONT (Komitee für die Bewertung von Innovation mit menschlichen Zellen, Geweben und abgeleiteten Produkten) beantragt, mit Benachrichtigung der AEMPS zu Informationszwecken. Gemäß aktuellen Anforderungen für diese Technologie wird Einhaltung der Zell- und Gewebevorschriften bezüglich Spender, Rückverfolgbarkeit und Biovigilanz sowie der anwendbaren ICH-Leitlinien für Arzneimittel bezüglich Studien durchführung (GCP-Standards) und Überwachung von unerwünschten Ereignissen bei teilnehmenden Patienten aufrechterhalten. Daten, die in der Entwicklung dieses Projekts verwendet werden, werden gemäß DSGVO 2016/679 und Organgesetz 3/2018 zum Schutz personenbezogener Daten verarbeitet. Forschungsethische Grundsätze werden befolgt, einschließlich der aktualisierten Deklaration von Helsinki (2024).

Statistische Analyse Demografische Variablen werden mit absoluten und relativen Häufigkeiten für kategoriale Variablen und Mittelwert und Standardabweichung oder Median und 25.-75. Perzentile für numerische Variablen beschrieben, abhängig davon, ob die Normalitätsannahme erfüllt ist. Zwei Analysepopulationen werden definiert: die ITT-Population (Intention-to-Treat-Analyse) und die AT-Population (As-Treated). Die ITT-Population berücksichtigt den randomisierten Behandlungsarm und zeichnet die Zeit bis zur nächsten RAC-Episode auf. In der AT-Population wird die tatsächlich vom Patienten erhaltene Behandlung berücksichtigt, und Patienten im ST-Arm, die nach einer Cholangitis-Episode FMT erhielten, werden für die sekundären Analysen als FMT-behandelt betrachtet. Die primäre Analyse wird in der ITT-Population durchgeführt, mit einer sekundären Analyse in der AT-Population. Die primäre Analyse schätzt die ursachenspezifische Hazardfunktion mittels Cox-Regression in der ITT-Population. Die Effektgröße wird mit dem Hazard Ratio (HR) mit entsprechendem 95% CI bewertet, da die exponentierten Koeffizienten die Assoziation zwischen randomisiertem Arm und Ereignisrate messen. Die kumulative Inzidenzfunktion (CIF) in jedem Arm wird ebenfalls mit entsprechenden 95% Konfidenzintervallen geschätzt. Die Rezidivratenratio (RRR) für jede Gruppe wird mittels Poisson-Regression analysiert. P-Werte unter 0,05 werden als statistisch signifikant betrachtet.

Als Ergänzung zum Protokoll wird ein Statistical Analysis Plan (SAP) entwickelt, der die zu verwendenden statistischen Techniken und Methoden detailliert beschreibt. Der SAP wird entwickelt und vor Datenbanksperre finalisiert. Angesichts der Art der Studie wird keine Zwischenanalyse für Wirksamkeit, Sicherheit oder Nutzlosigkeit als gerechtfertigt angesehen. Jedoch wird der SAP eine Zwischenanalyse zur Bewertung der Anzahl von Ereignissen vor Abschluss der Rekrutierung enthalten, um eine mögliche Stichprobengrößenmodifikation zu bewerten.

Der SAP und die statistische Analyse werden innerhalb der SCReN-Plattform unter Verwendung von SCReN-etablierten Verfahren und Software durchgeführt: SAS Version 9 für Windows oder Stata v.18, falls von der Biostatistik-Einheit des IIS Puerta de Hierro durchgeführt.

Einschränkungen und potenzielle Schwierigkeiten Obwohl die COLANBIOTA-Studie eine Kontrollgruppe einschließt, verwendet sie kein doppelblindes Design, was eine methodische Einschränkung darstellen und Verzerrungen in der Bewertung der Behandlungs wirksamkeit und -sicherheit einführen könnte. Die Entscheidung, keine Verblindung zu verwenden, basiert auf der Natur von FMT selbst, was die Erstellung eines ununterscheidbaren Placebos erschwert. Um diese potenzielle Verzerrung zu mildern, werden objektive Variablen verwendet (Auftreten oder Nicht-Auftreten einer neuen Episode akuter Cholangitis) mit vorab festgelegten Kriterien. Darüber hinaus wird die Entscheidung zur Hospitalisierung von Patienten wegen akuter Cholangitis von Personal unabhängig vom Forschungsteam getroffen. Schließlich stellt das Protokoll sicher, dass Behandlung und Nachbeobachtung beider Arme vorab spezifiziert und identisch sind.

Obwohl die berechnete Stichprobengröße ausreichend ist, um die Hypothese zu adressieren, ist es eine kleine Stichprobe, die die Populationsrepräsentativität einschränken könnte, angesichts der Heterogenität und Komplexität betroffener Patienten. Eine weitere theoretische Einschränkung für die Generalisierbarkeit der Ergebnisse betrifft den Einfluss verschiedener Spender in jedem Zentrum sowie des verwendeten Herstellungsprozesses. Standardisierung der Spenderauswahl und Herstellung gemäß EDQM-etablierten Kriterien wird dieses Problem mildern.

Verteilung von FMT-Kapseln Die angemessene Lagerung von lyophilisierten magensaftresistenten Bakterienkapseln bei Raumtemperatur erleichtert ihre Verteilung. Lieferung an jedes teilnehmende Krankenhaus in der Studie erfolgt innerhalb von 24-48 Stunden.

Definitionen

Akute Cholangitis: akute Entzündung der Gallenwege. Der Patient muss die Tokyo-Kriterien (27) erfüllen:

A. Systemische Entzündung A-1. Fieber und/oder Schüttelfrost A-2. Laborbefunde: Nachweis einer Entzündungsreaktion B. Cholestase B-1. Ikterus B-2. Laborbefunde: abnormale Leberfunktionstests C. Bildgebende Befunde C-1. Gallengangserweiterung C-2. Nachweis der Ätiologie in der Bildgebung (Stenose, Stein, Stent, etc.) Definite akute Cholangitis: ein Kriterium aus A + eines aus B + eines aus C Vermutete akute Cholangitis: ein Kriterium aus A + eines aus B oder C A-2: Abnormale Leukozytenzahl, erhöhte Serum-CRP-Spiegel und andere Veränderungen, die auf Entzündung hinweisen.

B-2: Erhöhte Serumspiegel von einem der folgenden: alkalische Phosphatase, GGT, ALP, AST oder ALT.

Fieber: Axillare oder orale Temperatur ≥ 38°C. Nachweis einer Entzündungsreaktion: Leukozytenzahl <4.000/µL oder >10.000/µL, oder C-reaktives Protein >1 mg/dL (oder äquivalente Konzentration).

Ikterus: Gesamtbilirubin ≥ 2 mg/dL.

Erhöhte Leberfunktionstests:

Alkalische Phosphatase (IE) >1,5-fache der oberen Normgrenze Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (IE) >1,5-fache der oberen Normgrenze Aspartat-Aminotransferase (IE) >1,5-fache der oberen Normgrenze Alanin-Aminotransferase (IE) >1,5-fache der oberen Normgrenze

Akute Cholangitis ausgeschlossen: wenn die klinischen Befunde und ergänzenden Testergebnisse durch eine andere Ursache erklärt werden können, wie akute Hepatitis, Infektion an anderer Stelle oder eine Erkrankung, die sich deutlich von akuter Cholangitis unterscheidet.

Rezidivierende akute Cholangitis: wiederkehrende Episoden akuter Cholangitis. Für die Zwecke dieser Studie werden Patienten mit zwei oder mehr Episoden akuter Cholangitis im letzten Jahr als rezidivierende akute Cholangitis betrachtet.

Nicht-obstruktive rezidivierende akute Cholangitis: schließt Patienten mit biliodigestiven Anastomosen wie Hepaticojejunostomie ein. Schließt auch Fälle ein, in denen Patienten, die Steine im extrahepatischen Gallengang oder Stenosen hatten, chirurgische oder endoskopische Behandlung (einschließlich Gallengangsstentplatzierung) durchlaufen haben, mit dokumentierter Entfernung aller Steine und einem Restdurchmesser - in Fällen von Stenosen - größer als 75% des Gallengangsdurchmessers oberhalb und unterhalb der Stenose, nach Ballondilatation mit oder ohne Stentimplantation.

Obstruktive rezidivierende akute Cholangitis: Patienten mit Gallengangsobstruktion aufgrund von Steinen oder benigner oder maligner Stenose, bei denen der transversale Durchmesser der Stenose 75% des Kalibers des nicht betroffenen benachbarten Gallengangs nicht überschreitet.

Antibiotikaresistente Bakterien: resistente Bakterienarten einschließlich ESBL-bildender Enterobakterien, Carbapenemase-bildender gramnegativer Bazillen und Vancomycin-resistenter Enterokokken.

Chronische suppressive Antibiotikatherapie: Verabreichung eines oder mehrerer oraler Antibiotika kontinuierlich, alternierend, intermittierend oder zyklisch, um Episoden von RAC zu reduzieren.