Trasplante de Microbiota Fecal vs Tratamiento Estándar para la Colangitis Recurrente No Obstructiva (COLANBIOTA)

Hipótesis El TMF reconstituye la biodiversidad fisiológica de la microbiota intestinal al reducir la colonización por bacterias patógenas capaces de invadir por ascenso el tracto biliar, reduciendo así el riesgo de nuevos episodios de CRA no obstructiva en comparación con el manejo convencional (TASC, descontaminación intestinal o tratamiento individual del episodio).

Objetivos Principal Evaluar si el tiempo hasta el siguiente episodio de colangitis aguda es mayor en pacientes con CRA no obstructiva tratados con TMF en comparación con aquellos que reciben tratamiento convencional.

Secundarios

Evaluar y comparar la efectividad del TMF en la reducción del número de nuevos episodios de colangitis aguda en pacientes con CRA no obstructiva en comparación con el tratamiento convencional durante 24 meses.

Determinar si el TMF reduce la colonización intestinal por bacterias resistentes presentes en el episodio índice de colangitis.

Confirmar la viabilidad y seguridad del TMF utilizando un modelo de donantes sanos de heces y sangre (en cuarentena), cuya liberación se realizaría tras resultados negativos repetidos en pruebas microbiológicas para infecciones potencialmente transmisibles.

Métodos Diseño: Ensayo clínico fase II, aleatorizado, abierto. Instituciones participantes: Multicéntrico. Ver sección de viabilidad/plan de trabajo. Criterios de inclusión

Pacientes ≥18 años que hayan tenido ≥2 episodios de colangitis aguda en el último año.

Criterios de exclusión

• Intolerancia oral o incapacidad para tragar cápsulas.
• Embarazo o lactancia.
• Cualquier enfermedad clínicamente significativa (distinta de la CRA) como neoplasia diseminada o insuficiencia orgánica que resulte en enfermedad cardíaca, hepática, pulmonar o neurodegenerativa relevante con una supervivencia esperada inferior a un año.

Incapacidad para comprender el estudio, firmar el consentimiento informado y/o recoger muestras de heces.

- CRA por presencia de coledocolitiasis (cualquier número de cálculos en el tracto biliar) o estenosis de la vía biliar extrahepática que no pueda resolverse mediante tratamiento quirúrgico o endoscópico. La falta de resolución de la obstrucción biliar extrahepática se define como la incapacidad para extraer todos los cálculos, o un diámetro residual en casos de estenosis inferior al 75% del diámetro del conducto biliar por encima y por debajo de la estenosis, incluso tras dilatación con balón y/o colocación de prótesis biliar (Apéndice I).

Definición de colangitis (Apéndice I).

Intervención Los pacientes serán aleatorizados para recibir TMF más tratamiento estándar (TE) (grupo de intervención) o solo TE (grupo control).

En ambos grupos, se evaluará el tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta el siguiente episodio de colangitis aguda (variable principal) durante un período de seguimiento de 24 meses.

Si ocurre un nuevo episodio de colangitis aguda en el grupo de intervención durante el período de seguimiento, se administrará tratamiento antibiótico empírico y/o dirigido a criterio del equipo médico, junto con una segunda dosis de TMF. En caso de un episodio posterior (2ª recurrencia), no se administrará más TMF y se continuará con el TE.

Si ocurre un nuevo episodio de colangitis en un paciente del grupo control, se ofrecerá TMF siguiendo los mismos criterios que en el grupo de intervención en caso de un segundo episodio de colangitis tras TMF. El efecto del TMF en pacientes del grupo control se estudiará en un análisis separado del objetivo principal. Cualquier procedimiento quirúrgico o endoscópico sobre el tracto biliar que pueda reducir el riesgo de nuevos episodios de colangitis se tendrá en cuenta en el análisis.

Descripción del TMF

Para ser seleccionados, los donantes proporcionarán consentimiento informado y serán evaluados mediante una historia clínica general, antecedentes digestivos e infecciosos específicos, historial de estilo de vida y viajes de riesgo, y evaluación de laboratorio. Deben cumplir los siguientes criterios:

Deposiciones diarias normales. No uso de antibióticos en los últimos 6 meses. Sin antecedentes de enfermedad digestiva crónica, incluida enfermedad inflamatoria intestinal. Sin enfermedades crónicas de ningún tipo, incluidas condiciones autoinmunes, inflamatorias, degenerativas o neoplásicas.

Clínicamente estables.

Para garantizar la seguridad del paciente, se seguirán las recomendaciones previamente establecidas. Las heces y sangre del donante se analizarán para patógenos de acuerdo con los protocolos locales y las guías europeas (31).

Las pruebas serológicas incluirán hepatitis A, B y C; VIH-1 y VIH-2; sífilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 y toxoplasmosis. El análisis de heces incluirá cultivo fecal para patógenos bacterianos entéricos, técnicas para detectar bacterias multirresistentes, detección de Norovirus, Adenovirus o Rotavirus, C. difficile, antígenos parasitarios (Giardia y Cryptosporidium) y microscopía con tinción rápida para protozoos a partir de tres muestras recogidas en días alternos, con un panel ampliado para pacientes inmunodeprimidos (28, 31). Tras un conjunto inicial de pruebas microbiológicas con resultados negativos, las cápsulas se almacenarán. Se liberarán para administración después de un período de cuarentena de 3 meses con resultados microbiológicos negativos recién confirmados (29).

Las cápsulas de TMF se prepararán a partir de 100 g de heces, a las que se añadirá 1/5 de volumen de solución salina normal (NaCl 0,9%). Tras permitir que la muestra se hidrate durante 30 minutos a temperatura ambiente, se homogeneizará en un Stomacher (230 rpm). Una vez suficientemente homogénea, se añadirá glicerol al 30% y se eliminarán los residuos sólidos mediante centrifugación suave (400 × g durante 20 minutos). Se realizará una segunda centrifugación del sobrenadante a mayor velocidad (1000 × g durante 30 minutos). El pellet de esta segunda centrifugación se congelará a -80°C durante al menos 1 hora, luego se liofilizará a -50°C durante 18-20 horas. El polvo resultante se encapsulará en cápsulas con recubrimiento entérico, preparadas en lotes y almacenadas en ausencia de humedad a 4°C, con una vida útil de 6 meses. Se almacenará una alícuota de todos los pasos del procesamiento a -80°C, y se mantendrá la trazabilidad de la muestra y del donante en una base de datos REDCap dedicada.

Tamaño muestral Se asume que la función de supervivencia a 12 meses para el siguiente episodio de colangitis en el brazo de TE es 0,10, y que la función de supervivencia en el grupo de TMF es 0,50. Con una asignación 1:1, un período de reclutamiento de 12 meses, seguimiento de 24 meses, un alfa de 0,05, potencia estadística del 80%, hipótesis unilateral y usando la prueba de rangos de Tarone-Ware, se requerirían 17 pacientes por grupo (34 en total). Bajo estos supuestos, se esperan 17 eventos en el grupo de TE y 22 en el grupo de TMF.

Pueden ocurrir eventos competitivos durante el seguimiento que impidan la observación del evento de interés (pérdida de seguimiento, muerte del paciente o un procedimiento quirúrgico o endoscópico que modifique el riesgo de CRA). Aunque la obstrucción o estenosis biliar no resuelta es un criterio de exclusión, definimos como evento competitivo cualquier intervención biliar por complicaciones potenciales no presentes en la aleatorización pero que puedan surgir posteriormente, como la obstrucción de una prótesis biliar (resultando en una estenosis estimada superior al 25%) debido a la formación de cálculos. Los eventos competitivos se abordarán utilizando la función de riesgo específica de la causa (CSH). Este enfoque se recomienda para evaluar asociaciones en estudios etiológicos, y los eventos competitivos se tratan como observaciones censuradas. Asumiendo una tasa de abandono del 20%, se reclutarán un total de 44 pacientes (22 por brazo).

Aleatorización Se realizará una aleatorización 1:1, estratificada por centro usando permutaciones de bloques variables de 2 y 4. La asignación será centralizada y se realizará electrónicamente mediante REDCap.

Seguimiento clínico Se mantendrá contacto telefónico directo con los participantes del estudio en caso de cualquier incidente relacionado con el proyecto. Si un paciente desarrolla cualquier síntoma de un nuevo episodio de colangitis aguda, acudirá al servicio de urgencias, donde se realizarán pruebas adicionales que el equipo médico considere necesarias, y se obtendrá un cultivo de heces para analizar posibles causas de fracaso del TMF en ese participante.

El protocolo del estudio incluirá las visitas de seguimiento a realizar durante el período de seguimiento de 24 meses. En ambos grupos, se evaluará el tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta el siguiente episodio de colangitis aguda (variable principal).

Se recogerán muestras de heces de todos los pacientes antes de la aleatorización para detectar la presencia de bacterias resistentes y estudiar la cantidad y diversidad bacteriana. Se recogerán muestras posteriores a la semana, al mes y a los tres meses de la aleatorización. La presencia de cepas resistentes en el receptor se estudiará en el hospital de origen mediante cultivo fecal y técnicas estándar para la detección de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas y enterococos resistentes a vancomicina.

Variables de resultado

Variable principal de eficacia:

Tiempo hasta el siguiente episodio de colangitis desde la aleatorización del paciente. Los pacientes que no experimenten colangitis u otros eventos competitivos serán censurados a los 24 meses del inicio del estudio. Los eventos competitivos se tratarán como observaciones censuradas para estimar la función de riesgo específica de la causa mediante regresión de Cox.

Variables secundarias de eficacia:

Número de episodios de CRA basados en diagnóstico médico durante los siguientes 24 meses. Las recurrencias se diagnosticarán basándose en los síntomas del paciente y los resultados de cultivos relevantes. Este análisis incluirá a pacientes en el brazo de TE que recibieron tratamiento con TMF tras un episodio de colangitis.

Proporción de pacientes libres de recurrencia a los 6 meses y tasa de recurrencia anual (número de recurrencias por paciente por año).

Variables secundarias de seguridad:

Incidencia de EA, EAG, EA que conducen a la interrupción del tratamiento o incapacidad para recibir una segunda dosis de TMF debido a una contraindicación en ese momento, EA que conducen a la interrupción del estudio y EA que causan la muerte del participante.

Evaluación mediante cultivos de heces de la aparición de bacterias multirresistentes.

Aspectos éticos y regulatorios El estudio será sometido para evaluación y aprobación por el Comité de Ética de la Investigación del centro coordinador (HUPH), tanto respecto a los donantes y su consentimiento informado, como al estudio en sí. Se obtendrá un certificado de idoneidad de instalaciones y aprobación de gestión para cada centro participante, y los investigadores notificarán a los comités de su centro y otras estructuras según los procedimientos locales. Dado que la aprobación del Reglamento SoHo europeo, la investigación con TMF ya no se considera investigación de medicamentos en investigación, sino investigación con sustancias de origen humano; por lo tanto, se buscará evaluación y aprobación de la ONT (Comité de Evaluación de la Innovación con Células, Tejidos y Productos Derivados Humanos), con notificación a la AEMPS a efectos informativos. De acuerdo con los requisitos actuales para esta tecnología, se mantendrá el cumplimiento de la normativa de células y tejidos respecto a donantes, trazabilidad y biovigilancia, y de las directrices ICH aplicables para medicamentos respecto a la realización del ensayo (normas BPC) y el seguimiento de eventos adversos en los pacientes participantes. Los datos utilizados en el desarrollo de este proyecto se procesarán de acuerdo con el GDPR 2016/679 y la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales. Se seguirán los principios éticos de la investigación, incluida la Declaración de Helsinki actualizada (2024).

Análisis estadístico Las variables demográficas se describirán usando frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas, y media y desviación estándar o mediana y percentiles 25-75 para variables numéricas, dependiendo de si se cumple el supuesto de normalidad. Se definirán dos poblaciones de análisis: la población ITT (análisis por intención de tratar) y la población AT (según tratamiento). La población ITT considerará el brazo de tratamiento asignado aleatoriamente y registrará el tiempo hasta el siguiente episodio de CRA. En la población AT, se tendrá en cuenta el tratamiento realmente recibido por el paciente, y los pacientes en el brazo de TE que recibieron TMF tras un episodio de colangitis se considerarán como tratados con TMF para los análisis secundarios. El análisis principal se realizará en la población ITT, con un análisis secundario en la población AT. El análisis principal estimará la función de riesgo específica de la causa mediante regresión de Cox en la población ITT. El tamaño del efecto se evaluará usando el Hazard Ratio (HR) con su IC del 95% correspondiente, ya que los coeficientes exponenciados miden la asociación entre el brazo aleatorizado y la tasa de eventos. También se estimará la función de incidencia acumulada (CIF) en cada brazo con intervalos de confianza del 95% correspondientes. La razón de tasas de recurrencia (RTR) para cada grupo se analizará mediante regresión de Poisson. Los valores de p inferiores a 0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

Como complemento al protocolo, se desarrollará un Plan de Análisis Estadístico (SAP) detallando las técnicas y métodos estadísticos a utilizar. El SAP se desarrollará y finalizará antes del cierre de la base de datos. Dada la naturaleza del estudio, no se considera justificado un análisis intermedio por eficacia, seguridad o futilidad. Sin embargo, el SAP incluirá un análisis intermedio para evaluar el número de eventos antes de que se complete el reclutamiento, con el fin de evaluar una posible modificación del tamaño muestral.

El SAP y el análisis estadístico se realizarán dentro de la Plataforma SCReN utilizando procedimientos y software establecidos por SCReN: SAS versión 9 para Windows o Stata v.18, si se realiza por la Unidad de Bioestadística del IIS Puerta de Hierro.

Limitaciones y dificultades potenciales Aunque el estudio COLANBIOTA incluye un grupo control, no emplea un diseño doble ciego, lo que puede representar una limitación metodológica y podría introducir sesgo en la evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento. La decisión de no usar enmascaramiento se basa en la naturaleza misma del TMF, que dificulta la creación de un placebo indistinguible. Para mitigar este posible sesgo, se utilizarán variables objetivas (ocurrencia o no de un nuevo episodio de colangitis aguda) con criterios preestablecidos. Además, la decisión de hospitalizar a los pacientes por colangitis aguda será tomada por personal independiente del equipo de investigación. Finalmente, el protocolo garantiza que el tratamiento y seguimiento de ambos brazos estén preespecificados e idénticos.

Aunque el tamaño muestral calculado es suficiente para abordar la hipótesis, es una muestra pequeña que puede limitar la representatividad poblacional, dada la heterogeneidad y complejidad de los pacientes afectados. Otra limitación teórica para la generalización de los resultados se relaciona con el impacto de diferentes donantes en cada centro, así como el proceso de fabricación utilizado. La estandarización de la selección de donantes y la fabricación según criterios establecidos por la EDQM mitigará este problema.

Distribución de cápsulas de TMF El almacenamiento adecuado de cápsulas de bacterias entéricas liofilizadas a temperatura ambiente facilita su distribución. La entrega a cualquier hospital participante en el estudio se realizará en 24-48 horas.

Definiciones

Colangitis aguda: inflamación aguda del tracto biliar. El paciente debe cumplir los criterios de Tokio (27):

A. Inflamación sistémica A-1. Fiebre y/o escalofríos A-2. Hallazgos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria B. Colestasis B-1. Ictericia B-2. Hallazgos de laboratorio: pruebas de función hepática anormales C. Hallazgos de imagen C-1. Dilatación biliar C-2. Evidencia de etiología en la imagen (estenosis, cálculo, prótesis, etc.) Colangitis aguda definida: un criterio de A + uno de B + uno de C Colangitis aguda sospechosa: un criterio de A + uno de B o C A-2: Recuento anormal de glóbulos blancos, niveles elevados de proteína C reactiva sérica y otros cambios que indiquen inflamación.

B-2: Niveles séricos elevados de cualquiera de los siguientes: fosfatasa alcalina, GGT, ALP, AST o ALT.

Fiebre: Temperatura axilar u oral ≥ 38°C. Evidencia de respuesta inflamatoria: recuento de leucocitos <4.000/µL o >10.000/µL, o proteína C reactiva >1 mg/dL (o concentración equivalente).

Ictericia: Bilirrubina total ≥ 2 mg/dL.

Pruebas de función hepática elevadas:

Fosfatasa alcalina (UI) >1,5 veces el límite superior normal Gamma-glutamil transpeptidasa (UI) >1,5 veces el límite superior normal Aspartato aminotransferasa (UI) >1,5 veces el límite superior normal Alanina aminotransferasa (UI) >1,5 veces el límite superior normal

Colangitis aguda descartada: cuando los hallazgos clínicos y los resultados de pruebas complementarias puedan explicarse por otra causa, como hepatitis aguda, infección en otro sitio o una condición claramente distinta de la colangitis aguda.

Colangitis aguda recurrente: episodios recurrentes de colangitis aguda. A efectos de este estudio, se considera que los pacientes con dos o más episodios de colangitis aguda en el último año tienen colangitis aguda recurrente.

Colangitis aguda recurrente no obstructiva: incluye a pacientes con anastomosis biliodigestivas como hepaticoyeyunostomía. También incluye casos en los que, habiendo tenido cálculos en la vía biliar extrahepática o estenosis, los pacientes han sido sometidos a tratamiento quirúrgico o endoscópico (incluyendo colocación de prótesis biliar), con documentación de la extracción de todos los cálculos y un diámetro residual - en casos de estenosis - superior al 75% del diámetro del conducto biliar por encima y por debajo de la estenosis, tras dilatación con balón con o sin implantación de prótesis.

Colangitis aguda recurrente obstructiva: pacientes con obstrucción biliar por cálculos o estenosis benigna o maligna en los que el diámetro transversal de la estenosis no excede el 75% del calibre del conducto biliar adyacente no afectado.

Bacterias resistentes a antibióticos: especies bacterianas resistentes que incluyen Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas y enterococos resistentes a vancomicina.

Terapia antibiótica supresora crónica: administración de uno o más antibióticos orales de forma continua, alternante, intermitente o cíclica para reducir episodios de CRA.