Fekal Mikrobiota Transplantation vs Standardbehandling för Återkommande Icke-Obstruktiv Kolangit (COLANBIOTA)

Hypotesen är att FMT återställer den fysiologiska biodiversiteten i tarmmikrobiotan genom att minska koloniseringen av patogena bakterier som kan invadera gallvägarna uppåt, vilket därmed minskar risken för nya episoder av icke-obstruktiv RAC jämfört med konventionell behandling (TASC, tarmdekontaminering eller individuell episodbehandling).

Mål Primärt Att utvärdera om tiden till nästa episod av akut kolangit är längre hos patienter med icke-obstruktiv RAC som behandlas med FMT jämfört med de som får konventionell behandling.

Sekundärt

Att utvärdera och jämföra effektiviteten av FMT för att minska antalet nya episoder av akut kolangit hos patienter med icke-obstruktiv RAC jämfört med konventionell behandling under 24 månader.

Att fastställa om FMT minskar tarmkoloniseringen av resistenta bakterier som finns vid indexepisoden av kolangit.

Att bekräfta genomförbarheten och säkerheten av FMT med en modell av friska avförings- och bloddonatorer (karantänsade), vars frisättning skulle ske efter upprepade negativa resultat på mikrobiologisk testning för potentiellt överförbara infektioner.

Metod Design: Öppen, randomiserad fas II klinisk prövning. Deltagande institutioner: Multicenter. Se genomförbarhets-/arbetsplansavsnitt. Inklusionskriterier

Patienter ≥18 år som har haft ≥2 episoder av akut kolangit under det senaste året.

Exklusionskriterier

• Oral intolerans eller oförmåga att svälja kapslar.
• Graviditet eller amning.
• Någon kliniskt signifikant sjukdom (annat än RAC) såsom disseminerad malignitet eller organsvikt som resulterar i relevant hjärtsjukdom, leversjukdom, lungsjukdom eller neurodegenerativ sjukdom med en förväntad överlevnad på mindre än ett år.

Oförmåga att förstå studien, underteckna informerat samtycke och/eller samla avföringsprover.

- RAC på grund av förekomst av koledokolitiasis (vilket antal gallstenar som helst i gallvägarna) eller extrahepatisk gallgångsstriktur som inte kan åtgärdas med kirurgisk eller endoskopisk behandling. Bristande lösning av extrahepatisk gallobstruktion definieras som misslyckande att avlägsna alla stenar, eller en kvarvarande diameter i strikturfall på mindre än 75 % av gallgångens diameter ovanför och under strikturen, även efter ballongdilatation och/eller placering av gallstent (Bilaga I).

Definition av kolangit (Bilaga I).

Intervention Patienter kommer att randomiseras till att få FMT plus standardbehandling (ST) (interventionsgrupp) eller ST ensam (kontrollgrupp).

I båda grupperna kommer tiden från randomisering till nästa episod av akut kolangit (primärt slutpunkt) att utvärderas under en 24-månaders uppföljningsperiod.

Om en ny episod av akut kolangit inträffar i interventionsgruppen under uppföljningsperioden kommer empirisk och/eller målinriktad antibiotikabehandling att administreras efter medicinteamets bedömning, tillsammans med en andra FMT-dos. Vid en efterföljande episod (2:a återfall) kommer ingen ytterligare FMT att administreras och ST kommer att fortsättas.

Om en ny episod av kolangit inträffar hos en patient i kontrollgruppen kommer FMT att erbjudas enligt samma kriterier som i interventionsgruppen vid en andra episod av kolangit efter FMT. Effekten av FMT hos patienter i kontrollgruppen kommer att studeras i en separat analys från det primära målet. Eventuella kirurgiska eller endoskopiska ingrepp på gallvägarna som kan minska risken för nya kolangitepisoder kommer att beaktas i analysen.

Beskrivning av FMT

För att bli utvald kommer donatorer att lämna informerat samtycke och utvärderas genom en allmän medicinsk historia, specifik digestiv och infektionsbakgrund, livsstils- och riskresehistorik samt laboratoriebedömning. De måste uppfylla följande kriterier:

Normal daglig avföring. Ingen antibiotikaanvändning under de senaste 6 månaderna. Ingen historia av kronisk matsmältningssjukdom, inklusive inflammatorisk tarmsjukdom. Inga kroniska sjukdomar av något slag, inklusive autoimmuna, inflammatoriska, degenerativa eller neoplastiska tillstånd.

Kliniskt stabil.

För att säkerställa patientsäkerhet kommer tidigare etablerade rekommendationer att följas. Donatoravföring och blod kommer att testas för patogener i enlighet med lokala protokoll och europeiska riktlinjer (31).

Serologisk testning kommer att inkludera hepatit A, B och C; HIV-1 och HIV-2; syfilis, CMV, EBV, HTLV-1/2 och toxoplasmos. Avföringsanalys kommer att inkludera avföringskultur för enteriska bakteriella patogener, tekniker för detektion av multiresistenta bakterier, detektion av Norovirus, Adenovirus eller Rotavirus, C. difficile, parasitantigener (Giardia och Cryptosporidium) samt mikroskopi med snabbfärgning för protozoer från tre prover insamlade på varannan dag, med ett utökat panel för immunsupprimerade patienter (28, 31). Efter en initial uppsättning mikrobiologiska tester med negativa resultat kommer kapslarna att lagras. De kommer att frisättas för administration efter en 3-månaders karantänperiod med nybekräftade negativa mikrobiologiska resultat (29).

FMT-kapslar kommer att tillverkas från 100 g avföring, till vilken 1/5 volym normalt salt (NaCl 0,9%) kommer att tillsättas. Efter att ha låtit provet hydreras i 30 minuter vid rumstemperatur kommer det att homogeniseras i en Stomacher (230 rpm). När det är tillräckligt homogent kommer 30 % glycerol att tillsättas och fasta rester kommer att avlägsnas genom försiktig centrifugering (400 × g i 20 minuter). En andra centrifugering av supernatanten kommer att utföras vid högre hastighet (1000 × g i 30 minuter). Pelleten från denna andra centrifugering kommer att frysas vid -80°C i minst 1 timme, sedan frystorkas vid -50°C i 18-20 timmar. Det resulterande pulvret kommer att inkapslas i enteriskt belagda kapslar, tillverkas i batchar och lagras i frånvaro av fukt vid 4°C, med en hållbarhet på 6 månader. En aliquot från alla processsteg kommer att lagras vid -80°C, och prov- och donatortracerbarhet kommer att upprätthållas i en dedikerad REDCap-databas.

Provstorlek Det antas att 12-månaders överlevnadsfunktionen för nästa episod av kolangit i ST-armen är 0,10, och att överlevnadsfunktionen i FMT-gruppen är 0,50. Med en 1:1-allokering, en 12-månaders rekryteringsperiod, 24-månaders uppföljning, en alfa på 0,05, 80 % statistisk styrka, en ensidig hypotes och med Tarone-Wares rangtest skulle 17 patienter per grupp (34 totalt) krävas. Under dessa antaganden förväntas 17 händelser i ST-gruppen och 22 i FMT-gruppen.

Konkurrerande händelser kan inträffa under uppföljning som förhindrar observation av intressehändelsen (bortfall, patientdöd eller ett kirurgiskt eller endoskopiskt ingrepp som ändrar risken för RAC). Även om olöst gallgångsobstruktion eller striktur är ett exklusionskriterium definierar vi som en konkurrerande händelse vilket gallintervention som helst för potentiella komplikationer som inte finns vid randomisering men som kan uppstå senare, såsom gallstentobstruktion (som resulterar i en uppskattad striktur som överstiger 25 %) på grund av stenbildning. Konkurrerande händelser kommer att hanteras med hjälp av orsaksspecifik hazardfunktion (CSH). Detta tillvägagångssätt rekommenderas för att utvärdera associationer i etiologiska studier, och konkurrerande händelser behandlas som censurerade observationer. Med antagande om en 20 % bortfallsandel kommer totalt 44 patienter att rekryteras (22 per arm).

Randomisering En 1:1-randomisering kommer att utföras, stratifierad efter centrum med variabel blockpermutation av 2 och 4. Tilldelning kommer att vara centraliserad och utföras elektroniskt via REDCap.

Klinisk uppföljning Direkt telefonkontakt kommer att upprätthållas med studiedeltagarna vid eventuella incidenter relaterade till projektet. Om en patient utvecklar några symtom på en ny episod av akut kolangit kommer de att presentera sig på akutmottagningen, där ytterligare tester som anses nödvändiga av medicinteamet kommer att utföras, och en avföringskultur kommer att erhållas för att analysera möjliga orsaker till FMT-misslyckande hos den deltagaren.

Studieprotokollet kommer att inkludera uppföljningsbesöken som ska genomföras under 24-månaders uppföljningsperioden. I båda grupperna kommer tiden från randomisering till nästa episod av akut kolangit (primärt slutpunkt) att utvärderas.

Avföringsprover kommer att samlas från alla patienter före randomisering för att detektera förekomst av resistenta bakterier och för att studera bakteriell kvantitet och diversitet. Efterföljande prover kommer att samlas en vecka, en månad och tre månader efter randomisering. Förekomst av resistenta stammar hos mottagaren kommer att studeras på ursprungssjukhuset med avföringskultur och standardtekniker för detektion av ESBL-producerande Enterobacteriaceae, karbapenemas-producerande gramnegativa baciller och vankomycinresistenta enterokocker.

Utfallsvariabler

Primär effektivitets-slutpunkt:

Tid till nästa episod av kolangit från patientrandomisering. Patienter som inte upplever kolangit eller andra konkurrerande händelser kommer att censureras vid 24 månader från studieinitiering. Konkurrerande händelser kommer att behandlas som censurerade observationer för att uppskatta orsaksspecifik hazardfunktion med Cox-regression.

Sekundära effektivitets-slutpunkter:

Antal RAC-episoder baserat på medicinsk diagnos under de följande 24 månaderna. Återfall kommer att diagnosticeras baserat på patientens symtom och resultaten av relevanta kulturer. Denna analys kommer att inkludera patienter i ST-armen som fick FMT-behandling efter en kolangitepisod.

Andel återfallsfria patienter vid 6 månader och årlig återfallsgrad (antal återfall per patient per år).

Sekundära säkerhets-slutpunkter:

Incidens av BÅ, allvarliga BÅ, BÅ som leder till behandlingsavbrott eller oförmåga att få en andra FMT-dos på grund av en kontraindikation vid den tiden, BÅ som leder till studieavbrott och BÅ som orsakar deltagardöd.

Utvärdering genom avföringskulturer av uppkomst av multiresistenta bakterier.

Etiska och regulatoriska aspekter Studien kommer att lämnas in för utvärdering och godkännande av Forskningsetikkommittén på koordinerande centrum (HUPH), både avseende donatorer och deras informerade samtycke, samt själva studien. Ett intyg om anläggningslämplighet och ledningsgodkännande kommer att erhållas för varje deltagande centrum, och forskare kommer att meddela sina centrums kommittéer och andra strukturer enligt lokala procedurer. Sedan godkännandet av den europeiska SoHo-förordningen betraktas FMT-forskning inte längre som forskning på läkemedel för prövning utan snarare forskning som involverar substanser av mänskligt ursprung; därför kommer utvärdering och godkännande att sökas från ONT (Kommittén för utvärdering av innovation med humana celler, vävnader och härledda produkter), med anmälan till Läkemedelsverket för informationsändamål. I enlighet med nuvarande krav för denna teknik kommer efterlevnad att upprätthållas med cell- och vävnadsföreskrifter avseende donatorer, tracerbarhet och biovigilans, och med tillämpliga ICH-riktlinjer för läkemedel avseende prövningsgenomförande (GCP-standarder) och övervakning av biverkningar hos deltagande patienter. Data som används i utvecklingen av detta projekt kommer att behandlas i enlighet med GDPR 2016/679 och Organisk lag 3/2018 om skydd av personuppgifter. Forskningsetiska principer kommer att följas, inklusive den uppdaterade Helsingforsdeklarationen (2024).

Statistisk analys Demografiska variabler kommer att beskrivas med absoluta och relativa frekvenser för kategoriska variabler, och medelvärde och standardavvikelse eller median och 25:e-75:e percentiler för numeriska variabler, beroende på om normalfördelningsantagandet uppfylls. Två analyspopulationer kommer att definieras: ITT-populationen (intention-to-treat-analys) och AT-populationen (as-treated). ITT-populationen kommer att beakta den slumpmässigt tilldelade behandlingsarmen och kommer att registrera tiden till nästa RAC-episod. I AT-populationen kommer den behandling som patienten faktiskt fick att beaktas, och patienter i ST-armen som fick FMT efter en kolangitepisod kommer att betraktas som FMT-behandlade för de sekundära analyserna. Den primära analysen kommer att genomföras i ITT-populationen, med en sekundär analys i AT-populationen. Den primära analysen kommer att uppskatta orsaksspecifik hazardfunktion med Cox-regression i ITT-populationen. Effektstorlek kommer att utvärderas med Hazard Ratio (HR) med dess motsvarande 95 % KI, eftersom de exponerade koefficienterna mäter associationen mellan den randomiserade armen och händelsefrekvensen. Den kumulativa incidensfunktionen (CIF) i varje arm kommer också att uppskattas med motsvarande 95 % konfidensintervall. Återfallsgradförhållandet (RRR) för varje grupp kommer att analyseras med Poisson-regression. P-värden under 0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikanta.

Som ett komplement till protokollet kommer en statistisk analysplan (SAP) att utvecklas som detaljerar de statistiska tekniker och metoder som ska användas. SAP kommer att utvecklas och slutföras före databaslåsning. Med tanke på studiens karaktär anses ingen interimanalys för effektivitet, säkerhet eller futilitet vara motiverad. Emellertid kommer SAP att inkludera en interimanalys för att utvärdera antalet händelser innan rekryteringen är avslutad, för att utvärdera en möjlig provstorleksmodifikation.

SAP och statistisk analys kommer att genomföras inom SCReN-plattformen med SCReN-etablerade procedurer och programvara: SAS version 9 för Windows eller Stata v.18, om utförd av Biostatistikavdelningen på IIS Puerta de Hierro.

Begränsningar och potentiella svårigheter Även om COLANBIOTA-studien inkluderar en kontrollgrupp använder den inte en dubbelblind design, vilket kan representera en metodologisk begränsning och kan introducera bias i utvärderingen av behandlingseffektivitet och säkerhet. Beslutet att inte använda blindning baseras på FMT:s egen karaktär, vilket gör det svårt att skapa en oskiljaktig placebo. För att mildra denna potentiella bias kommer objektiva variabler att användas (förekomst eller icke-förekomst av en ny episod av akut kolangit) med förutbestämda kriterier. Dessutom kommer beslutet att hospitalisera patienter för akut kolangit att fattas av personal oberoende av forskningsteamet. Slutligen säkerställer protokollet att behandlingen och uppföljningen av båda armarna är förutbestämda och identiska.

Även om den beräknade provstorleken är tillräcklig för att adressera hypotesen är det ett litet urval som kan begränsa populationsrepresentativitet, med tanke på heterogeniteten och komplexiteten hos drabbade patienter. En annan teoretisk begränsning för resultatens generaliserbarhet relaterar till inverkan av olika donatorer vid varje centrum, liksom tillverkningsprocessen som används. Standardisering av donatorurval och tillverkning enligt EDQM-etablerade kriterier kommer att mildra denna fråga.

Distribution av FMT-kapslar Den adekvata lagringen av frystorkade enteriska bakteriekapslar vid rumstemperatur underlättar deras distribution. Leverans till vilket deltagande sjukhus som helst i studien kommer att utföras inom 24-48 timmar.

Definitioner

Akut kolangit: akut inflammation i gallvägarna. Patienten måste uppfylla Tokyokriterierna (27):

A. Systemisk inflammation A-1. Feber och/eller frossa A-2. Laboratoriefynd: bevis på inflammatoriskt svar B. Kolestas B-1. Gulsot B-2. Laboratoriefynd: onormala leverfunktionstester C. Bildbefund C-1. Gallgångsdilatation C-2. Bevis på etiologi på bild (striktur, sten, stent etc.) Definitiv akut kolangit: ett kriterium från A + ett från B + ett från C Misstänkt akut kolangit: ett kriterium från A + ett från B eller C A-2: Onormalt antal vita blodkroppar, förhöjda serum-CRP-nivåer och andra förändringar som indikerar inflammation.

B-2: Förhöjda serumnivåer av något av följande: alkalisk fosfatas, GGT, ALP, AST eller ALT.

Feber: Axillär eller oral temperatur ≥ 38°C. Bevis på inflammatoriskt svar: leukocytantal <4 000/µL eller >10 000/µL, eller C-reaktivt protein >1 mg/dL (eller ekvivalent koncentration).

Gulsot: Totalt bilirubin ≥ 2 mg/dL.

Förhöjda leverfunktionstester:

Alkalisk fosfatas (IE) >1,5 gånger övre referensgränsen Gamma-glutamyltranspeptidas (IE) >1,5 gånger övre referensgränsen Aspartataminotransferas (IE) >1,5 gånger övre referensgränsen Alaninaminotransferas (IE) >1,5 gånger övre referensgränsen

Akut kolangit utesluten: när de kliniska fynden och resultaten från kompletterande tester kan förklaras av en annan orsak, såsom akut hepatit, infektion på annan plats eller ett tillstånd klart skilt från akut kolangit.

Återkommande akut kolangit: återkommande episoder av akut kolangit. För ändamålen med denna studie anses patienter med två eller fler episoder av akut kolangit under det senaste året ha återkommande akut kolangit.

Icke-obstruktiv återkommande akut kolangit: inkluderar patienter med biliodigestiva anastomoser såsom hepaticojejunostomi. Inkluderar även fall där, efter att ha haft stenar i den extrahepatiska gallgången eller strikturer, patienter har genomgått kirurgisk eller endoskopisk behandling (inklusive placering av gallstent), med dokumenterad avlägsnande av alla stenar och en kvarvarande diameter - i strikturfall - större än 75 % av gallgångens diameter ovanför och under strikturen, efter ballongdilatation med eller utan stentimplantation.

Obstruktiv återkommande akut kolangit: patienter med gallobstruktion på grund av stenar eller godartad eller malign striktur hos vilka strikturens tvärdiameter inte överstiger 75 % av kalibern på den oberörda angränsande gallgången.

Antibiotikaresistenta bakterier: resistenta bakteriearter inklusive ESBL-producerande Enterobacteriaceae, karbapenemas-producerande gramnegativa baciller och vankomycinresistenta enterokocker.

Kronisk suppressiv antibiotikaterapi: administration av ett eller flera orala antibiotika kontinuerligt, växlande, intermittent eller cykliskt för att minska episoder av RAC.