Przeszczep Mikrobioty Kałowej vs Standardowe Leczenie Nawracającego Nieobturacyjnego Zapalenia Dróg Żółciowych (COLANBIOTA)

Hipoteza FMT przywraca fizjologiczną bioróżnorodność mikrobioty jelitowej poprzez zmniejszenie kolonizacji przez patogenne bakterie zdolne do wstępującej inwazji dróg żółciowych, zmniejszając tym samym ryzyko nowych epizodów nieobturacyjnego RAC w porównaniu z konwencjonalnym postępowaniem (TASC, dezaktywacja jelitowa lub leczenie poszczególnych epizodów).

Cele Główny Ocenić, czy czas do kolejnego epizodu ostrego zapalenia dróg żółciowych jest dłuższy u pacjentów z nieobturacyjnym RAC leczonych FMT w porównaniu z tymi otrzymującymi konwencjonalne leczenie.

Drugorzędne

Ocenić i porównać skuteczność FMT w zmniejszaniu liczby nowych epizodów ostrego zapalenia dróg żółciowych u pacjentów z nieobturacyjnym RAC w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem w ciągu 24 miesięcy.

Określić, czy FMT zmniejsza kolonizację jelit przez bakterie oporne obecne w indeksowym epizodzie zapalenia dróg żółciowych.

Potwierdzić wykonalność i bezpieczeństwo FMT przy użyciu modelu zdrowych dawców stolca i krwi (kwarantannowanych), których uwolnienie nastąpi po powtarzanych negatywnych wynikach badań mikrobiologicznych pod kątem potencjalnie przenoszonych infekcji.

Metody Projekt: Otwarte, randomizowane badanie kliniczne fazy II. Uczestniczące instytucje: Wieloośrodkowe. Patrz sekcja wykonalności/plan pracy. Kryteria włączenia

Pacjenci w wieku ≥18 lat, którzy mieli ≥2 epizody ostrego zapalenia dróg żółciowych w ciągu ostatniego roku.

Kryteria wyłączenia

• Nietolerancja doustna lub niezdolność do połykania kapsułek.
• Ciaża lub karmienie piersią.
• Jakakolwiek klinicznie istotna choroba (inna niż RAC), taka jak rozsiany nowotwór złośliwy lub niewydolność narządowa prowadząca do istotnej choroby serca, wątroby, płuc lub neurodegeneracyjnej z oczekiwanym przeżyciem krótszym niż rok.

Niezdolność do zrozumienia badania, podpisania świadomej zgody i/lub pobrania próbek stolca.

- RAC spowodowany obecnością kamieni żółciowych (jakakolwiek liczba kamieni w drogach żółciowych) lub zwężenia pozawątrobowego przewodu żółciowego, którego nie można rozwiązać leczeniem chirurgicznym lub endoskopowym. Brak rozwiązania pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych definiuje się jako niepowodzenie usunięcia wszystkich kamieni lub resztkową średnicę w przypadkach zwężeń mniejszą niż 75% średnicy przewodu żółciowego powyżej i poniżej zwężenia, nawet po dylatacji balonowej i/lub założeniu stentu żółciowego (Załącznik I).

Definicja zapalenia dróg żółciowych (Załącznik I).

Interwencja Pacjenci będą randomizowani do otrzymania FMT plus standardowego leczenia (ST) (grupa interwencyjna) lub samego ST (grupa kontrolna).

W obu grupach czas od randomizacji do kolejnego epizodu ostrego zapalenia dróg żółciowych (punkt końcowy główny) będzie oceniany w okresie obserwacji 24 miesięcy.

Jeśli w grupie interwencyjnej podczas okresu obserwacji wystąpi nowy epizod ostrego zapalenia dróg żółciowych, empiryczne i/lub celowane leczenie antybiotykowe zostanie podane według uznania zespołu medycznego, wraz z drugą dawką FMT. W przypadku kolejnego epizodu (2. nawrót) nie będzie podawane dalsze FMT i kontynuowane będzie ST.

Jeśli u pacjenta z grupy kontrolnej wystąpi nowy epizod zapalenia dróg żółciowych, FMT zostanie zaoferowane zgodnie z tymi samymi kryteriami, co w grupie interwencyjnej w przypadku drugiego epizodu zapalenia dróg żółciowych po FMT. Efekt FMT u pacjentów z grupy kontrolnej będzie badany w oddzielnej analizie od celu głównego. W analizie zostaną uwzględnione wszelkie zabiegi chirurgiczne lub endoskopowe na drogach żółciowych, które mogą zmniejszyć ryzyko nowych epizodów zapalenia dróg żółciowych.

Opis FMT

Aby zostać wybranymi, dawcy udzielą świadomej zgody i zostaną ocenieni poprzez ogólny wywiad medyczny, specyficzne tło trawienne i infekcyjne, historię stylu życia i podróży ryzyka oraz ocenę laboratoryjną. Muszą spełniać następujące kryteria:

Normalne codzienne wypróżnienia. Brak stosowania antybiotyków w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Brak historii przewlekłych chorób trawiennych, w tym zapalnych chorób jelit. Brak przewlekłych chorób jakiegokolwiek rodzaju, w tym autoimmunologicznych, zapalnych, zwyrodnieniowych lub nowotworowych.

Klinicznie stabilni.

Aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentów, będą przestrzegane wcześniej ustalone zalecenia. Stolec i krew dawcy będą badane pod kątem patogenów zgodnie z lokalnymi protokołami i wytycznymi europejskimi (31).

Badania serologiczne będą obejmować wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C; HIV-1 i HIV-2; kiłę, CMV, EBV, HTLV-1/2 i toksoplazmozę. Analiza stolca będzie obejmować posiew stolca na enteropatogenne bakterie, techniki wykrywania bakterii wielolekoopornych, wykrywanie Norowirusa, Adenowirusa lub Rotawirusa, C. difficile, antygenów pasożytów (Giardia i Cryptosporidium) oraz mikroskopię z szybkim barwieniem na pierwotniaki z trzech próbek pobranych w odstępnych dniach, z rozszerzonym panelem dla pacjentów immunosupresyjnych (28, 31). Po początkowym zestawie badań mikrobiologicznych z negatywnymi wynikami, kapsułki będą przechowywane. Zostaną zwolnione do podania po 3-miesięcznym okresie kwarantanny z nowo potwierdzonymi negatywnymi wynikami mikrobiologicznymi (29).

Kapsułki FMT będą przygotowywane zaczynając od 100 g stolca, do którego dodana zostanie 1/5 objętości soli fizjologicznej (NaCl 0,9%). Po pozostawieniu próbki do nawodnienia przez 30 minut w temperaturze pokojowej, zostanie ona homogenizowana w Stomacher (230 obr./min). Po osiągnięciu wystarczającej jednorodności, dodany zostanie 30% glicerol, a pozostałości stałe zostaną usunięte przez delikatną wirowanie (400 × g przez 20 minut). Drugie wirowanie supernatantu zostanie przeprowadzone z wyższą prędkością (1000 × g przez 30 minut). Osad z tego drugiego wirowania zostanie zamrożony w -80°C przez co najmniej 1 godzinę, a następnie liofilizowany w -50°C przez 18-20 godzin. Powstały proszek zostanie kapsułkowany w kapsułkach dojelitowych, przygotowanych w partiach i przechowywanych bez wilgoci w 4°C, z okresem przydatności 6 miesięcy. Alikwot ze wszystkich etapów przetwarzania będzie przechowywany w -80°C, a identyfikowalność próbki i dawcy będzie utrzymywana w dedykowanej bazie danych REDCap.

Wielkość próby Zakłada się, że funkcja przeżycia 12-miesięczna dla kolejnego epizodu zapalenia dróg żółciowych w ramieniu ST wynosi 0,10, a funkcja przeżycia w grupie FMT wynosi 0,50. Przy alokacji 1:1, 12-miesięcznym okresie rekrutacji, 24-miesięcznej obserwacji, alfa 0,05, mocy statystycznej 80%, hipotezie jednostronnej i użyciu testu rang Tarone'a-Ware'a, wymaganych byłoby 17 pacjentów na grupę (34 łącznie). Przy tych założeniach oczekuje się 17 zdarzeń w grupie ST i 22 w grupie FMT.

Podczas obserwacji mogą wystąpić zdarzenia konkurencyjne, które uniemożliwiają obserwację interesującego zdarzenia (utrata do obserwacji, śmierć pacjenta lub zabieg chirurgiczny lub endoskopowy modyfikujący ryzyko RAC). Chociaż nierozwiązana niedrożność lub zwężenie dróg żółciowych jest kryterium wykluczenia, definiujemy jako zdarzenie konkurencyjne każdą interwencję żółciową z powodu potencjalnych powikłań nieobecnych w randomizacji, ale które mogą pojawić się później, takich jak niedrożność stentu żółciowego (prowadząca do szacowanego zwężenia przekraczającego 25%) z powodu tworzenia się kamieni. Zdarzenia konkurencyjne będą rozwiązywane przy użyciu funkcji hazardu specyficznej dla przyczyny (CSH). To podejście jest zalecane do oceny związków w badaniach etiologicznych, a zdarzenia konkurencyjne są traktowane jako obserwacje ocenzurowane. Zakładając 20% wskaźnik wycofania, zostanie zrekrutowanych łącznie 44 pacjentów (22 na ramię).

Randomizacja Przeprowadzona zostanie randomizacja 1:1, stratyfikowana według ośrodka przy użyciu zmiennych permutacji blokowych 2 i 4. Przydział będzie scentralizowany i przeprowadzany elektronicznie przez REDCap.

Obserwacja kliniczna Bezpośredni kontakt telefoniczny będzie utrzymywany z uczestnikami badania w przypadku jakiegokolwiek incydentu związanego z projektem. Jeśli pacjent rozwinie jakiekolwiek objawy nowego epizodu ostrego zapalenia dróg żółciowych, zgłosi się na oddział ratunkowy, gdzie zostaną przeprowadzone dodatkowe badania uznane za konieczne przez zespół medyczny, i zostanie pobrany posiew stolca w celu analizy możliwych przyczyn niepowodzenia FMT u tego uczestnika.

Protokół badania będzie obejmował wizyty kontrolne do przeprowadzenia w okresie obserwacji 24 miesięcy. W obu grupach będzie oceniany czas od randomizacji do kolejnego epizodu ostrego zapalenia dróg żółciowych (punkt końcowy główny).

Próbki stolca będą pobierane od wszystkich pacjentów przed randomizacją w celu wykrycia obecności bakterii opornych i zbadania ilości i różnorodności bakterii. Kolejne próbki będą pobierane w tydzień, miesiąc i trzy miesiące po randomizacji. Obecność szczepów opornych u biorcy będzie badana w szpitalu pochodzenia przy użyciu posiewu stolca i standardowych technik wykrywania Enterobacteriaceae produkujących beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum, gram-ujemnych pałeczek produkujących karbapenemazy i enterokoków opornych na wankomycynę.

Zmienne wynikowe

Główny punkt końcowy skuteczności:

Czas do kolejnego epizodu zapalenia dróg żółciowych od randomizacji pacjenta. Pacjenci, którzy nie doświadczą zapalenia dróg żółciowych lub innych zdarzeń konkurencyjnych, będą cenzurowani w 24 miesiącach od rozpoczęcia badania. Zdarzenia konkurencyjne będą traktowane jako obserwacje ocenzurowane w celu oszacowania funkcji hazardu specyficznej dla przyczyny przy użyciu regresji Coxa.

Drugorzędne punkty końcowe skuteczności:

Liczba epizodów RAC na podstawie diagnozy medycznej w ciągu następnych 24 miesięcy. Nawroty będą diagnozowane na podstawie objawów pacjenta i wyników odpowiednich posiewów. Ta analiza będzie obejmować pacjentów w ramieniu ST, którzy otrzymali leczenie FMT po epizodzie zapalenia dróg żółciowych.

Odsetek pacjentów bez nawrotu w 6 miesięcy i roczna stopa nawrotów (liczba nawrotów na pacjenta na rok).

Drugorzędne punkty końcowe bezpieczeństwa:

Częstość DZ, poważnych DZ, DZ prowadzących do przerwania leczenia lub niemożności otrzymania drugiej dawki FMT z powodu przeciwwskazania w tym czasie, DZ prowadzących do przerwania badania i DZ powodujących śmierć uczestnika.

Ocena poprzez posiewy stolca pojawienia się bakterii wielolekoopornych.

Aspekty etyczne i regulacyjne Badanie zostanie przedłożone do oceny i zatwierdzenia przez Komisję Etyki Badań koordynującego ośrodka (HUPH), zarówno dotyczących dawców i ich świadomej zgody, jak i samego badania. Dla każdego uczestniczącego ośrodka zostanie uzyskane świadectwo przydatności placówki i zatwierdzenie zarządu, a badacze powiadomią komitety swojego ośrodka i inne struktury zgodnie z lokalnymi procedurami. Ponieważ zatwierdzenie europejskiego rozporządzenia SoHo, badania FMT nie są już uważane za badania produktów leczniczych badawczych, ale za badania obejmujące substancje pochodzenia ludzkiego; dlatego ocena i zatwierdzenie będą poszukiwane od ONT (Komitetu ds. Oceny Innowacji z Komórkami, Tkankami i Pochodnymi Produktami Ludzkimi), z powiadomieniem AEMPS w celach informacyjnych. Zgodnie z obecnymi wymaganiami dla tej technologii, będzie utrzymywane zgodność z przepisami dotyczącymi komórek i tkanek odnośnie dawców, identyfikowalności i bioczujności, oraz z odpowiednimi wytycznymi ICH dla produktów leczniczych odnośnie prowadzenia badań (standardy DBP) i monitorowania działań niepożądanych u uczestniczących pacjentów. Dane używane w rozwoju tego projektu będą przetwarzane zgodnie z RODO 2016/679 i Ustawą organiczną 3/2018 o ochronie danych osobowych. Będą przestrzegane etyczne zasady badań, w tym zaktualizowana Deklaracja Helsińska (2024).

Analiza statystyczna Zmienne demograficzne będą opisane przy użyciu bezwzględnych i względnych częstości dla zmiennych kategorycznych oraz średniej i odchylenia standardowego lub mediany i percentyli 25-75 dla zmiennych liczbowych, w zależności od spełnienia założenia normalności. Zostaną zdefiniowane dwie populacje analizy: populacja ITT (analiza zamiaru leczenia) i populacja AT (wg otrzymanego leczenia). Populacja ITT będzie uwzględniać losowo przydzielone ramię leczenia i będzie rejestrować czas do kolejnego epizodu RAC. W populacji AT będzie brana pod uwagę rzeczywiście otrzymana przez pacjenta terapia, a pacjenci w ramieniu ST, którzy otrzymali FMT po epizodzie zapalenia dróg żółciowych, będą uważani za leczonych FMT w analizach drugorzędnych. Analiza główna będzie przeprowadzona w populacji ITT, z analizą drugorzędną w populacji AT. Analiza główna oszacuje funkcję hazardu specyficzną dla przyczyny przy użyciu regresji Coxa w populacji ITT. Wielkość efektu będzie oceniana przy użyciu współczynnika hazardu (HR) z odpowiadającym 95% CI, ponieważ wykładnicze współczynniki mierzą związek między losowanym ramieniem a częstością zdarzeń. Funkcja skumulowanego występowania (CIF) w każdym ramieniu również zostanie oszacowana z odpowiadającymi 95% przedziałami ufności. Współczynnik częstości nawrotów (RRR) dla każdej grupy będzie analizowany przy użyciu regresji Poissona. Wartości p poniżej 0,05 będą uważane za statystycznie istotne.

Jako uzupełnienie protokołu, zostanie opracowany Plan Analizy Statystycznej (SAP) szczegółowo opisujący techniki i metody statystyczne do użycia. SAP zostanie opracowany i sfinalizowany przed zamknięciem bazy danych. Biorąc pod uwagę naturę badania, żadna analiza pośrednia dla skuteczności, bezpieczeństwa lub daremności nie jest uważana za uzasadnioną. Jednak SAP będzie obejmował analizę pośrednią w celu oceny liczby zdarzeń przed zakończeniem rekrutacji, w celu oceny możliwej modyfikacji wielkości próby.

SAP i analiza statystyczna będą przeprowadzane w ramach Platformy SCReN przy użyciu procedur i oprogramowania ustalonych przez SCReN: SAS wersja 9 dla Windows lub Stata v.18, jeśli wykonane przez Jednostkę Biostatystyki IIS Puerta de Hierro.

Ograniczenia i potencjalne trudności Chociaż badanie COLANBIOTA obejmuje grupę kontrolną, nie stosuje podwójnie ślepej próby, co może stanowić ograniczenie metodologiczne i może wprowadzać błąd w ocenie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Decyzja o nieużywaniu zaślepienia opiera się na naturze samego FMT, co utrudnia stworzenie nieodróżnialnego placebo. Aby złagodzić ten potencjalny błąd, będą używane obiektywne zmienne (wystąpienie lub niewystąpienie nowego epizodu ostrego zapalenia dróg żółciowych) z wcześniej ustalonymi kryteriami. Ponadto decyzja o hospitalizacji pacjentów z powodu ostrego zapalenia dróg żółciowych będzie podejmowana przez personel niezależny od zespołu badawczego. Wreszcie, protokół zapewnia, że leczenie i obserwacja obu ramion są wcześniej określone i identyczne.

Chociaż obliczona wielkość próby jest wystarczająca do rozwiązania hipotezy, jest to mała próba, która może ograniczyć reprezentatywność populacji, biorąc pod uwagę heterogeniczność i złożoność dotkniętych pacjentów. Kolejne teoretyczne ograniczenie dla uogólnialności wyników dotyczy wpływu różnych dawców w każdym ośrodku, a także użytego procesu wytwarzania. Standaryzacja selekcji dawców i wytwarzania zgodnie z kryteriami ustalonymi przez EDQM złagodzi ten problem.

Dystrybucja kapsułek FMT Odpowiednie przechowywanie liofilizowanych kapsułek bakterii dojelitowych w temperaturze pokojowej ułatwia ich dystrybucję. Dostawa do dowolnego uczestniczącego szpitala w badaniu będzie przeprowadzona w ciągu 24-48 godzin.

Definicje

Ostre zapalenie dróg żółciowych: ostre zapalenie dróg żółciowych. Pacjent musi spełniać kryteria tokijskie (27):

A. Zapalenie ogólnoustrojowe A-1. Gorączka i/lub dreszcze A-2. Wyniki laboratoryjne: dowód odpowiedzi zapalnej B. Cholestaza B-1. Żółtaczka B-2. Wyniki laboratoryjne: nieprawidłowe testy czynności wątroby C. Wyniki obrazowe C-1. Poszerzenie dróg żółciowych C-2. Dowód etiologii w obrazowaniu (zwężenie, kamień, stent itp.) Pewne ostre zapalenie dróg żółciowych: jedno kryterium z A + jedno z B + jedno z C Podejrzenie ostrego zapalenia dróg żółciowych: jedno kryterium z A + jedno z B lub C A-2: Nieprawidłowa liczba białych krwinek, podwyższone poziomy białka C-reaktywnego w surowicy i inne zmiany wskazujące na zapalenie.

B-2: Podwyższone poziomy w surowicy dowolnego z następujących: fosfataza alkaliczna, GGT, ALP, AST lub ALT.

Gorączka: Temperatura pachowa lub doustna ≥ 38°C. Dowód odpowiedzi zapalnej: liczba leukocytów <4,000/µL lub >10,000/µL, lub białko C-reaktywne >1 mg/dL (lub równoważne stężenie).

Żółtaczka: Bilirubina całkowita ≥ 2 mg/dL.

Podwyższone testy czynności wątroby:

Fosfataza alkaliczna (IU) >1,5 razy górna granica normy Gamma-glutamylotranspeptydaza (IU) >1,5 razy górna granica normy Aminotransferaza asparaginianowa (IU) >1,5 razy górna granica normy Aminotransferaza alaninowa (IU) >1,5 razy górna granica normy

Ostre zapalenie dróg żółciowych wykluczone: gdy wyniki kliniczne i dodatkowe testy mogą być wyjaśnione inną przyczyną, taką jak ostre zapalenie wątroby, infekcja w innym miejscu lub stan wyraźnie odrębny od ostrego zapalenia dróg żółciowych.

Nawracające ostre zapalenie dróg żółciowych: nawracające epizody ostrego zapalenia dróg żółciowych. Dla celów tego badania, pacjenci z dwoma lub więcej epizodami ostrego zapalenia dróg żółciowych w ciągu ostatniego roku są uważani za mających nawracające ostre zapalenie dróg żółciowych.

Nieobturacyjne nawracające ostre zapalenie dróg żółciowych: obejmuje pacjentów z zespoleniami żółciowo-trawiennymi takimi jak hepaticojejunostomia. Również obejmuje przypadki, w których, mając kamienie w pozawątrobowym przewodzie żółciowym lub zwężenia, pacjenci przeszli leczenie chirurgiczne lub endoskopowe (w tym założenie stentu żółciowego), z udokumentowanym usunięciem wszystkich kamieni i resztkową średnicą - w przypadkach zwężeń - większą niż 75% średnicy przewodu żółciowego powyżej i poniżej zwężenia, po dylatacji balonowej z lub bez implantacji stentu.

Obturacyjne nawracające ostre zapalenie dróg żółciowych: pacjenci z niedrożnością żółciową z powodu kamieni lub łagodnego lub złośliwego zwężenia, u których poprzeczna średnica zwężenia nie przekracza 75% kalibru niezmienionego sąsiedniego przewodu żółciowego.

Bakterie oporne na antybiotyki: oporne gatunki bakterii w tym Enterobacteriaceae produkujące beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum, gram-ujemne pałeczki produkujące karbapenemazy i enterokoki oporne na wankomycynę.

Przewlekła antybiotykoterapia supresyjna: podawanie jednego lub więcej antybiotyków doustnych w sposób ciągły, naprzemienny, przerywany lub cykliczny w celu zmniejszenia epizodów RAC.