척추 마취를 위한 심초음파 기반 알고리즘

목표와 목적:

기본 목표:

척추 저혈압의 발생률 감소에 있어 표준 진료와 비교하여 혈류역학 관리의 심초음파 기반 알고리즘을 비교합니다(MAP가 기준선의 >20% 또는 MAP <60mmHg에서 감소하는 환자의 수).

보조 목표:

1. 각 그룹에서 에피소드 수, 저혈압의 크기(BP의 최저값) 및 저혈압 지속 기간을 비교합니다.
2. 각 그룹에서 혈역학적 안정성을 유지하기 위해 투여되는 수액 및 승압제의 양을 비교합니다.

재료 및 방법:

이 연구는 임상시험을 치료하기 위한 전향적이고 무작위화된 의도로 설계되었습니다. 사전 서면 동의를 얻은 후, 2016년 1월 1일부터 3월까지 Chandigarh 의학 교육 및 연구 대학원 연구소에서 선택적 하복부 또는 하지 수술을 받고 지주막하 블록을 받을 자격이 있는 40세 이상의 총 60명의 환자 2017년 31일 이 연구에 등록할 예정입니다. 기존 응고병증, 삽입 부위의 국소 패혈증, 지속적인 혈역학적 불안정성(수축기 혈압 < 90mmHg 또는 MAP< 65mmHg로 정의), 국소 마취를 원하지 않는 등 중추 신경축 블록에 대한 금기 사항이 있는 환자 - 기존 임신, 척추 기형증 또는 척추 기구 또는 수술의 이전 병력, 흉부 기형, 스크리닝 심장초음파에서 수축기 기능 장애가 입증됨(좌심실 박출률 <50% 또는 분수 단축 < 25%로 정의), 판막 심장 질환(알려지거나 또는 선별심장초음파에서 진단됨), 만성 신장 또는 간 질환 및 임상시험 참여 의사가 없는 환자는 제외됩니다.

8시간의 표준 수술 전 금식 후, 모든 환자는 2분마다 자동으로 기록되도록 설정된 정맥 주사 및 비침습적 혈압 모니터, 5리드 연속 심전도, 맥박 산소 측정 및 수술실 내부의 삽관되지 않은 환자를 위한 카프노그래피를 받습니다. 또한 오른쪽 및/또는 왼쪽 심장 기능 장애(분수 단축 < 25% 또는 박출률 < 50%/ 및 삼첨판 환상면 수축기 편위 < 17mm) 및 판막성 심장 질환 배제에 대한 선별 심초음파 검사를 실시합니다. 이상이 발견되면 환자는 이 시점에서 연구에서 제외되며 치료 의도에 따라 등록이 진행됩니다.

그 후 환자는 컴퓨터 생성 난수 및 봉인 봉투 방법을 사용하여 두 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다: Gr(E) 심초음파 기반 유체 및 혈역학 관리 또는 Gr(S) 표준 마취 관리. 그룹 E 환자의 경우, 척추 마취를 시행하기 전에 경흉부 심초음파(TTE)를 수행하여 PSAX(mid papillary parasagittal short axis) 뷰를 사용하여 LVEDA를 결정합니다. 제안된 알고리즘에 따라 TTE의 숙련된 마취 전문의가 위의 보기에서 측정한 최소 3LVEDA의 평균이 수액 관리에 사용됩니다. E 그룹의 환자에서 척추 저혈압이 발생하면 동일한 제안 알고리즘에 따라 관리됩니다.

제안된 심초음파 기반 알고리즘:

좌심실 이완기 말단부(LVEDA)는 흉골주위 단축 보기를 사용하여 경흉부 심초음파로 측정됩니다. LVEDA가 10제곱센티미터 이상이면 좌심실 예하중 상태가 적절한 것으로 판단하고 평소와 같이 척추마취를 진행한다. LVEDA가 10제곱센티미터 미만인 경우 250ml의 수액(NS/균형 염 용액) 볼루스를 투여하고 LVEDA를 재평가합니다. 10제곱센티미터 이상이면 척추마취를 시행합니다. 적다면, 250ml의 두 번째 볼루스 수액을 제공한 다음 LVEDA를 재평가합니다. 10제곱센티미터 이상이면 척추마취를 시행하고, 그렇지 않은 경우 체액무반응으로 간주하여 1-2㎍/kg의 페닐에프린 iv bolus를 투여한 후 척추마취를 시행한다. 척추 마취 후 30분 이내에 척추 후 저혈압이 발생하면 LVEDA가 재평가됩니다. 10제곱센티미터 이상이면 체적 상태가 적절한 것으로 간주되며 환자에게 페닐에프린 1-2µg/kg의 승압제를 투여합니다. 10제곱센티미터 미만인 경우 환자 체적 상태가 낮은 것으로 간주되고 250ml의 체액 볼루스와 LVEDA가 10제곱센티미터 미만의 척추 전 LVEDA에서와 같이 재평가 및 관리됩니다.

그룹 S의 환자는 주치의 마취과 의사가 적절하다고 판단하는 경우 수액 및 승압제 요법(필요한 경우)을 받게 됩니다. 주치의 마취과 의사는 MAP가 60mmHg 아래로 떨어지지 않고 기준선 값의 >20% 아래로 떨어지지 않도록 목표로 삼을 것입니다.

마취 관리 프로토콜은 두 그룹 모두에 대해 표준화됩니다. 즉, 모든 환자는 3.0ml의 국소 마취제 펜타닐 혼합물 [2.5ml 0.5% 부피바카인 + 0.5ml(25µg) 펜타닐], 링거 락테이트/ 균형 염 용액(BSS) 수액 관리 및 저혈압 치료를 위한 페닐에프린 1-2µg/kg 간헐적 볼루스. 연구가 완료될 때까지 진정제 또는 진통제가 투여되지 않습니다. 연구 기간이 끝날 때까지 환자 자세를 앙와위로 유지하고 그 후 수술 절개를 합니다. 주치의 마취 관리 케이스는 연구에 참여하지 않으며 연구에 기록된 목표 및 매개변수에 대해 눈이 멀게 됩니다.

연령, 성별, 키, 체중, 관찰된 심초음파 매개변수, LVEDA 및 볼루스 부피 투여 후 LVEDA의 변화와 같은 환자 인구학적 데이터 특성이 기록될 것입니다. 심초음파 파라미터는 추후 분석을 위해 기록됩니다. 혈역학적 매개변수는 척추 약물 투여의 첫 번째 10분 동안 1분마다 기록되고 이후 연구 기간까지 5분 간격으로 기록됩니다. 저혈압의 에피소드 수 및 척수 차단 후 처음 30분 동안 목표 값 미만으로 소비된 총 시간 비율(MAP 감소가 기준선에서 >20% 초과 및 절대 값 <60mmHg로 정의됨), 저혈압의 크기(최저 BP 값), 결정체/콜로이드의 부피, 승압제가 사용된 횟수 및 필요한 승압제의 총 용량이 기록됩니다. 메스꺼움/구토, 5분 이상 기준선에서 >20%를 초과하는 MAP 감소로 정의되는 지속적인 저혈압과 같은 부작용이 기록됩니다.

수술적 요인이 혈역학에 미치는 영향을 배제하기 위해 연구 목적으로 척추 마취 투여 후 30분 이내의 혈압 값을 고려하고 분석합니다.