Echokardiographie-basierter Algorithmus für die Spinalanästhesie

Ziele und Aufgaben:

Hauptziel:

Vergleich eines auf Echokardiographie basierenden Algorithmus des hämodynamischen Managements im Vergleich zur Standardpraxis bei der Verringerung der Inzidenz von spinaler Hypotonie (Anzahl der Patienten, die eine Verringerung des MAP > 20 % des Ausgangswerts oder MAP < 60 mm Hg entwickeln).

Nebenziele:

1. Um die Anzahl der Episoden, das Ausmaß der Hypotonie (niedrigster Blutdruckwert) und die Dauer der Hypotonie in beiden Gruppen zu vergleichen.
2. Um die Menge an verabreichten Flüssigkeiten und Vasopressoren zu vergleichen, um die hämodynamische Stabilität in beiden Gruppen aufrechtzuerhalten.

MATERIALEN UND METHODEN:

Diese Studie ist als prospektive, randomisierte Intention-to-treat-Studie konzipiert. Nach Erhalt der schriftlichen Einverständniserklärung konnten insgesamt 60 Patienten über 40 Jahre, die sich für eine elektive Operation am Unterbauch oder an den unteren Extremitäten vorstellten und für eine Subarachnoidalblockade am Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, vom 1. Januar 2016 bis März in Frage kamen 31. 2017 werden in diese Studie eingeschrieben. Patienten mit Kontraindikationen für eine zentrale neuraxiale Blockade wie z. B. vorbestehende Koagulopathie, lokale Sepsis an der Insertionsstelle, anhaltende hämodynamische Instabilität (definiert als systolischer Blutdruck < 90 mm Hg oder MAP < 65 mm Hg), Unwilligkeit, sich einer Regionalanästhesie zu unterziehen, co - bestehende Schwangerschaft, spinale Dysraphie oder Vorgeschichte einer spinalen Instrumentierung oder Operation, Brustdeformität, nachgewiesene systolische Dysfunktion bei der Screening-Echokardiographie (definiert als linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 50 % oder fraktionelle Verkürzung < 25 %), Herzklappenerkrankung (bekannt oder bei Screening-Echokardiographie diagnostiziert), chronische Nieren- oder Lebererkrankungen und die Unwilligkeit, an der Studie teilzunehmen, werden ausgeschlossen.

Nach dem standardmäßigen präoperativen Fasten von 8 Stunden erhalten alle Patienten einen intravenösen Zugang und ein nicht-invasives Blutdruckmessgerät, das alle 2 Minuten automatisch aufgezeichnet wird, eine kontinuierliche Elektrokardiographie mit fünf Ableitungen, Pulsoximetrie und Kapnographie für nicht intubierte Patienten im OP. Zusätzlich wird ein Screening-Echokardiogramm auf Rechts- und/oder Linksherzfunktionsstörung (fraktionierte Verkürzung < 25 % oder Ejektionsfraktion < 50 %/ und systolische Exkursion der Trikuspidalringebene < 17 mm) und Ausschluss einer Herzklappenerkrankung durchgeführt. Wenn eine Anomalie festgestellt wird, wird der Patient zu diesem Zeitpunkt aus der Studie ausgeschlossen, die Aufnahme erfolgt auf der Grundlage der Behandlungsabsicht.

Danach werden die Patienten unter Verwendung einer computergenerierten Zufallszahl und der Sealed-Envelope-Methode in eine von zwei Gruppen randomisiert: Gr (E) echokardiographiebasiertes Flüssigkeits- und hämodynamisches Management oder Gr (S) Standard-Anästhesiemanagement. Bei Patienten der Gruppe E wird vor Verabreichung einer Spinalanästhesie eine transthorakale Echokardiographie (TTE) durchgeführt, um den LVEDA unter Verwendung der mittleren papillären parasagittalen kurzen Achse (PSAX) zu bestimmen. Der Durchschnitt von mindestens 3 LVEDA, der in der obigen Ansicht von einem erfahrenen Anästhesisten in TTE gemessen wird, wird gemäß dem vorgeschlagenen Algorithmus für das Flüssigkeitsmanagement verwendet . Wenn bei Patienten der Gruppe E eine spinale Hypotonie auftritt, wird sie nach dem gleichen vorgeschlagenen Algorithmus behandelt.

DER VORGESCHLAGENE ECHOKARDIOGRAPHIE-BASIERTE ALGORITHMUS:

Die linksventrikuläre enddiastolische Fläche (LVEDA) wird durch transthorakale Echokardiographie unter Verwendung der parasternalen Kurzachsenansicht gemessen. Wenn der LVEDA mehr als 10 Quadratzentimeter beträgt, wird der linksventrikuläre Vorlaststatus als angemessen erachtet und die Verabreichung der Spinalanästhesie wird wie gewohnt fortgesetzt. Wenn der LVEDA weniger als 10 Quadratzentimeter beträgt, wird ein Flüssigkeitsbolus (NS/ausgeglichene Kochsalzlösung) von 250 ml verabreicht und der LVEDA erneut bewertet. Bei mehr als 10 Quadratzentimetern wird eine Spinalanästhesie durchgeführt. Wenn weniger, wird ein zweiter Bolus von 250 ml Flüssigkeit verabreicht und dann wird LVEDA neu bewertet. Wenn mehr als 10 Quadratzentimeter groß sind, wird eine Spinalanästhesie verabreicht, andernfalls wird der Patient als nicht auf Flüssigkeit reagierend betrachtet und eine Spinalanästhesie wird verabreicht, nachdem ein Phenylephrin-Bolus von 1–2 &mgr;g/kg iv gegeben wurde, und dann eine Spinalanästhesie verabreicht wird. Im Falle einer postspinalen Hypotonie innerhalb von 30 Minuten nach Verabreichung der Spinalanästhesie wird der LVEDA neu bewertet. Bei mehr als 10 Quadratzentimetern wird der Volumenstatus als angemessen betrachtet und dem Patienten wird ein vasopressorischer Bolus von 1-2 µg/kg Phenylephrin verabreicht. Bei weniger als 10 Quadratzentimetern wird der Volumenstatus des Patienten als niedrig angesehen und ein Flüssigkeitsbolus von 250 ml und LVEDA neu bewertet und behandelt wie bei einem präspinalen LVEDA von weniger als 10 Quadratzentimetern.

Die Patienten in Gruppe S erhalten eine Flüssigkeits- und Vasopressortherapie (falls erforderlich), wie es der behandelnde Anästhesist für angemessen hält. Der behandelnde Anästhesist wird einen MAP anstreben, der nicht unter 60 mmHg und nicht unter >20 % seines Ausgangswertes fällt.

Das Anästhesie-Managementprotokoll wird für beide Gruppen standardisiert, dh alle Patienten erhalten 3,0 ml Lokalanästhetikum-Fentanyl-Mischung [2,5 ml 0,5 % Bupivacain + 0,5 ml (25 µg) Fentanyl], Ringer-Laktat/eine beliebige ausgewogene Salzlösung (BSS) für das Flüssigkeitsmanagement und Phenylephrin 1-2 µg/kg intermittierende Boli zur Behandlung von Hypotonie. Bis zum Abschluss der Studie werden keine i.v. Beruhigungsmittel oder Analgetika verabreicht. Die Patientenposition wird bis zum Ende des Studienzeitraums in Rückenlage gehalten und danach wird ein chirurgischer Einschnitt vorgenommen. Der behandelnde Anästhesist, der den Fall verwaltet, wird nicht in die Studie einbezogen und ist für das Ziel und die Parameter, die in der Studie aufgezeichnet wurden, verblindet.

Die demografischen Datenmerkmale des Patienten wie Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, beobachtete echokardiografische Parameter, LVEDA und Änderungen des LVEDA nach Bolusvolumenverabreichung werden notiert. Die echokardiographischen Parameter werden zur späteren Analyse aufgezeichnet. Die hämodynamischen Parameter werden alle 1 Minute für die ersten 10 Minuten der spinalen Arzneimittelverabreichung und danach in 5-Minuten-Intervallen bis zum Studienzeitraum aufgezeichnet. Die Anzahl der Hypotonie-Episoden und der Gesamtanteil der Zeit, die in den ersten 30 Minuten nach der Spinalblockade unter den Zielwerten verbracht wurde (definiert durch eine Abnahme des MAP über > 20 % vom Ausgangswert und einen absoluten Wert < 60 mm Hg), das Ausmaß der Hypotonie (am niedrigsten BP-Wert), Volumen des Kristalloids/Kolloids, Häufigkeit der Verwendung von Vasopressoren und erforderliche Gesamtdosen an Vasopressoren werden notiert. Jede Nebenwirkung wie Übelkeit/Erbrechen, anhaltende Hypotonie, definiert durch eine Abnahme des MAP von mehr als 20 % vom Ausgangswert für 5 Minuten oder länger, wird notiert.

Die Blutdruckwerte innerhalb von 30 Minuten nach Verabreichung der Spinalanästhesie werden zu Studienzwecken betrachtet und analysiert, um den Einfluss chirurgischer Faktoren auf die Hämodynamik auszuschließen.