두 가지 유형의 피하 연결 이식편을 사용한 다발성 치은 후퇴 치료를 위한 임상 매개변수 및 레이저 도플러 유량계의 평가: 무작위 임상 연구

이것은 12개월 동안 지속되는 무작위, 이중 맹검, 구강 분할 임상 시험이 될 것입니다. 참가자는 Bauru 치과 학부(FOB-USP) 치주과에서 선발됩니다. 샘플은 18세에서 70세 사이의 전신적으로 건강한 개인으로 구성됩니다. 환자가 다음 포함 기준을 충족하는 경우 연구에 포함됩니다. (2) 밀러 등급 I 및 II 치은 후퇴 영역; (3) 비연마성, 미란성 또는 우식성 치근 표면 (4) 비회전, 비돌출 및 움직일 수 없는 치아 (5) 치주 수술 절차에 대한 금기 사항이 없는 전신적으로 건강한 환자. 제외 기준은 다음과 같습니다: 흡연자, 임산부, 치주 질환 또는 재발성 농양 형성 병력이 있는 환자, 이전에 치근을 덮기 위해 수술 절차를 받은 환자, 항경련제, 항고혈압제, 피임약 또는 면역억제제를 복용하는 환자, 구강 기능이 저하된 환자 위생(플라크 및 출혈 지수 20% 이상). 실험 프로토콜은 평가를 위해 FOB-USP 인간 연구 윤리 위원회로 보내질 것입니다. 참가자는 연구에 대한 자세한 정보를 받고 연구의 모든 단계를 이해한 후 사전 동의서에 서명합니다. 선택된 모든 환자는 수술 절차를 수행하기 전에 기본 치주 절차(스케일링, 치근 계획, 관상 동맥 연마 및 구강 위생 지침)를 받게 됩니다. 환자는 연구 기간 동안 플라크 지수 및 출혈 ≤ 20%를 나타내야 합니다.

수술 절차

실험군(A와 B)은 상피하 결합 조직 이식편(SCTG)과 관상 진행성 피판의 결합을 통해 치료될 것이다. 각 개인은 오른쪽 또는 왼쪽에 무작위로 할당된 치료 유형을 받게 됩니다. 그룹 A는 이중 블레이드 기술(Harris, 1997)에 의해 SCTG(외측 입천장의 전방 영역에서 더 깊게 제거됨)에 대한 점막하 우세 영역을 수용할 것입니다. 이 수집 방법은 표준 두께(1.5mm)로 SCTG의 균일성을 허용합니다. 따라서 이중 블레이드(1.5mm 거리)가 있는 메스 케이블이 사용됩니다. 초기 수평 절개는 수용 영역에 대해 이전에 정의된 필요한 확장에서 숫자 15C 블레이드가 완전히 깊어질 때까지 치아의 치은 가장자리에서 1-1.5mm를 보존하면서 구개에서 이루어집니다. 내부 수직 절개는 SCTG 제거를 가능하게 하기 위해 수평 절개의 양쪽과 이식편 기저부에서 수행됩니다. 이식편을 제거한 후 이식편을 수혜자 부위에 안정화시키기 위해 상피 부분을 추출합니다.

B군은 심층이식술에 의해 고유판이 우세한 이식편(더 표면적으로는 외측 구개 후부에서 제거된 부분)을 이식받게 됩니다. 치아의 치은 가장자리에서 1-1.5mm를 보존하면서 수혜자 영역에 필요한 확장에 따라 입천장에 2개의 수평 및 2개의 수직 절개가 수행됩니다. 이 절개는 구개 돔에 수직으로 만들어집니다. 그 후, 상피 이식편을 완전히 제거하기 위해 구개면과 평행하게 15C 블레이드로 절개합니다. 이식편은 두께가 약 2mm여야 하고 전체 상피를 제거한 후 근관 스톱이 있는 마취 바늘과 디지털 두께계로 측정했을 때 두께가 1.5mm가 되어야 합니다. 상피의 제거는 이식편의 표면과 평행한 반사광(상피는 더 단단하고 더 울퉁불퉁하며 결합 조직이 더 유연하고 부드럽습니다)의 도움으로 수행됩니다. 빛 반사의 차이(상피는 결합 조직보다 더 많이 반사됨)로 인해 제거 여부를 구별할 수 있습니다(Zuchelli et al., 2010).

이식편의 너비는 노출된 치근과 근심 및 원위 3mm를 덮는 데 필요한 조직의 양과 생검에 필요한 조직의 양에 따라 계산됩니다. 이식 높이는 법랑질 시멘트 접합부(ECJ)에서 협측 골능선까지의 거리입니다(Zuchelli et al., 2010). 이식 조직의 작은 생검(약 2mm x 6mm)은 조직 형태 분석을 위해 제거됩니다. 기증자 영역은 실크 실 4.0으로 봉합됩니다.

수혜자 영역에서 사선 절개(ECJ에서 인접 치아의 치은 변연부까지) 및 치은 오목부 결손의 설골내 절개는 플랩을 치관으로 후속 변위를 위한 외과적 유두 및 해부학적 유두를 설계할 목적으로 수행됩니다. (Zucchelli & DeSanctis, 2000). 절개는 15C 메스 블레이드로 수행되며 치은 퇴축이 있는 인접 치아까지 확장됩니다. 치간 유두 부위에서는 메스 블레이드로 심부피화를 시행합니다. 플랩은 노출된 치근 표면에서 변위될 플랩의 더 큰 두께를 보존하기 위해 점막치은 접합부 높이까지 총 두께가 될 것입니다. 최정단 부분에서 피판은 부분적으로 두꺼워 근육 긴장을 제거하고 ECJ에 대해 동일한 2.5mm로 피판을 후속 수용할 수 있도록 더 큰 이동성을 허용합니다(Richardson et al, 2015). 협측 매체에 노출된 치근 표면은 치주 큐렛의 도움으로 긁어냅니다.

수혜 부위를 식염수로 세척한 후 표준화된 두께 1.5mm의 SCTG를 노출된 뿌리 위에 놓고 ECJ 수준의 인접한 결합 조직에서 5-0 모노필라멘트 글루코네이트 봉합사 가닥으로 봉합합니다. 각 수술 유두가 각각의 해부학적 유두 위에 위치할 수 있도록 플랩이 관상 방향으로 전진됩니다. 모든 경우에 ECJ와 SCTG는 덮개로 완전히 덮입니다. 동일한 봉합사로 플랩에 맞게 봉합사를 만듭니다. 봉합사는 수술 후 14일 후에 제거됩니다. 수술 후 약물 치료로 모든 환자에게 진통제, 항염증제를 투여하고 0.12% 클로르헥시딘 디글루콘산염으로 4주 동안 하루에 두 번 입을 부드럽게 씻도록 지시합니다. 수술 후 환자는 구두 및 서면으로 수술 후 관리에 대한 지침을 받게 됩니다. 이 기간 동안 그들은 치료 부위에서 양치질을 하지 않는 것이 좋습니다. 모든 환자는 4주 동안 매주, 6개월 동안 격주로, 12개월 동안 매월 추적됩니다.

임상 매개변수:

수술 절차 전에 모든 임상 측정은 보정된 검사자가 전산화된 치주 탐침(Florida Probe®)을 사용하여 기록합니다. 동일한 위치에서 연속 측정이 가능하도록 수술 부위별로 맞춤형 아크릴 가이드를 제작합니다. 측정은 가장 가까운 0.5mm로 반올림되며 수술 후 3, 6, 12개월의 기간에 반복됩니다.

1. 치은 후퇴 깊이(PR) - 세 지점(근심, 중앙 및 원위)에서 ECJ에서 치은 변연까지 밀리미터 단위의 거리;
2. WGR(치은 후퇴 폭) - JCE의 가장 치근단 중앙 부분 높이에서 GR의 치은 변연 사이 거리.
3. CPD(Clinical Probing Depth) - 세 지점(근심, 중앙 및 원위)에서 치은 변연에서 치은 고랑의 바닥까지 밀리미터 단위의 거리;
4. 임상 부착(CA) - 치아당 3개 부위(근심, 중앙 및 원위)에서 치주낭의 바닥에서 백악질 법랑질 접합부까지 mm 단위로 측정됩니다.
5. 각질화 점막의 폭(WKM) - 세 지점(근심, 중앙 및 원위)에서 치은 변연부에서 점막 치은 접합부까지의 거리(밀리미터).
6. 각질화된 점막의 두께(TKM): 중앙 협측 부위의 잇몸 가장자리 2mm에서 마취 바늘과 근관 스톱 및 디지털 두께계를 사용하여 측정(Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Plaque index (Ainamo and Bay, 1975): 치아의 4면(근심, 원위, 협측 및 설측)에 세균성 플라크의 유무
8. 출혈 지수(Ainamo and Bay, 1975): 치아의 4면(근심, 원위, 협측 및 설측)을 탐침한 후 출혈 유무

입천장에서 제거한 SCTG의 조직 형태 분석.

우리는 임상적으로 고유판 또는 점막하층이 우세하게 풍부한 SCTG를 구별할 수 있지만 이식편의 절개 생검을 수행하여 제거된 조직의 특성을 확인합니다. 표본은 그룹 A와 B의 이식편에서 제거되는 약 2mm x 6mm입니다. 표본은 일주일 동안 인산염 완충액 pH 7.3의 10% 포르말린에 고정됩니다. 그런 다음 흐르는 물에 24시간 동안 헹구고 다음날까지 70% 에탄올에 보관합니다. 조직학적 처리는 에탄올에서의 탈수, 자일롤에서의 디아판화 및 60oC의 오븐에서 Histosec #(파라핀 + 합성 수지)에 포함시키는 것으로 구성됩니다. 선택된 파라핀 내장 케이스에서 약 5μm 두께의 연속 절단이 마이크로톰에서 수행됩니다. 그런 다음 물에 그려 실란화된 슬라이드에 장착합니다. 실란화된 슬라이드의 절개는 헤마톡실린 및 에오신으로 일상적인 조직화학적 기술 염색에 적용됩니다.

조직화학 기술에 제출된 슬라이드는 현미경(CARL ZEISS, 독일)의 도움으로 평가됩니다. 첫 번째 평가는 상피가 완전히 제거되었는지 여부를 결정합니다. 두 번째 평가는 상피 절개의 가장자리에서 점막하층의 고유판을 분리하는 분할까지이며, 5개의 다른 지점에서 측정됩니다. 이식편의 전체 범위는 마지막 두 측정의 합이 됩니다(Harris et al, 2003). 모든 카운트는 교정된 한 명의 심사관이 수행합니다.

접목된 영역의 레이저 도플러 유량계:

혈류 평가를 위해 적외선 방출 다이오드 레이저(VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, 상표 Moor Instruments- FAPESP 프로세스 번호는 2012/13331)가 장착된 레이저 도플러 플럭소미터(LDF)를 사용합니다. -2). 다이오드 레이저의 최대 전력은 2.5mW이며 파장은 785nm ± 10nm 정도입니다. 시정수는 0.1초로 설정되고 대역폭은 15kHz로 설정됩니다. 각각 0.25mm의 2개의 광섬유로 구성된 2개의 프로브가 사용되며 1.5mm의 전체 강철로 컨디셔닝됩니다. 프로브는 장비 키트와 함께 제공되는 솔루션에서 매월 교정됩니다.

LDF를 사용한 측정은 2분 동안 지속됩니다. 두 지점의 세 가지 흐름 기록이 그들 사이의 1분 간격으로 동시에 수행됩니다. 이들 값으로부터, 획득된 주파수의 평균은 결정된 지점에서의 미세혈관화를 평가하기 위해 고려될 것이다. 수술 분야에서 총 4개 지점을 평가합니다: 플랩 기저부(점막 치은 접합부 바로 아래의 폐포 점막)에 있는 2개 포인트와 플랩 경계에 있는 2개 포인트(치은 가장자리에 있는 2개 포인트).

그룹 A와 B의 LDF 측정은 마취 전 수술 당일과 수술 후 3일, 7일, 14일, 28일에 수행됩니다. 서로 다른 평가 시간에 치은 조직에 대한 LDF 프로브의 위치(위치 및 각도)를 표준화하기 위해 측정은 광섬유의 포인트를 맞추기 위해 천공이 있는 치아에 지지된 개별 아크릴 가이드의 도움으로 수행됩니다. 프로브(Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). 이러한 방식으로 LDF 프로브는 치은에서 0.5mm의 거리를 두고 조직에 수직으로 삽입되어 반복 측정 중에 움직이지 않습니다. 이러한 측정을 수행하기 위해 환자는 일정한 온도(23 ± 20oC)의 차분한 환경에서 동일한 치과용 의자의 표준 세미클라인 자세로 편안하게 수용됩니다. 측정은 적절하게 보정되고 실험 그룹에 눈이 먼 동일한 작업자가 수행합니다.

환자 및 전문가를 위한 설문지에 의한 주관적 분석:

참가자는 심미성, 통증, 불편함, 해당 지역의 위생 능력, 기증자 지역의 민감도 차이에 대한 정보가 포함된 설문지에 답하도록 초대됩니다. 이를 위해 아날로그 시각 척도(AVS)는 수술 후 7, 14, 28일 후와 3, 6, 12개월에 사용됩니다. 마찬가지로, 부작용 및/또는 수술 후 합병증의 발생이 문서화됩니다.

실험군에 대한 지식이 없는 두 명의 경험 많은 치주과 의사는 수술 후 7, 14, 28일 후와 3, 6, 12개월 후 임상 결과를 관찰하고 수혜자의 치유 패턴에 대한 정보와 기증자 지역과 지역의 미학.

데이터 분석

샘플 추정치는 약 20명의 환자가 될 것이며 파일럿 연구 후에 샘플 계산을 수행할 것입니다.

모든 검사자는 보정되고 임상, 미세혈관화 및 조직형태학적 분석을 포함하여 평가된 매개변수를 고려하여 클래스 내 상관 계수가 계산됩니다.

모든 개인은 오른쪽과 왼쪽에 무작위로 분배되는 두 가지 치료를 받게 됩니다. 독립적인 통계학자가 소프트웨어를 통해 무작위 시퀀스를 생성합니다. 수술 중, 수혜자 수술 부위 준비 직후, 포함을 담당하는 조사관은 오른쪽과 왼쪽에 받을 치료 유형에 대한 정보가 포함된 불투명하고 밀봉된 봉투를 개봉합니다.

주요 임상 결과는 치은 후퇴의 깊이입니다. 치아와 관련된 2차 임상 결과는 다음과 같습니다. (3) 임상 애착(CA); (4) 임상 탐침 깊이(CPD); (5) 각질화된 점막의 폭과 두께(WKM, TKM); (6) LDF에 의한 미세혈관화 분석. 환자와 관련된 2차 임상 결과는 다음과 같습니다: (1) 심미적 만족; (2) 고통과 불편함. 전문가 관련: (1) 심미적 만족.

기술 통계는 초기 및 최종 평가에서 기록된 데이터를 종합하는 데 사용됩니다. 초기 값을 실험 기간(6개월 및 12개월) 후 값과 비교하기 위해 임상 매개변수의 통계 분석을 수행합니다. 데이터 분석은 정규 분포를 따르는 경우 paired t test로, 비정규 분포를 따르는 경우 Wilcoxon으로 수행합니다. 채택된 유의 수준은 5%(p<0.05)입니다.