POSOUZENÍ KLINICKÝCH PARAMETRŮ A LASEROVÉ DOPPLEROVY PRŮTOKOMĚRY PRO LÉČBU VÍCENÁSOBNÝCH RECESE GENGIVÁLNÍCH RECESE SE DVOU TYPY SUBEPITELIÁLNÍHO KONEKTIVNÍHO štěpu: RANDOMIZOVANÁ KLINICKÁ STUDIE

Půjde o randomizovanou, dvojitě zaslepenou klinickou studii s rozdělenými ústy, která bude trvat 12 měsíců. Účastníci budou vybráni z Ústavu parodontologie Fakulty zubního lékařství v Bauru (FOB-USP). Vzorek bude sestávat ze systémově zdravých jedinců ve věku mezi 18 a 70 lety. Pacienti budou zařazeni do studie, pokud splňují následující kritéria pro zařazení: (1) klinická diagnóza mnohočetných gingiválních recesí s alespoň jednou gingivální recesí ≥ 2 mm, včetně špičáků a premolárů; (2) Millerovy oblasti gingiválního recese třídy I a II; (3) neabrazivní, erozivní nebo kariézní povrchy kořenů (4) nerotované, neextrudované a nepohyblivé zuby (5) systémově zdraví pacienti bez kontraindikace parodontálních chirurgických zákroků. Kritéria pro vyloučení budou: kuřáci, těhotné ženy, pacienti s anamnézou onemocnění parodontu nebo recidivující tvorbou abscesů, pacienti, kteří již dříve podstoupili chirurgické zákroky pro zakrytí kořene, pacienti užívající antikonvulziva, antihypertenziva, antikoncepce nebo imunosupresiva, pacienti s nízkou orální hygiena (index plaku a krvácivosti nad 20 %). Experimentální protokol bude zaslán Etické komisi pro lidský výzkum FOB-USP k vyhodnocení. Účastníci obdrží podrobné informace o studii a po pochopení všech kroků výzkumu podepíší formulář informovaného souhlasu. Všichni vybraní pacienti budou před provedením chirurgických výkonů podrobeni základním parodontologickým výkonům (škálování, plánování kořenů, koronární leštění a ústní hygieně). Pacienti by měli mít index plaku a krvácení ≤ 20 % po celou dobu studie.

Chirurgické postupy

Experimentální skupiny (A a B) budou léčeny pomocí spojení subepiteliálního pojivového štěpu (SCTG) a koronálně pokročilého laloku. Každý jedinec obdrží typy léčby, náhodně přiřazené na pravou nebo levou stranu. Skupina A obdrží submukózní převládající oblast pro SCTG (odstraněnou z přední oblasti laterálního patra, hlouběji) technikou dvojité čepele (Harris, 1997). Tato metoda odběru umožňuje jednotnost SCTG se standardní tloušťkou (1,5 mm). Proto bude použit skalpelový kabel s dvojitými břity (vzdálenost 1,5 mm). Počáteční horizontální řez bude proveden na patře se zachováním 1-1,5 mm od gingiválního okraje zubů až do úplného prohloubení čepelí číslo 15C v potřebném prodloužení, které bylo předem definováno pro přijímací oblast. Vnitřní vertikální řezy budou provedeny na obou stranách horizontálního řezu a na bázi štěpu, aby bylo možné odebrat SCTG. Po odstranění štěpu se epiteliální část extrahuje pro následnou stabilizaci štěpu v místě příjemce.

Skupinou B bude ten, kdo obdrží štěp s převahou lamina propria (odstraněný ze zadní oblasti laterálního patra, povrchněji) technikou deepitelizovaného štěpu. Na patře budou provedeny dva horizontální a dva vertikální řezy podle extenze potřebné pro oblast příjemce, se zachováním 1-1,5 mm od gingiválního okraje zubů. Tyto řezy budou provedeny kolmo na palatinovou kopuli. Následně bude pro úplné odstranění epiteliálního štěpu proveden řez čepelí 15 C, rovnoběžně s povrchem patra. Štěp by měl mít tloušťku přibližně 2 mm a po odstranění celého epitelu by tloušťka měla být 1,5 mm, měřeno anestetickou jehlou s endodontickou zarážkou a digitálním pachymetrem. Odstranění epitelu bude provedeno pomocí reflektorového světla (epitel je pevnější a členitější a pojivová tkáň, pružnější a měkčí) rovnoběžně s povrchem štěpu. Rozdíl v odrazu světla (epitel odráží více než pojivová tkáň) umožňuje rozlišit, zda byl odstraněn (Zuchelli et al., 2010).

Šířka štěpu bude vypočítána podle množství tkáně potřebné k pokrytí exponovaných kořenů plus meziální a distální 3 mm a množství tkáně potřebné pro biopsii. Výška štěpu bude vzdálenost od spoje sklovinného cementu (ECJ) k hřebenu bukální kosti (Zuchelli et al., 2010). Pro histomorfometrickou analýzu bude odebrána malá biopsie štěpů (přibližně 2 mm x 6 mm). Dárcovská oblast bude sešita hedvábnou nití 4.0.

V recipientních oblastech budou provedeny šikmé řezy (od ESD k gingiválnímu okraji sousedního zubu) a intrasulkální řezy v defektech gingiválního recesu s cílem navrhnout chirurgické papily a anatomické papily pro následné posunutí laloku do koronální (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Řezy budou provedeny čepelí skalpelu 15C a budou zasahovat do sousedních zubů s gingiválními ústupky. V oblasti mezizubní papily bude provedena deepitelizace pomocí čepele skalpelu. Lalok bude mít celkovou tloušťku až do výšky mukogingiválního spojení, aby byla zachována větší tloušťka laloku, který bude posunut na povrch holého kořene. V nejvíce apikální části bude mít chlopeň částečnou tloušťku, eliminuje svalové napětí a umožní větší pohyblivost pro následné přizpůsobení laloku o stejných 2,5 mm koronálně podle ECJ (Richardson et al, 2015). Kořenové povrchy vystavené bukálnímu médiu budou seškrábnuty pomocí parodontálních kyret.

Po promytí oblasti příjemce fyziologickým roztokem se SCTG se standardizovanou tloušťkou 1,5 mm umístí přes exponované kořeny a sešije se 5-0 monofilamentními glukonátovými šicími prameny v přilehlé pojivové tkáni na úrovni ECJ. Klapka bude koronálně posunuta tak, aby každá chirurgická papila mohla být umístěna přes její příslušnou anatomickou papilu. Ve všech případech budou ESD a SCTG zcela zakryty chlopní. Stejným stehem budou vyrobeny stehy pro přizpůsobení chlopně. Stehy budou odstraněny 14 dní po chirurgickém zákroku. Jako pooperační medikaci budou všichni pacienti dostávat analgetika, protizánětlivé látky a instruováni, aby si jemně vyplachovali ústa 0,12% chlorhexidin diglukonátem dvakrát denně po dobu 4 týdnů. Po chirurgickém výkonu dostanou pacienti ústní i písemné poučení o pooperační péči. Během této doby jim bude doporučeno, aby si nečistili zuby v ošetřované oblasti. Všichni pacienti budou sledováni týdně po dobu 4 týdnů, čtrnáctidenní po dobu 6 měsíců a měsíčně po dobu 12 měsíců.

Klinické parametry:

Před chirurgickým zákrokem budou všechna klinická měření zaznamenána kalibrovaným vyšetřujícím pomocí počítačové periodontální sondy (Florida Probe®). Pro každou chirurgickou oblast budou vyrobena přizpůsobená akrylová vodítka, aby bylo umožněno následné měření ve stejné poloze. Měření budou zaokrouhlena na nejbližších 0,5 mm a opakována v obdobích 3, 6 a 12 měsíců po operaci.

1. Hloubka gingivální recese (PR) – Vzdálenost v milimetrech od ESD k okraji gingivy ve třech bodech (meziální, centrální a distální);
2. Šířka gingivální recese (WGR) - Vzdálenost mezi interproximálními gingiválními okraji GR ve výšce nejapikálnější centrální části JCE.
3. Clinical Probing Depth (CPD) – Vzdálenost v milimetrech od okraje dásně ke spodní části gingiválního sulku ve třech bodech (meziální, centrální a distální);
4. Klinický úpon (CA) – Měřeno v mm od spodní části periodontální kapsy k cemento-smaltovanému spojení na třech místech na zub (meziální, centrální a distální);
5. Šířka keratinizované sliznice (WKM) - Vzdálenost v milimetrech od gingiválního okraje k mukogingiválnímu spojení ve třech bodech (meziální, centrální a distální).
6. Tloušťka keratinizované sliznice (TKM): stanovena na 2 mm apikálně od gingiválního okraje v centrálním bukálním místě anestetickou jehlou a endodontickým dorazem a digitálním pachymetrem (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Index plaku (Ainamo a Bay, 1975): přítomnost nebo nepřítomnost bakteriálního plaku na 4 plochách zubů (meziální, distální, bukální a lingvální)
8. Index krvácení (Ainamo a Bay, 1975): přítomnost nebo nepřítomnost krvácení po sondáži na 4 plochách zubů (meziální, distální, bukální a lingvální)

Histomorfometrická analýza SCTG odstraněna z patra.

I když můžeme klinicky rozlišit SCTG převážně bohatší na lamina propria nebo submukózu, budou provedeny incizní biopsie štěpů k potvrzení povahy odebrané tkáně. Vzorky budou přibližně 2 mm x 6 mm odebrané z štěpů skupiny A a B. Vzorky budou fixovány v 10% formalínu ve fosfátovém pufru pH 7,3 po dobu jednoho týdne. Poté budou oplachovány tekoucí vodou po dobu 24 hodin a ponechány v 70% etanolu do druhého dne. Histologické zpracování bude sestávat z dehydratace v ethanolu, diafanizace v xylolu a inkluze do Histosec # (parafín + syntetická pryskyřice) v peci při 60oC. Z vybraných pouzder zalitých do parafínu budou provedeny sériové řezy o tloušťce cca 5 μm, v mikrotomu; Poté nataženo do vody a upevněno na silanizovaná sklíčka. Řezy na silanizovaných sklíčkách budou podrobeny běžné histochemické technice barvení hematoxylinem a eosinem.

Sklíčka podrobená histochemickým technikám budou vyhodnocena pomocí mikroskopu (CARL ZEISS, Německo). První hodnocení určí, zda byl epitel zcela odstraněn. Druhé hodnocení bude od okraje epiteliální incize k dělení, které odděluje lamina propria submukózy, měřeno v 5 různých bodech. Celkový rozsah štěpu bude součtem posledních dvou měření (Harris et al, 2003). Všechny počty budou prováděny jedním kalibrovaným examinátorem.

Laser-dopplerovská flowmetrie roubované oblasti:

Pro vyhodnocení průtoku krve bude použit laserový dopplerovský fluxometr (LDF) vybavený infračerveným emisním diodovým laserem (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laserový dopplerovský monitor průtoku krve a teploty, obchodní značka Moor Instruments - číslo procesu FAPESP je 2012 / 13331 -2). Maximální výkon diodového laseru je 2,5 mW, vyzařuje vlnové délky v řádu 785nm ± 10nm. Časová konstanta bude nastavena na 0,1 s a šířka pásma na 15 kHz. Budou použity 2 sondy složené ze 2 optických vláken po 0,25 mm, kondicionované v celé oceli 1,5 mm. Sondy budou kalibrovány měsíčně v roztoku, který je dodáván se sadou vybavení.

Měření s LDF trvá 2 minuty. Současně budou provedeny tři záznamy průtoku dvou bodů s intervalem 1 minuty mezi nimi. Z těchto hodnot bude uvažován průměr získaných frekvencí pro hodnocení mikrovaskularizace v určených bodech. Podle operačního pole budou hodnoceny celkem 4 body: dva body na bázi chlopně (alveolární sliznice bezprostředně pod mukogingiválním spojením) a dva body na hranici laloku (dva body na okraji gingivy).

Měření s LDF ve skupině A a B bude provedeno v den operace před anestezií a v pooperačních dnech 3, 7, 14 a 28 dnů. Pro standardizaci polohy (umístění a zaúhlení) LDF sondy vzhledem k gingivální tkáni v různých dobách hodnocení budou měření prováděna pomocí individuálního akrylového vodítka podepřeného na zubu s perforacemi pro přizpůsobení bodu optického vlákna. sonda (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). Tímto způsobem bude sonda LDF zavedena kolmo ke tkáním ve vzdálenosti 0,5 mm od gingivy a při opakovaném měření zůstane nepohyblivá. Aby bylo možné tato měření provést, budou pacienti pohodlně ubytováni ve standardní semi-klinové poloze, na stejném stomatologickém křesle, v klidném prostředí s konstantní teplotou (23 ± 20oC). Měření bude provádět stejný operátor, který byl řádně zkalibrován a zaslepený vůči experimentálním skupinám.

Subjektivní analýzy pomocí dotazníků pro pacienty a odborníky:

Účastníci budou vyzváni k zodpovězení dotazníku s informacemi o estetice, bolesti, nepohodlí, hygienické kapacitě oblasti, rozdílech citlivosti v dárcovských oblastech. K tomu budou použity analogové vizuální škály (AVS) po 7, 14 a 28 dnech a ve 3, 6 a 12 pooperačních měsících. Stejně tak bude dokumentován výskyt nežádoucích účinků a/nebo pooperačních komplikací.

Dva zkušení parodontologové bez znalosti experimentálních skupin budou požádáni, aby sledovali klinické výsledky po 7, 14 a 28 dnech a ve 3, 6 a 12 pooperačních měsících a aby odpověděli na dotazník obsahující informace o průběhu hojení příjemce a dárcovské oblasti a estetika oblasti.

Analýza dat

Odhad vzorku bude přibližně 20 pacientů a po pilotní studii bude proveden výběrový výpočet.

Všichni vyšetřující budou zkalibrováni a bude vypočítán korelační koeficient uvnitř třídy s ohledem na hodnocené parametry včetně klinické, mikrovaskularizační a histomorfometrické analýzy.

Všichni jedinci dostanou dvě léčby náhodně rozdělené na pravou a levou stranu. Nezávislý statistik vygeneruje náhodnou sekvenci prostřednictvím softwaru. Během chirurgického zákroku, bezprostředně po přípravě chirurgického místa příjemce, zkoušející odpovědný za zařazení otevře neprůhledné a zalepené obálky obsahující informace o typu léčby, která bude na pravé a levé straně podána.

Primárním klinickým výsledkem bude hloubka gingivální recese. Sekundární klinické výsledky související se zubem budou: (1) kompletní kořenové pokrytí (CRC) gingiválních recesí, (2) šířka recese; (3) klinické připojení (CA); (4) hloubka klinického sondování (CPD); (5) šířka a tloušťka keratinizované sliznice (WKM, TKM); (6) analýza mikrovaskularizace pomocí LDF. Sekundární klinické výsledky týkající se pacienta budou: (1) estetické uspokojení; (2) bolest a nepohodlí. Související se specialistou: (1) estetické uspokojení.

K syntéze dat zaznamenaných v počátečním a konečném hodnocení bude použita popisná statistika. Statistická analýza klinických parametrů bude provedena pro porovnání výchozích hodnot s hodnotami po experimentálních obdobích (6 a 12 měsíců). Analýza dat bude provedena párovým t testem, pokud se bude řídit normálním rozdělením, nebo Wilcoxonem, pokud se bude řídit nenormálním rozdělením. Přijatá hladina významnosti bude 5 % (p < 0,05).