BEWERTUNG KLINISCHER PARAMETER UND LASER-DOPPLER-DURCHFLUSSMETRIE ZUR BEHANDLUNG MEHRERER GENGIVALREZESSIONEN MIT ZWEI ARTEN VON SUBEPITTELIALEN VERBINDUNGSGRAFT: RANDOMISIERTE KLINISCHE STUDIE

Dabei handelt es sich um eine randomisierte, doppelblinde klinische Split-Mouth-Studie mit einer Dauer von 12 Monaten. Die Teilnehmer werden aus der Abteilung für Parodontologie der Fakultät für Zahnmedizin von Bauru (FOB-USP) ausgewählt. Die Stichprobe besteht aus systemisch gesunden Personen im Alter zwischen 18 und 70 Jahren. Patienten werden in die Studie aufgenommen, wenn sie die folgenden Einschlusskriterien erfüllen: (1) klinische Diagnose mehrerer gingivaler Rezessionen mit mindestens einer gingivalen Rezession ≥ 2 mm, einschließlich Eckzähnen und Prämolaren; (2) gingivale Rezessionen der Miller-Klassen I und II; (3) nicht abrasive, erosive oder kariöse Wurzeloberflächen (4) nicht rotierte, nicht extrudierte und nicht bewegliche Zähne (5) systemisch gesunde Patienten ohne Kontraindikation für parodontalchirurgische Eingriffe. Die Ausschlusskriterien sind: Raucher, schwangere Frauen, Patienten mit Parodontitis in der Anamnese oder rezidivierender Abszessbildung, Patienten, die zuvor chirurgischen Eingriffen zur Wurzelabdeckung unterzogen wurden, Patienten, die Antikonvulsiva, Antihypertensiva, Verhütungsmittel oder Immunsuppressiva einnehmen, Patienten mit geringer oraler Hygiene (Plaque- und Blutungsindex über 20 %). Das Versuchsprotokoll wird zur Bewertung an das FOB-USP Human Research Ethics Committee gesendet. Die Teilnehmer erhalten detaillierte Informationen über die Studie und unterschreiben die Einwilligungserklärung, nachdem sie alle Schritte der Forschung verstanden haben. Alle ausgewählten Patienten werden vor der Durchführung der chirurgischen Eingriffe grundlegenden parodontalen Verfahren (Skalierung, Wurzelplanung, Koronarpolitur und Anweisungen zur Mundhygiene) unterzogen. Die Patienten sollten während des gesamten Studienzeitraums einen Plaqueindex und Blutungen von ≤ 20 % aufweisen.

Chirurgische Maßnahmen

Die experimentellen Gruppen (A und B) werden durch die Kombination von subepithelialem Bindegewebstransplantat (SCTG) und koronal vorgeschobenem Lappen behandelt. Jede Person erhält die Behandlungsarten, die zufällig der rechten oder linken Seite zugeordnet werden. Gruppe A erhält den submukosalen vorherrschenden Bereich für SCTG (entfernt aus dem vorderen Bereich des lateralen Gaumens, tiefer) durch die Doppelklingentechnik (Harris, 1997). Diese Sammelmethode ermöglicht eine Einheitlichkeit des SCTG mit einer Standarddicke (1,5 mm). Daher wird das Skalpellkabel mit Doppelklingen (1,5 mm Abstand) verwendet. Der anfängliche horizontale Einschnitt erfolgt am Gaumen, wobei 1-1,5 mm vom Zahnfleischrand der Zähne erhalten bleiben, bis die Klingen mit der Nummer 15C in der zuvor für den Aufnahmebereich definierten erforderlichen Verlängerung vollständig vertieft sind. Interne vertikale Einschnitte werden für beide Seiten des horizontalen Einschnitts und an der Basis des Transplantats durchgeführt, um die SCTG-Entfernung zu ermöglichen. Nach der Transplantatentfernung wird der Epithelanteil zur anschließenden Stabilisierung des Transplantats an der Empfängerstelle extrahiert.

Gruppe B wird diejenige sein, die ein Transplantat mit vorherrschender Lamina propria (entfernt aus dem hinteren Bereich des lateralen Gaumens, mehr oberflächlich) durch die Technik des deepithelisierten Transplantats erhält. Am Gaumen werden zwei horizontale und zwei vertikale Einschnitte entsprechend der für den Empfängerbereich erforderlichen Ausdehnung vorgenommen, wobei 1-1,5 mm vom Zahnfleischrand der Zähne erhalten bleiben. Diese Einschnitte werden senkrecht zur Gaumenkuppel vorgenommen. Anschließend erfolgt zur vollständigen Entfernung des Epitheltransplantats eine Inzision mit der 15 C-Klinge parallel zur palatinalen Oberfläche. Das Transplantat sollte etwa 2 mm dick sein und nach Entfernung des gesamten Epithels sollte die Dicke 1,5 mm betragen, gemessen mit der Anästhesienadel mit endodontischem Stopp und einem digitalen Pachymeter. Die Entfernung des Epithels erfolgt mit Hilfe von Reflektorlicht (Epithel ist fester und robuster und Bindegewebe flexibler und weicher) parallel zur Transplantatoberfläche. Der Unterschied in der Lichtreflexion (Epithel reflektiert mehr als Bindegewebe) ermöglicht die Unterscheidung, ob es entfernt wurde (Zuchelli et al., 2010).

Die Breite des Transplantats wird entsprechend der Gewebemenge berechnet, die benötigt wird, um die freigelegten Wurzeln zu bedecken, zuzüglich mesialer und distaler 3 mm und der Gewebemenge, die für die Biopsie benötigt wird. Die Transplantathöhe ist der Abstand von der Schmelzzementgrenze (ECJ) zum bukkalen Knochenkamm (Zuchelli et al., 2010). Eine kleine Biopsie der Transplantate (ca. 2 mm x 6 mm) wird zur histomorphometrischen Analyse entnommen. Der Spenderbereich wird mit Seidenfaden 4.0 vernäht.

In den Empfängerbereichen werden schräge Schnitte (vom ECJ zum Gingivarand des Nachbarzahns) und intrasulkale Schnitte in den Gingivarecessusdefekten durchgeführt mit dem Ziel, chirurgische Papillen und anatomische Papillen für die anschließende Verlagerung des Lappens nach koronal zu gestalten (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Die Schnitte werden mit einer 15C-Skalpellklinge durchgeführt und erstrecken sich bis zu den benachbarten Zähnen mit gingivalen Rezessionen. Im Bereich der Interdentalpapille wird die Deepithelisierung mit einer Skalpellklinge durchgeführt. Der Lappen hat eine Gesamtdicke bis zur Höhe der mukogingivalen Verbindung, um eine größere Dicke des Lappens zu erhalten, der auf der bloßen Wurzeloberfläche verschoben wird. Im apikalsten Teil hat der Lappen eine partielle Dicke, wodurch Muskelverspannungen beseitigt werden und eine größere Beweglichkeit für die anschließende Anpassung des Lappens um dieselben 2,5 mm koronal zum ECJ ermöglicht wird (Richardson et al., 2015). Die dem bukkalen Medium ausgesetzten Wurzeloberflächen werden mit Hilfe von Parodontalküretten geschabt.

Nach dem Waschen des Empfängerbereichs mit Kochsalzlösung wird SCTG mit einer standardisierten Dicke von 1,5 mm über den freigelegten Wurzeln positioniert und mit 5-0-Monofilament-Gluconat-Nahtsträngen im angrenzenden Bindegewebe auf ECJ-Ebene vernäht. Der Lappen wird koronal vorgeschoben, so dass jede chirurgische Papille über ihrer jeweiligen anatomischen Papille positioniert werden kann. In allen Fällen werden ECJ und SCTG vollständig von der Klappe abgedeckt. Mit der gleichen Naht werden Nähte zur Anpassung des Lappens gemacht. Die Nähte werden 14 Tage nach dem chirurgischen Eingriff entfernt. Als postoperative Medikation erhalten alle Patienten schmerzlindernde und entzündungshemmende Mittel und werden angewiesen, den Mund 4 Wochen lang zweimal täglich mit 0,12 % Chlorhexidindigluconat sanft zu spülen. Nach dem chirurgischen Eingriff erhalten die Patienten mündliche und auch schriftliche Anweisungen zur Nachsorge. Während dieser Zeit wird ihnen geraten, ihre Zähne im behandelten Bereich nicht zu putzen. Alle Patienten werden 4 Wochen lang wöchentlich, 6 Monate lang 14-tägig und 12 Monate lang monatlich nachuntersucht.

Klinische Parameter:

Vor dem chirurgischen Eingriff werden alle klinischen Messungen von einem kalibrierten Untersucher mit einer computergestützten Parodontalsonde (Florida Probe®) aufgezeichnet. Für jeden Operationsbereich werden kundenspezifische Acrylschablonen hergestellt, um aufeinanderfolgende Messungen in derselben Position zu ermöglichen. Die Messungen werden auf die nächsten 0,5 mm gerundet und in den Zeiträumen von 3, 6 und 12 Monaten nach der Operation wiederholt.

1. Tiefe der Gingivarezession (PR) – Abstand in Millimetern vom ECJ zum Gingivarand an drei Punkten (mesial, mittig und distal);
2. Breite der Gingivarezession (WGR) – Abstand zwischen den interproximalen Gingivarändern des GR auf der Höhe des am weitesten apikal gelegenen zentralen Teils des JCE.
3. Klinische Sondierungstiefe (CPD) – Abstand in Millimetern vom Gingivarand bis zum Boden des gingivalen Sulcus an drei Punkten (mesial, mittig und distal);
4. Klinische Befestigung (CA) – Gemessen in mm vom Boden der Parodontaltasche bis zur Schmelz-Zement-Grenze an drei Stellen pro Zahn (mesial, mittig und distal);
5. Breite der keratinisierten Schleimhaut (WKM) – Abstand in Millimetern vom Gingivarand bis zum mukogingivalen Übergang an drei Punkten (mesial, mittig und distal).
6. Dicke der keratinisierten Schleimhaut (TKM): bestimmt bei 2 mm apikal des Gingivarandes an der zentralen bukkalen Stelle mit Anästhesienadel und endodontischem Stopp und digitalem Pachymeter (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Plaque-Index (Ainamo und Bay, 1975): Anwesenheit oder Abwesenheit von bakterieller Plaque auf den 4 Seiten der Zähne (mesial, distal, bukkal und lingual)
8. Blutungsindex (Ainamo und Bay, 1975): Vorhandensein oder Fehlen von Blutungen nach dem Sondieren auf den 4 Seiten der Zähne (mesial, distal, bukkal und lingual)

Histomorphometrische Analyse von aus dem Gaumen entferntem SCTG.

Obwohl wir klinisch unterscheiden können, dass das SCTG überwiegend reicher an Lamina propria oder Submucosa ist, werden Schnittbiopsien der Transplantate durchgeführt, um die Art des entfernten Gewebes zu bestätigen. Die Proben sind ungefähr 2 mm x 6 mm groß und werden aus den Transplantaten der Gruppen A und B entfernt. Die Proben werden eine Woche lang in 10 % Formalin in Phosphatpuffer pH 7,3 fixiert. Anschließend werden sie 24 Stunden unter fließendem Wasser gespült und bis zum nächsten Tag in 70 % Ethanol aufbewahrt. Die histologische Verarbeitung besteht aus Dehydratisierung in Ethanol, Diaphanisierung in Xylol und Aufnahme in Histosec # (Paraffin + synthetisches Harz) in einem Ofen bei 60 °C. Von den ausgewählten in Paraffin eingebetteten Fällen werden Serienschnitte mit einer Dicke von etwa 5 μm in einem Mikrotom durchgeführt; Anschließend in Wasser eingezogen und auf silanisierte Objektträger aufgezogen. Die Schnitte auf den silanisierten Objektträgern werden einer routinemäßigen histochemischen Färbung mit Hämatoxylin und Eosin unterzogen.

Objektträger, die histochemischen Verfahren unterzogen werden, werden mit Hilfe eines Mikroskops (CARL ZEISS, Deutschland) ausgewertet. Die erste Bewertung wird feststellen, ob das Epithel vollständig entfernt wurde. Die zweite Bewertung erfolgt vom Rand des Epithelschnitts bis zu der Teilung, die die Lamina propria der Submukosa trennt, gemessen an 5 verschiedenen Punkten. Die Gesamtausdehnung des Transplantats ist die Summe der letzten beiden Messungen (Harris et al., 2003). Alle Zählungen werden von einem einzigen kalibrierten Prüfer durchgeführt.

Laser-Doppler-Flowmetrie des transplantierten Bereichs:

Für die Auswertung des Blutflusses wird das Laser-Doppler-Fluxometer (LDF) verwendet, das mit einem infrarotemittierenden Diodenlaser ausgestattet ist (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, Warenzeichen Moor Instruments – FAPESP-Prozessnummer ist 2012 / 13331 -2). Die maximale Leistung des Diodenlasers beträgt 2,5 mW und emittiert Wellenlängen in der Größenordnung von 785 nm ± 10 nm. Die Zeitkonstante wird auf 0,1 s und die Bandbreite auf 15 kHz eingestellt. Es werden 2 Sonden verwendet, die aus 2 optischen Fasern von je 0,25 mm bestehen, die in einem Ganzstahl von 1,5 mm konditioniert sind. Die Sonden werden monatlich in einer Lösung kalibriert, die dem Ausrüstungssatz beiliegt.

Messungen mit dem LDF dauern 2 Minuten. Drei Durchflussaufzeichnungen von zwei Punkten werden gleichzeitig mit einem Intervall von 1 Minute zwischen ihnen durchgeführt. Aus diesen Werten wird der Durchschnitt der erhaltenen Frequenzen berücksichtigt, um die Mikrovaskularisierung an den bestimmten Punkten zu bewerten. Je nach Operationsfeld werden insgesamt 4 Punkte bewertet: zwei Punkte an der Basis des Lappens (Alveolarschleimhaut unmittelbar unterhalb der mukogingivalen Verbindung) und zwei Punkte am Rand des Lappens (zwei Punkte an den Rändern der Gingiva).

Messungen mit LDF in Gruppe A und B werden am Operationstag vor der Anästhesie und an den postoperativen Tagen 3, 7, 14 und 28 Tage durchgeführt. Um die Position (Lage und Angulation) der LDF-Sonde relativ zum Gingivagewebe zu verschiedenen Bewertungszeitpunkten zu standardisieren, werden die Messungen mit Hilfe einer individuellen Acrylschablone durchgeführt, die auf dem Zahn mit Perforationen zum Anpassen der Spitze der Faseroptik getragen wird Sonde (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). Auf diese Weise wird die LDF-Sonde senkrecht zu den Geweben mit einem Abstand von 0,5 mm von der Gingiva eingeführt und bleibt während wiederholter Messungen unbeweglich. Um diese Messungen durchzuführen, werden die Patienten bequem in einer standardmäßigen halb geneigten Position im selben Behandlungsstuhl in einer ruhigen Umgebung mit konstanter Temperatur (23 ± 20 °C) untergebracht. Die Messungen werden von demselben Bediener durchgeführt, der ordnungsgemäß kalibriert und gegenüber den Versuchsgruppen verblindet wurde.

Subjektive Analysen durch Fragebögen für Patienten und Fachkräfte:

Die Teilnehmer werden gebeten, einen Fragebogen mit Informationen zu Ästhetik, Schmerzen, Beschwerden, Hygienekapazität des Bereichs, Empfindlichkeitsunterschieden in den Spenderbereichen zu beantworten. Dazu werden analoge visuelle Skalen (AVS) nach 7, 14 und 28 Tagen sowie nach 3, 6 und 12 postoperativen Monaten verwendet. Ebenso wird das Auftreten von Nebenwirkungen und/oder postoperativen Komplikationen dokumentiert.

Zwei erfahrene Parodontologen ohne Wissen der Versuchsgruppen werden gebeten, die klinischen Ergebnisse nach 7, 14 und 28 Tagen sowie in den 3, 6 und 12 postoperativen Monaten zu beobachten und einen Fragebogen zu beantworten, der Informationen über das Heilungsmuster des Empfängers enthält Spenderbereiche und Ästhetik des Bereichs.

Datenanalyse

Die Stichprobenschätzung wird ungefähr 20 Patienten betragen, und nach einer Pilotstudie wird die Stichprobenberechnung durchgeführt.

Alle Untersucher werden kalibriert und der Intraklassen-Korrelationskoeffizient wird unter Berücksichtigung der ausgewerteten Parameter einschließlich klinischer, mikrovaskulärer und histomorphometrischer Analyse berechnet.

Alle Personen erhalten die beiden Behandlungen zufällig auf die rechte und linke Seite verteilt. Ein unabhängiger Statistiker wird eine Zufallsfolge durch Software generieren. Während des chirurgischen Eingriffs öffnet der für die Aufnahme verantwortliche Prüfer unmittelbar nach der Vorbereitung der Empfänger-Operationsstelle die undurchsichtigen und versiegelten Umschläge, die die Informationen über die Art der Behandlung enthalten, die auf der rechten und linken Seite erhalten wird.

Das primäre klinische Ergebnis wird die Tiefe der gingivalen Rezession sein. Die sekundären klinischen Ergebnisse in Bezug auf den Zahn sind: (1) die vollständige Wurzelabdeckung (CRC) der gingivalen Rezessionen, (2) die Breite der Rezession; (3) klinische Befestigung (CA); (4) klinische Sondierungstiefe (CPD); (5) Breite und Dicke der keratinisierten Schleimhaut (WKM, TKM); (6) Analyse der Mikrovaskularisation durch LDF. Die sekundären klinischen Ergebnisse in Bezug auf den Patienten sind: (1) ästhetische Zufriedenheit; (2) Schmerz und Unbehagen. Bezogen auf den Spezialisten: (1) ästhetische Befriedigung.

Deskriptive Statistiken werden verwendet, um die in den Anfangs- und Endbewertungen erfassten Daten zu synthetisieren. Die statistische Analyse der klinischen Parameter wird durchgeführt, um die Ausgangswerte mit den Werten nach den Versuchsperioden (6 und 12 Monate) zu vergleichen. Die Analyse der Daten erfolgt durch einen gepaarten t-Test, wenn er der Normalverteilung entspricht, oder einem Wilcoxon-Test, wenn er der Nicht-Normalverteilung entspricht. Das angenommene Signifikanzniveau beträgt 5 % (p < 0,05).