VALUTAZIONE DEI PARAMETRI CLINICI E FLUSSOMETRIA LASER DOPPLER PER IL TRATTAMENTO DI RECESSIONI GENGIVALI MULTIPLE CON DUE TIPI DI INNESTO DI CONNETTIVO SUBEPITELIALE: STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO

Si tratterà di uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, split-mouth della durata di 12 mesi. I partecipanti saranno selezionati dal Dipartimento di Parodontologia della Facoltà di Odontoiatria di Bauru (FOB-USP). Il campione sarà composto da individui sistemicamente sani di età compresa tra i 18 ei 70 anni. I pazienti saranno inclusi nello studio se soddisfano i seguenti criteri di inclusione: (1) diagnosi clinica di recessioni gengivali multiple con almeno una recessione gengivale ≥ 2 mm, inclusi canini e premolari; (2) aree di recessione gengivale di classe Miller I e II; (3) superfici radicolari non abrasive, erosive o cariate (4) denti non ruotati, non estrusi e non mobili (5) pazienti sistemicamente sani senza controindicazione alle procedure chirurgiche parodontali. I criteri di esclusione saranno: fumatori, donne in gravidanza, pazienti con storia di malattia parodontale o formazione di ascessi ricorrenti, pazienti precedentemente sottoposti a procedure chirurgiche per copertura radicolare, pazienti che assumono farmaci anticonvulsivanti, antiipertensivi, contraccettivi o immunosoppressori, pazienti con bassa igiene (placca e indice di sanguinamento oltre il 20%). Il protocollo sperimentale sarà inviato al Comitato Etico della Ricerca Umana FOB-USP per la valutazione. I partecipanti riceveranno informazioni dettagliate sullo studio e firmeranno il modulo di consenso informato dopo aver compreso tutte le fasi della ricerca. Tutti i pazienti selezionati saranno sottoposti alle procedure parodontali di base (tartaruga, pianificazione radicolare, lucidatura coronarica e istruzioni di igiene orale) prima di eseguire le procedure chirurgiche. I pazienti devono presentare indice di placca e sanguinamento ≤ 20% per tutto il periodo dello studio.

Procedure chirurgiche

I gruppi sperimentali (A e B) saranno trattati mediante l'associazione di innesto di tessuto connettivo subepiteliale (SCTG) e lembo avanzato coronalmente. Ogni individuo riceverà i tipi di trattamento, assegnati in modo casuale al lato destro o sinistro. Il gruppo A riceverà l'area sottomucosa predominante per SCTG (rimossa dalla regione anteriore del palato laterale, più profondamente) mediante la tecnica a doppia lama (Harris, 1997). Questo metodo di raccolta consente un'uniformità della SCTG con spessore standard (1,5 mm). Pertanto, verrà utilizzato il cavo del bisturi con doppie lame (distanza 1,5 mm). L'iniziale incisione orizzontale sarà praticata sul palato, conservando 1-1,5 mm dal margine gengivale dei denti, fino al completo approfondimento delle lame n° 15C nel necessario prolungamento precedentemente definito per la zona ricevente. Verranno eseguite incisioni verticali interne per entrambi i lati dell'incisione orizzontale e alla base dell'innesto per consentire la rimozione di SCTG. Dopo la rimozione dell'innesto, la porzione epiteliale viene estratta per la successiva stabilizzazione dell'innesto nel sito ricevente.

Il gruppo B sarà quello che riceverà un innesto con una predominanza di lamina propria (rimossa dalla regione posteriore del palato laterale, più superficialmente) mediante la tecnica dell'innesto deepitelizzato. Sul palato verranno eseguite due incisioni orizzontali e due verticali secondo l'estensione necessaria per la zona ricevente, preservando 1-1,5 mm dal margine gengivale dei denti. Queste incisioni saranno realizzate perpendicolarmente alla cupola palatina. Successivamente, per la rimozione completa dell'innesto epiteliale, verrà praticata un'incisione con la lama da 15 C, parallela alla superficie palatale. L'innesto dovrebbe avere uno spessore di circa 2 mm e dopo la rimozione dell'intero epitelio, lo spessore dovrebbe essere di 1,5 mm, misurato con l'ago per anestesia con stop endodontico e un pachimetro digitale. L'asportazione dell'epitelio verrà eseguita con l'ausilio di riflettori luminosi (l'epitelio è più compatto e robusto e il tessuto connettivo, più flessibile e morbido) parallelamente alla superficie dell'innesto. La differenza nella riflessione della luce (l'epitelio riflette più del tessuto connettivo) permette di distinguere se è stato rimosso (Zuchelli et al., 2010).

La larghezza dell'innesto verrà calcolata in base alla quantità di tessuto necessaria per coprire le radici esposte più i 3 mm mesiali e distali e la quantità di tessuto necessaria per la biopsia. L'altezza dell'innesto sarà la distanza dalla giunzione smalto-cemento (ECJ) alla cresta ossea buccale (Zuchelli et al., 2010). Una piccola biopsia degli innesti (circa 2 mm x 6 mm) verrà rimossa per l'analisi istomorfometrica. L'area donatrice verrà suturata con filo di seta 4.0.

Nelle aree riceventi verranno eseguite incisioni oblique (dalla ECJ al margine gengivale del dente adiacente) e incisioni intrasulcali nei difetti del recesso gengivale con l'obiettivo di disegnare papille chirurgiche e papille anatomiche per il successivo spostamento del lembo a livello coronale (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Le incisioni saranno eseguite con una lama da bisturi 15C e si estenderanno ai denti adiacenti con recessioni gengivali. Nella regione della papilla interdentale, la deepithelizzazione verrà eseguita con una lama di bisturi. Il lembo sarà di spessore totale fino all'altezza della giunzione mucogengivale per preservare un maggiore spessore di lembo che verrà dislocato sulla superficie della radice nuda. Nella porzione più apicale, il lembo sarà di spessore parziale, eliminando le tensioni muscolari e consentendo una maggiore mobilità per il successivo adattamento del lembo da parte degli stessi 2,5 mm coronalmente alla ECJ (Richardson et al, 2015). Le superfici radicolari esposte al mezzo buccale saranno raschiate con l'ausilio di curette parodontali.

Dopo aver lavato l'area ricevente con soluzione fisiologica, SCTG con uno spessore standardizzato di 1,5 mm verrà posizionato sopra le radici esposte e suturato con fili di sutura monofilamento gluconato 5-0 nel tessuto connettivo adiacente a livello dell'ECJ. Il lembo verrà avanzato coronalmente in modo che ogni papilla chirurgica possa essere posizionata sopra la rispettiva papilla anatomica. In tutti i casi, l'ECJ e l'SCTG saranno completamente coperti dal lembo. Con la stessa sutura verranno realizzate delle suture per adattare il lembo. Le suture verranno rimosse 14 giorni dopo l'intervento chirurgico. Come farmaco postoperatorio, tutti i pazienti riceveranno analgesici, antinfiammatori e istruiti a lavare delicatamente la bocca con clorexidina digluconato allo 0,12% due volte al giorno per 4 settimane. Dopo la procedura chirurgica, i pazienti riceveranno istruzioni sulla cura postoperatoria verbalmente e anche per iscritto. Durante questo periodo verrà loro consigliato di non lavarsi i denti nella zona trattata. Tutti i pazienti saranno seguiti settimanalmente per 4 settimane, quindicinali per 6 mesi e mensilmente per 12 mesi.

Parametri clinici:

Prima della procedura chirurgica, tutte le misurazioni cliniche saranno registrate da un esaminatore calibrato utilizzando una sonda parodontale computerizzata (Florida Probe®). Saranno realizzate guide in acrilico personalizzate per ogni area chirurgica al fine di consentire misurazioni successive nella stessa posizione. Le misurazioni saranno arrotondate allo 0,5 mm più vicino e ripetute nei periodi di 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento.

1. Profondità della recessione gengivale (PR) - Distanza in millimetri dalla ECJ al margine gengivale in tre punti (mesiale, centrale e distale);
2. Larghezza della recessione gengivale (WGR) - Distanza tra i margini gengivali interprossimali del GR all'altezza della porzione centrale più apicale del JCE.
3. Clinical Probing Depth (CPD) - Distanza in millimetri dal margine gengivale al fondo del solco gengivale in tre punti (mesiale, centrale e distale);
4. Attacco clinico (CA) - Misurato in mm dal fondo della tasca parodontale alla giunzione amelocementizia in tre siti per dente (mesiale, centrale e distale);
5. Larghezza della mucosa cheratinizzata (WKM) - Distanza in millimetri dal margine gengivale alla giunzione mucogengivale in tre punti (mesiale, centrale e distale).
6. Spessore della mucosa cheratinizzata (TKM): determinato a 2mm apicali del margine gengivale in sede buccale centrale con ago anestetico e stop endodontico e pachimetro digitale (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Indice di placca (Ainamo e Bay, 1975): presenza o assenza di placca batterica sulle 4 facce dei denti (mesiale, distale, buccale e linguale)
8. Indice di sanguinamento (Ainamo e Bay, 1975): presenza o assenza di sanguinamento dopo sondaggio sulle 4 facce dei denti (mesiale, distale, buccale e linguale)

Analisi istomorfometrica di SCTG rimosso dal palato.

Sebbene possiamo distinguere clinicamente il SCTG prevalentemente più ricco di lamina propria o sottomucosa, verranno eseguite biopsie incisionali degli innesti per confermare la natura del tessuto rimosso. I campioni saranno di circa 2 mm x 6 mm rimossi dagli innesti dei gruppi A e B. I campioni saranno fissati in formalina al 10% in tampone fosfato pH 7,3 per una settimana. Verranno quindi sciacquati in acqua corrente per 24 ore e conservati in etanolo al 70% fino al giorno successivo. Il processamento istologico consisterà nella disidratazione in etanolo, diafanizzazione in xilolo e inclusione in Histosec # (paraffina + resina sintetica) in stufa a 60°C. Dai casi inclusi in paraffina selezionati, verranno eseguiti tagli seriali con uno spessore di circa 5 μm, in un microtomo; Quindi aspirati in acqua e montati su vetrini silanizzati. I tagli sui vetrini silanizzati saranno sottoposti a colorazione con tecnica istochimica di routine con ematossilina ed eosina.

I vetrini sottoposti a tecniche istochimiche saranno valutati con l'ausilio di un microscopio (CARL ZEISS, Germania). La prima valutazione determinerà se l'epitelio è stato completamente rimosso. La seconda valutazione sarà dal bordo dell'incisione epiteliale alla divisione che separa la lamina propria della sottomucosa, misurata in 5 punti diversi. L'estensione totale dell'innesto sarà la somma delle ultime due misurazioni (Harris et al, 2003). Tutti i conteggi saranno eseguiti da un singolo esaminatore calibrato.

Flussimetro laser-doppler dell'area innestata:

Per la valutazione del flusso sanguigno verrà utilizzato il Flussometro Laser Doppler (LDF) dotato di un laser a diodi emettitori di infrarossi (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, marchio Moor instruments- Il numero di processo FAPESP è 2012 / 13331 -2). La potenza massima del laser a diodi è di 2,5 mW, che emette lunghezze d'onda dell'ordine di 785 nm ± 10 nm. La costante di tempo sarà impostata su 0.1s e la larghezza di banda su 15kHz. Verranno utilizzate 2 sonde composte da 2 fibre ottiche da 0.25mm ciascuna, condizionate in un tutto acciaio da 1.5mm. Le sonde verranno calibrate mensilmente in una soluzione fornita con il kit dell'attrezzatura.

Le misurazioni con LDF durano 2 minuti. Verranno eseguite tre registrazioni di flusso di due punti in concomitanza con l'intervallo di 1 minuto tra di loro. Da questi valori si considererà la media delle frequenze ottenute per valutare la microvascolarizzazione nei punti determinati. Saranno in totale 4 i punti valutati per campo operatorio: due punti alla base del lembo (mucosa alveolare immediatamente sotto la giunzione mucogengivale) e due punti al bordo del lembo (due punti ai margini della gengiva).

Le misurazioni con LDF nel gruppo A e B verranno eseguite il giorno dell'intervento prima dell'anestesia e nei giorni postoperatori di 3, 7, 14 e 28 giorni. Per standardizzare la posizione (posizione e angolazione) della sonda LDF rispetto al tessuto gengivale in diversi momenti di valutazione, le misurazioni verranno eseguite con l'ausilio di una guida acrilica individuale supportata sul dente con perforazioni per l'adattamento della punta della fibra ottica sonda (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). In questo modo la sonda LDF verrà inserita perpendicolarmente ai tessuti con una distanza di 0,5 mm dalla gengiva, rimanendo immobile durante le misurazioni ripetute. Per eseguire queste misurazioni, i pazienti saranno sistemati comodamente in una posizione semiclinata standard, nella stessa poltrona odontoiatrica, in un ambiente tranquillo con una temperatura costante (23 ± 20oC). Le misurazioni saranno eseguite dallo stesso operatore che è stato opportunamente calibrato e cieco ai gruppi sperimentali.

Analisi soggettive tramite questionari per pazienti e professionisti:

I partecipanti saranno invitati a rispondere a un questionario con informazioni su estetica, dolore, disagio, capacità igienica dell'area, differenze di sensibilità nelle aree donatrici. Per questo, verranno utilizzate scale visive analogiche (AVS) dopo 7, 14 e 28 giorni e a 3, 6 e 12 mesi postoperatori. Allo stesso modo, sarà documentato il verificarsi di effetti avversi e/o complicanze postoperatorie.

Verrà chiesto a due parodontisti esperti all'insaputa dei gruppi sperimentali di osservare i risultati clinici dopo 7, 14 e 28 giorni e a 3, 6 e 12 mesi postoperatori e di rispondere a un questionario contenente informazioni sul modello di guarigione del ricevente e aree donatrici ed estetica della zona.

Analisi dei dati

La stima del campione sarà di circa 20 pazienti e dopo uno studio pilota verrà eseguito il calcolo del campione.

Tutti gli esaminatori saranno calibrati e il coefficiente di correlazione intraclasse sarà calcolato considerando i parametri valutati inclusa l'analisi clinica, microvascolarizzazione e istomorfometrica.

Tutti gli individui riceveranno i due trattamenti distribuiti in modo casuale sul lato destro e sinistro. Uno statistico indipendente genererà una sequenza casuale attraverso il software. Durante la procedura chirurgica, subito dopo la preparazione del sito chirurgico ricevente, lo sperimentatore responsabile dell'inclusione aprirà le buste opache e sigillate contenenti le informazioni sul tipo di trattamento che riceverà sul lato destro e sinistro.

L'esito clinico primario sarà la profondità della recessione gengivale. Gli esiti clinici secondari relativi al dente saranno: (1) la completa copertura radicolare (CRC) delle recessioni gengivali, (2) l'ampiezza della recessione; (3) attaccamento clinico (CA); (4) profondità di sondaggio clinico (CPD); (5) larghezza e spessore della mucosa cheratinizzata (WKM, TKM); (6) analisi della microvascolarizzazione mediante LDF. Gli esiti clinici secondari relativi al paziente saranno: (1) soddisfazione estetica; (2) dolore e disagio. Relativo allo specialista: (1) soddisfazione estetica.

La statistica descrittiva servirà a sintetizzare i dati registrati nelle valutazioni iniziali e finali. L'analisi statistica dei parametri clinici sarà effettuata per confrontare i valori iniziali con i valori dopo i periodi sperimentali (6 e 12 mesi). L'analisi dei dati sarà effettuata mediante test t appaiato, se rispettata la distribuzione normale o Wilcoxon se obbedisce alla distribuzione non normale. Il livello di significatività adottato sarà del 5% (p<0.05).