자원이 제한된 환경에서 응급실 분류: 지역 파푸아뉴기니에서 세계보건기구 분류 척도 적용

배경

분류는 응급 치료(EC)의 중요한 구성 요소입니다. 가장 높은 중증도의 환자가 평가 및 치료를 위해 우선 순위가 지정되도록 상태의 긴급성에 따라 환자를 분류하는 것을 목표로 합니다. 형평성과 정의라는 윤리적 원칙에 기반을 둔 분류는 EC에 대한 수요와 자원의 가용성 사이에 불일치가 있을 때마다 필요합니다.

전 세계적으로 수많은 분류 척도가 사용되고 있습니다. 이들은 환자를 분류하는 데 필요한 데이터와 계층 수에 따라 다릅니다. 개발된 설정은 주로 1990년대 호주에서 수행된 검증 연구를 기반으로 하는 5계층 시스템을 활용하는 경향이 있습니다. 이러한 모델에서는 분류 프로세스가 덜 효율적입니다. 분류 간호사(일반적으로 응급실 분류를 수행함)가 범주 3 및 4 환자를 평가하고 구별하는 데 시간이 더 오래 걸리기 때문입니다.

분류 척도의 성능을 비교하려는 시도는 거의 없었습니다. 2011년 체계적 검토에서는 현재 척도가 제한적이거나 불충분한 증거에 의해 뒷받침되고 있다고 결론을 내렸고 "어떤 척도가 다른 척도보다 유리한지 여부를 결정하기 위해 일대일 비교가 필요하다"고 제안했습니다.

응급 치료 시스템 개발의 분류

선진국에서 응급실(ED)의 확립된 역할에도 불구하고, 세계 인구의 대부분은 시의적절하고 효과적인 응급 치료에 접근할 수 없습니다. 이 상황은 글로벌 보건 커뮤니티가 EC 시스템의 가치를 인식함에 따라 서서히 해결되고 있습니다.

태평양 지역을 포함하여 저소득 및 중간 소득 국가(LMIC)에서 분류의 유병률에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 이러한 맥락에서 분류 척도의 유용성, 타당성 및 신뢰성에 대한 제한된 증거도 있습니다.5 말라위의 소아과 응급실에서 실시한 획기적인 연구에서 직원에게 응급 기술 교육, 분류 도입 및 흐름 개선이 사례 사망률을 상당히 감소시켰지만 분류로 인한 사망률 감소는 알려지지 않았습니다.

리소스 제한(RL) 환경을 위해 소수의 분류 척도가 개발되었습니다. 가장 널리 연구된 것은 합당한 신뢰성과 타당성을 입증한 4계층 SATS(South African Triage Scale)입니다. LMIC의 성인 분류 척도에 대한 최근의 체계적 검토는 특정 분류 척도를 뒷받침하는 증거가 기껏해야 중간 정도임을 발견했습니다.

태평양 지역에서 SATS는 최근 Honiara에서 시범 운영되고 있는 3단계 SITS(Solomon Islands Triage Scale)의 기반을 제공했습니다. 세계보건기구(WHO)도 3단계 분류 척도[개인통신, T 레이놀즈] 발표를 준비하고 있다. 이러한 도구 중 어느 것도 전향적으로 검증되지 않았습니다.

자원이 제한된 ED에서 분류 시스템의 잠재적 가치가 점차 인식되고 있지만 현재 증거 기반은 제한적입니다. 시간 결정적 조건에 대한 프로세스 지표(예: 평가 시간) 및 임상 결과(예: 사망률)에 미치는 영향은 거의 알려져 있지 않습니다.

분류 시스템 평가

분류 시스템을 평가하고 비교하는 데 있어 어려운 점 중 하나는 일관된 방법론이 없다는 것입니다. 대부분의 연구는 성과의 지표로서 신뢰성과 타당성에 초점을 맞췄습니다.

신뢰성은 분류 시스템의 필수 구성 요소이며 동일한 환자에 대한 반복 평가가 동일한 긴급 범주를 제공하는 정도를 나타냅니다. 이것은 일반적으로 평가자 간 합의를 사용하여 평가됩니다.

분류 시스템의 타당성은 환자 상태의 진정한 긴급성을 반영하는 능력을 의미합니다. 타당성 평가의 주요 과제는 긴급성에 대한 확정적 또는 '표준' 척도가 없다는 것입니다. 따라서 다양한 대리 마커가 기준 및 예측 타당성, 즉 입원률, 사망률 및 체류 기간과 같은 ED 결과를 평가하는 데 사용되었습니다. 일부 저자는 Delphi 접근 방식이 개발 환경에서 분류 시스템을 평가하는 데에도 유용할 수 있다고 제안했습니다.

여러 연구에서 타당도의 척도로 미달 및 초과 분류 비율을 계산했습니다. 이들은 일반적으로 American College of Surgeons Committee on Trauma(ACS COT)에서 정의한 허용 한계를 참조 표준으로 사용합니다.

파푸아뉴기니의 응급 치료 및 분류

인구 약 800만 명의 태평양 섬 국가(PIC)인 파푸아뉴기니(PNG)는 의료 제공에서 중대한 도전에 직면해 있습니다. 여기에는 인력 부족, 제한된 의료 인력, 높은 전염성 질병 부담(상당한 비율의 HIV/AIDS 및 결핵 포함), 증가하는 비전염성 질병 및 부상이 포함됩니다.

응급 의사의 수가 증가하고 있음에도 불구하고 포트모르즈비(국가의 수도) 이외의 대부분의 주에는 응급 치료를 용이하게 하기 위한 1차 및 2차 의료 시스템이 미개발되어 있습니다. 응급진료의 역학에 대한 자료가 거의 없고 대부분의 응급실에서 분류척도를 활용하지 않고 있다. Triage는 PNG[개인 커뮤니케이션, G Phillips]를 포함하여 PIC를 위한 응급 치료 개발의 우선 순위로 확인되었습니다.

목표

이 연구의 주요 목적은 PNG의 지역 ED에서 프로세스 지표 및 임상 결과에 대한 분류 시스템의 영향을 측정하는 것입니다.

이 연구의 두 번째 목적은 이 환경에서 세계보건기구 분류 척도의 타당성과 신뢰성을 결정하는 것입니다.

행동 양식

환경

이 연구는 파푸아뉴기니 주 서부 고원에 있는 Mount Hagen Provincial Hospital(MHPH)의 응급실에서 수행될 예정입니다. 이 병원은 Western Highlands Provincial Health Authority(WHPHA)에서 관리합니다.

Mount Hagen은 PNG에서 세 번째로 큰 도시로 인구는 약 50,000명입니다. Western Highlands Province(인구 약 400,000명)의 수도이며 Highlands 지역의 주요 행정 중심지입니다.

MHPH는 도시의 주요 의료 시설입니다. 주 내에는 1차 진료 인프라가 제한되어 있어 환자는 의료 요구의 대부분을 MHPH에 의존합니다. 미국의 다른 지역과 마찬가지로 HIV/AIDS, 당뇨병 결핵, 심혈관 질환, 만성 호흡기 질환 및 외상을 포함한 전염성 및 비전염성 질병의 부담이 큽니다.

ED는 하루에 약 150건의 프레젠테이션을 받으며 응급 의사 1명, 등록 담당자(훈련 중인 전문가) 3명, HEO(Health Extension Officer) 5명, 간호사 약 30명으로 구성됩니다. ED는 최근에 재개발되었으며 현재 소생 베이 4개, 급성 병상 16개 및 단기 침상 5개가 포함되어 있습니다. 기본 병리학 및 방사선과 서비스를 이용할 수 있습니다.

현재 배치 하에서 ED에는 분류 시스템이 없으며 수동 데이터 수집 프로세스로 인해 발표 횟수가 크게 과소 보고되고 있습니다. ED의 주요 과제로는 인력 부족, 1차 진료 환자의 큰 부담, 접근 차단 등이 있습니다.

ED 환자의 새로운 전자 데이터베이스가 최근 기본 출석 데이터를 캡처하기 위해 구현되었습니다. 이 시스템은 연구를 위한 데이터 캡처를 용이하게 합니다.

설계

이 연구는 사전 개입 방법론을 활용하고 미국 국립 의학 도서관 임상 시험 등록부(clinicaltrials.gov)에 임상 시험으로 전향적으로 등록될 것입니다.

사전 개입

새로운 MHPH ED 환자 등록 및 분류 양식(PRTF)은 새로운 시스템을 용이하게 하고 인구 통계 및 초기 활력 징후와 같은 관련 데이터 항목을 캡처하기 위해 생성됩니다. 이 양식은 기존 MHPH ED 퇴원 양식과 다른 태평양 환경에서 성공적으로 구현된 분류 양식을 기반으로 합니다.

PRTF의 데이터는 병동 직원이 ED의 전자 환자 등록 시스템(최근 병원 전체 데이터 개선 프로젝트의 일환으로 구현됨)에 입력됩니다. 이 시스템은 MHPH 의료 기록 데이터베이스의 일부를 구성합니다.

직원이 새 양식을 테스트하는 시험 기간이 지나면 PRTF가 구현되고 기준 데이터가 데이터베이스에 캡처됩니다. 이 기간 동안 PRTF에는 분류 정보가 포함되지 않습니다. 검정력 계산(아래 참조)에 따라 개입 전 2개월 데이터가 수집됩니다.

아래 정의된 포함 기준을 충족하는 환자를 식별하기 위해 PRTF는 치료하는 임상의에게 환자가 10가지 감시 조건(아래에 나열됨) 중 하나를 가지고 있는지 여부를 표시하도록 요구합니다.

간섭

중재는 직원 교육 및 임상 재설계를 통해 촉진되는 새로운 분류 및 환자 흐름 시스템의 구현으로 구성됩니다.

3단계 세계보건기구 분류 척도(WHOTS)가 분류 도구로 사용됩니다. WHO, ICRC(International Committee of the Red Cross) 및 MSF(Médecins Sans Frontières)가 공동으로 개발한 이 도구는 SATS의 기능을 통합하지만 다양한 RL 설정에 적용할 수 있도록 수정되었습니다.

기본 데이터 수집 기간이 끝나면 MHPH ED 직원은 새 시스템에 대한 교육을 받습니다. 다양한 ED 임상의(나중에 분류 역할을 맡게 됨)가 이 교육 프로그램의 초점이 될 것입니다. 여기에는 인력 모델에 유연성을 제공하기 위해 간호사, 지역사회 보건 종사자 및 건강 확장 담당관이 포함될 것입니다. 분류 교육은 숙련된 호주 자원 봉사 간호사가 제공하며 분류 원칙, 종이 기반 시나리오 및 시뮬레이션 연습에 대한 워크숍으로 구성됩니다.

새로운 흐름 시스템을 용이하게 하기 위해 표지판이 도입될 것이며 ED는 분류 데이터를 통합하는 PRTF 버전을 활용하기 시작할 것입니다. 분류 도구는 약 1개월 동안 시범 운영될 것입니다. 수정은 실시간 피드백과 방문팀의 관찰을 기반으로 이루어집니다.

개입 후

시험 기간이 끝나면 새로운 분류 및 흐름 시스템이 현지 임상의의 지도하에 시행될 것입니다. ED 등록 데이터베이스는 분류 범주 데이터를 캡처하도록 업데이트됩니다.

입원 환자의 경우 병원 재원 기간(LOS) 및 입원 환자 사망률 데이터는 WHPHA 의료 기록 데이터베이스에서 얻을 수 있습니다. 이러한 환자는 환자 고유의 병원 식별 번호로 식별됩니다.

결과

주요 목표

1차 결과는 시간이 중요한 10가지 조건에 대한 ED 임상의의 TTA(time-to-assessment)입니다.

• 심한 외상
• 주요 화상
• 심한 머리 부상
• 파열된 자궁외 임신
• 패혈성 쇼크
• 심근 경색증
• 중증 천식/COPD
• 심한 폐렴
• 수막염
• 충수염

1차 결과는 또한 임상적으로 적절한 시간 범위(아래에서 설명하는 바와 같이 15분으로 정의됨) 내에 나타나는 이러한 임상 증후군을 가진 환자의 비율로 분석됩니다.

이차 결과에는 다음이 포함됩니다.

• 입원 기간
• ED 사망률
• 입원환자 사망률

보조 목표

WHOTS의 타당성은 ED 결과를 예측하는 능력을 통해 평가됩니다. 여기에는 분류 범주와 입원율 및 ED 사망률 사이의 관계가 포함됩니다.

과소 분류율 또는 초과 분류 비율은 처분을 참조 표준으로 사용하여 계산됩니다. 이 접근법에는 한계가 있지만(아래 참조) 분류 연구에 널리 사용됩니다.

초과 분류는 퇴원한 응급(범주 1) 환자의 비율로 정의됩니다. Under-triage는 입원한 비응급(범주 3) 환자의 비율로 정의됩니다. 비율은 ACS COT13(및 분류 연구에서 널리 참조됨)에서 권장하는 허용 가능한 미달 및 초과 분류 비율과 비교한 다음 다른 게시된 데이터와 벤치마킹합니다. 이 접근 방식에는 한계가 있습니다(모든 범주 1 환자가 입원이 필요한 것은 아니며 많은 범주 3 환자가 합리적으로 예상할 수 있음, 외상 분류에 대한 권장 사항이 반드시 다른 질병 범주에 적용되는 것은 아님, 미국 사회에서 제공하는 성능 목표 반드시 다른 맥락에 적용되는 것은 아니지만 LMIC의 다른 분류 연구와 비교할 수 있도록 수행될 것입니다.

신뢰성은 2명의 지역 중증도 분류 간호사와 지역 간호사 및 독립 전문 중도 분류 간호사 간의 평가자 간 합의를 통해 평가됩니다.

분석

모든 데이터는 MHPH 의료 기록 데이터베이스에서 얻습니다. 병원 의료 기록 직원은 비식별화된 Excel 문서로 내보낼 것입니다. 이 문서는 연구원에게 제공되고 암호로 보호되는 안전한 Monash University 드라이브에 저장됩니다. 모든 데이터는 Stata를 사용하여 분석됩니다. 연구원은 식별 가능한 데이터를 사용할 수 없습니다.

주요 목표

1차 결과의 경우 스튜던트 t-테스트를 ​​사용하여 10가지 감시 조건(파라메트릭 데이터로 가정)에 대한 TTA의 차이를 비교합니다. 카이-제곱은 15분 이내에 본 환자 비율의 차이를 결정하는 데 사용됩니다.

ED 사망률, 병원 사망률 및 병원 LOS의 2차 결과에 대해 Student's t-test 또는 Chi-Square가 적절하게 사용됩니다.

보조 목표

예측타당도를 위해 Cramer's V로 유도된 카이제곱과 상관계수를 이용하여 중증도 분류와 입원율 및 응급실 사망률 간의 관계를 조사할 것이다.

미달 및 초과 분류 비율은 위의 정의를 사용하여 계산됩니다. American College of Surgeons Committee on Trauma에서 설정한 허용 한계(10% 미만의 과소 분류 비율 및 30-50%의 초과 분류 비율)가 참조 표준으로 사용됩니다. 이 접근법은 위에서 논의한 한계에도 불구하고 다른 분류 연구에서 사용되는 것과 일치합니다.

신뢰성을 위해 수정된 Kappa 통계는 중증도 분류 간호사 간의 평가자 간 합의를 테스트하는 데 사용됩니다.

표본의 크기

하루에 약 15명의 환자가 10가지 센티넬 증후군 중 하나를 가지고 있으며 진찰을 받기까지 평균 20분을 기다리는 것으로 추정됩니다. 이러한 환자에 대한 TTA의 임상적으로 유의미한 개선은 5분으로 생각됩니다. Australasian 가이드라인에서는 도착 후 10분 이내에 높은 예민도 프레젠테이션(Australasian Triage Scale의 범주 1 및 2에 해당)을 볼 것을 권장하지만16 MHPH의 자원 제한적 맥락에서 15분의 목표는 허용 가능한 것으로 생각됩니다.

이 수치를 기반으로, 0.05의 알파와 0.8의 베타에서 선택한 시간 결정적 조건에 대한 TTA의 임상적으로 유의미한 감소를 입증하기 위해 34개의 샘플 크기(그룹당 17개)가 필요합니다.

주요 결과는 또한 도착 15분 이내에 본 환자의 비율로 분석됩니다. 기준선 성능이 45%라고 가정하면 10%(55%로)의 절대 개선을 위해서는 알파 0.05 및 베타 0.8에서 784(그룹당 392)의 샘플 크기가 필요합니다.

사망률의 이차 결과에는 더 큰 샘플이 필요합니다. 5%의 절대적인 사망률 감소를 입증하기 위해(15%의 추정 기준 사망률에서), 0.05의 알파와 0.8의 베타에서 1372명(그룹당 686명)의 표본 크기가 필요합니다.

모든 결과를 입증하기 위한 만족스러운 샘플 크기를 보장하기 위해 8주의 사전 및 사후 개입 기간이 활용됩니다. 이는 일일 15건의 예상 제시율에서 사망률(완충액 10%)의 2차 결과에 대한 총 표본 크기 1372건을 기반으로 합니다. 이를 위해서는 최소 50일의 사전 및 사후 개입 기간이 필요합니다.

윤리학

동의 포기를 포함한 윤리적 승인은 Monash University에서 구할 것입니다. 현지 절차에 따라 이 연구를 수행하기 위한 승인은 파푸아뉴기니 국립 보건부 내의 의학 연구 자문 위원회에서 구할 것입니다.

제한 사항

이 연구는 방법론적으로 견고함을 보장하도록 설계되었습니다. 그러나 결과를 해석할 때 고려해야 할 몇 가지 제한 사항이 있습니다.

설계의 사전 사후 특성은 연구가 교란의 대상이 될 수 있음을 의미합니다. 특별한 위험은 새롭고 효율적인 분류 시스템이 ED 프레젠테이션의 증가와 환자 코호트의 전반적인 시력 변화를 유발할 수 있다는 것입니다. 이러한 이유로 주요 결과는 명확하게 정의된 10가지 시간 결정적인 조건에 초점을 맞출 것입니다.

인력 수준의 변화 및 응급 치료에 대한 수요의 급격한 변동(예: 재해 또는 발발 상황)과 같은 다른 요인도 1차 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 연구자의 영향력 내에서 이러한 요인을 제어하고 연구 기간에 걸친 변동을 최소화하려는 시도가 이루어질 것입니다.

연구가 Hawthorne 효과의 대상이 될 위험이 있습니다. 치료하는 임상의는 주요 결과에 대해 눈이 멀지만 PTRF에 포함되어 있기 때문에 10가지 감시 조건에 대한 지식을 갖게 됩니다. 따라서 이러한 증후군을 나타내는 환자가 치료에 우선순위를 둘 가능성이 있습니다.

이러한 제한 사항은 개발 환경에서 연구를 수행하는 실제 문제를 반영합니다. 제안된 연구 설계는 방법론적 엄격함과 MHPH에서의 응급 치료 제공 및 연구의 실질적인 고려 사항 사이의 균형을 맞추려는 시도입니다.

결론

분류는 EC 시스템의 필수 구성 요소이며, 특히 치료에 대한 수요가 일반적으로 사용 가능한 리소스를 초과하는 개발 환경에서 그렇습니다. 사전 사후 개입 방법론을 사용하는 이 연구는 분류 시스템의 도입이 선택된 시간 결정적 증후군에 대한 TTA의 임상적으로 유의미한 감소로 이어지는지 여부를 결정할 것입니다. 또한 ED 사망률, 병원 사망률 및 총 LOS에 미치는 영향도 설명합니다.

이 연구의 두 번째 목적은 WHO 분류 척도의 타당성과 신뢰성을 평가하는 것입니다. 현재 이 시스템의 성능에 대해 게시된 데이터가 없습니다.

이 연구는 자원이 제한된 ED에 시간이 중요한 조건을 제시하는 환자의 임상 및 프로세스 결과에 대한 분류의 영향에 대한 중요한 데이터를 제공할 것입니다. 그것은 다른 개발 환경에서 분류 시스템의 향후 개발 및 적용에 정보를 제공하고 WHOTS를 다른 분류 도구와 비교할 수 있도록 합니다.

참조

연구 프로토콜을 참조하십시오.