Ensiapuosaston erottelu resurssit rajoitetussa ympäristössä: Maailman terveysjärjestön triage-asteikon soveltaminen alueellisessa Papua-Uudessa-Guineassa

TAUSTA

Triage on tärkeä osa ensiapuhoitoa (EC). Sen tavoitteena on lajitella potilaat tilan kiireellisyyden perusteella siten, että tarkimmat potilaat priorisoidaan arvioinnissa ja hoidossa. Tasapuolisuuden ja oikeudenmukaisuuden eettisiin periaatteisiin perustuva erottelu on tarpeen aina, kun EY:n kysyntä ja resurssien saatavuus eivät vastaa toisiaan.

Maailmanlaajuisesti käytössä on suuri määrä triage-asteikkoja. Nämä eroavat potilaiden luokitteluun vaadittavista tiedoista sekä tasojen lukumäärästä. Kehitetyt asetukset käyttävät yleensä viisitasoisia järjestelmiä, jotka perustuvat pääasiassa Australiassa 1990-luvulla tehtyihin validointitutkimuksiin. Triaasiprosessi on näissä malleissa tehottomampi, koska triaasihoitajien (jotka tyypillisesti suorittavat ensiapuosaston triaasia) kestää kauemmin arvioida ja erottaa kategorian 3 ja 4 potilaat.

Triage-asteikkojen suorituskykyä on yritetty verrata vähän. Vuonna 2011 tehdyssä systemaattisessa katsauksessa todettiin, että nykyisten asteikkojen tukena oli rajallinen tai riittämätön näyttö, ja ehdotettiin, että "päästä toiseen tarvitaan vertailuja sen määrittämiseksi, onko jollakin asteikolla etuja muihin".

Triage ensiapujärjestelmien kehittämisessä

Huolimatta päivystysosastojen (ED) asemasta kehittyneissä maissa, suurimmalla osalla maailman väestöstä ei ole mahdollisuutta saada oikea-aikaista ja tehokasta ensiapua. Tähän tilanteeseen puututaan hitaasti, kun maailmanlaajuinen terveysyhteisö tunnustaa EY-järjestelmien arvon.

Tiedetään vain vähän erottelun yleisyydestä matalan ja keskitulotason maissa (LMIC), mukaan lukien Tyynenmeren alueella. Triage-asteikkojen hyödyllisyydestä, pätevyydestä ja luotettavuudesta näissä yhteyksissä on myös vähän näyttöä.5 Vaikka Malawissa tehdyssä lasten sairaanhoidossa tehty merkittävä tutkimus osoitti, että henkilöstön kouluttaminen hätäaputaitojen käyttöön, lajittelun käyttöönotto ja virtauksen parantaminen vähensi merkittävästi tapausten kuolleisuutta, mutta erottelusta johtuvaa kuolleisuuden vähenemistä ei tunneta.

Pieni määrä triage-asteikkoja on kehitetty resurssirajoitetuille (RL) ympäristöille. Laajimmin tutkittu on nelitasoinen Etelä-Afrikan triage-asteikko (SATS), joka on osoittanut kohtuullisen luotettavuuden ja validiteetin. Äskettäinen järjestelmällinen tarkastelu aikuisten LMIC-asteikoista havaitsi, että mitä tahansa tiettyä triage-asteikkoa tukeva näyttö oli parhaimmillaan kohtalaista.

Tyynenmeren alueella SATS on luonut perustan kolmiportaiselle Salomonsaarten triage-asteikolle (SITS), jota on äskettäin pilotoitu Honiarassa. Maailman terveysjärjestö (WHO) valmistautuu myös julkaisemaan kolmiportaisen triage-asteikon [personal communication, T Reynolds]. Kumpaakaan näistä välineistä ei ole prospektiivisesti validoitu.

Vaikka triagejärjestelmien potentiaalinen arvo resurssirajoitteisissa ED:ssä tunnustetaan yhä enemmän, nykyinen näyttöpohja on rajallinen. Vaikutus prosessiindikaattoreihin (esim. arviointiin kuluva aika) ja kliinisiin tuloksiin (esim. kuolleisuus) aikakriittisten tilojen osalta on suurelta osin tuntematon.

Triagejärjestelmien arviointi

Eräs haasteista luokittelujärjestelmien arvioinnissa ja vertailussa on johdonmukaisen metodologian puute. Useimmat tutkimukset ovat keskittyneet luotettavuuteen ja validiteettiin suorituskyvyn markkereina.

Luotettavuus on triagejärjestelmän olennainen osa, ja se viittaa siihen, missä määrin saman potilaan toistuvat arvioinnit tuottavat saman kiireellisyysluokan. Tämä arvioidaan tyypillisesti arvioijien välisellä sopimuksella.

Triage-järjestelmän validiteetti viittaa sen kykyyn heijastaa potilaan tilan todellista kiireellisyyttä. Suurin haaste validiteetin arvioinnissa on lopullisen tai "kultaisen standardin" kiireellisyyden mittarin puuttuminen. Siksi kriteerien ja ennakoivan validiteetin arvioimiseen on käytetty joukkoa korvikemarkkereita, nimittäin ED-tuloksia, kuten pääsyprosenttia, kuolleisuutta ja oleskelun kestoa. Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, että Delphi-lähestymistapa voisi olla hyödyllinen myös triagejärjestelmien arvioinnissa asetusten kehittämisessä.

Useat tutkimukset ovat laskeneet ali- ja ylitriage-asteet validiteetin mittana. Nämä käyttävät tyypillisesti hyväksyttäviä rajoja, jotka American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) on määritellyt vertailustandardina.

Ensihoito ja triage Papua-Uudessa-Guineassa

Papua-Uusi-Guinea (PNG), Tyynenmeren saarimaa (PIC), jonka väkiluku on noin 8 miljoonaa, kohtaa merkittäviä haasteita terveydenhuollon toimittamisessa. Näitä ovat resurssien vähäisyys, rajallinen terveydenhuoltotyövoima, suuri tartuntatautitaakka (mukaan lukien merkittävät HIV/AIDS- ja tuberkuloosiluvut) sekä ei-tarttuvien sairauksien ja vammojen lisääntyvä esiintyvyys.

Huolimatta päivystyslääkäreiden kasvavasta määrästä, useimmissa provinsseissa Port Moresbyn (valtion pääkaupungin) ulkopuolella on alikehittyneet perus- ja toissijaiset hoitojärjestelmät hätähoidon helpottamiseksi. Hätätapahtumien epidemiologiasta on vain vähän tietoa, ja useimmat potilaat eivät käytä triage-asteikkoja. Triage on määritelty ensisijaiseksi tavoitteeksi ensiapuhoidon kehittämisessä PIC:ille, mukaan lukien PNG [henkilökohtainen viestintä, G Phillips].

TAVOITTEET

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on mitata triagejärjestelmän vaikutusta prosessiindikaattoreihin ja kliinisiin tuloksiin alueellisessa ED:ssä PNG:ssä.

Tämän tutkimuksen toissijainen tavoite on määrittää Maailman terveysjärjestön triage-asteikon validiteetti ja luotettavuus tässä tilanteessa.

MENETELMÄT

Asetus

Tämä tutkimus suoritetaan Mount Hagenin maakuntasairaalan (MHPH) ED:ssä Länsi-Ylämaan maakunnassa PNG:ssä. Sairaalaa hallinnoi Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA).

Mount Hagen on PNG:n kolmanneksi suurin kaupunki, jonka väkiluku on noin 50 000. Se on Länsi-Ylämaan maakunnan pääkaupunki (väkiluku noin 400 000) ja Highlandsin alueen merkittävä hallinnollinen keskus.

MHPH on kaupungin tärkein terveyskeskus. Maakunnan perusterveydenhuollon infrastruktuuri on rajallinen, joten potilaat tarvitsevat suurimman osan terveydenhuollon tarpeistaan ​​MHPH:sta. Kuten muuallakin maassa, täällä on suuri taakka sekä tarttuvista että ei-tarttuvista sairauksista, mukaan lukien HIV/aids, tuberkuloosidiabetes, sydän- ja verisuonitaudit, krooniset hengityselimet ja traumat.

ED saa noin 150 esitystä päivässä, ja sen henkilökuntaan kuuluu yksi ensiapulääkäri, kolme rekisterinpitäjää (koulutukseen erikoistunutta asiantuntijaa), viisi terveydenhuoltohenkilöstöä (HEO) ja noin kolmekymmentä sairaanhoitajaa. ED on hiljattain uusittu, ja se sisältää nyt neljä elvytyspaikkaa, 16 akuuttivuodetta ja viisi lyhytaikaista sänkyä. Patologian ja radiologian peruspalvelut ovat saatavilla.

Nykyisten järjestelyjen mukaan ED:llä ei ole triagejärjestelmää ja manuaaliset tiedonkeruuprosessit johtavat esityslukujen törkeään aliraportointiin. ED:n suuria haasteita ovat henkilöstön puute, suuri perusterveydenhuollon potilaiden taakka ja pääsy estetty.

Uusi sähköinen tietokanta ED-potilaista on äskettäin otettu käyttöön perustavanlaatuisten läsnäolotietojen keräämiseksi. Tämä järjestelmä helpottaa tietojen keräämistä tutkimusta varten.

Design

Tässä tutkimuksessa hyödynnetään pre-post-interventiomenetelmiä, ja se rekisteröidään kliiniseksi tutkimukseksi Yhdysvaltain kansallisen lääkekirjaston kliinisten tutkimusten rekisteriin osoitteessa klinikantrials.gov.

Ennakkointerventio

Uusi MHPH ED -potilasrekisteröinti- ja -triagelomake (PRTF) luodaan helpottamaan uutta järjestelmää ja keräämään asiaankuuluvia tietoja, kuten demografisia tietoja ja ensimmäisiä elintoimintoja. Tämä lomake perustuu olemassa olevaan MHPH ED -vapautuslomakkeeseen sekä toisessa Tyynenmeren ympäristössä onnistuneesti toteutettuihin triage-lomakkeeseen.

Osaston virkailijat syöttävät PRTF:n tiedot ED:n sähköiseen potilasrekisteröintijärjestelmään (otettiin äskettäin käyttöön osana sairaalan laajuista tiedonparannusprojektia). Tämä järjestelmä on osa MHPH:n sairauskertomustietokantaa.

Kun henkilöstö on testannut uutta lomaketta, PRTF otetaan käyttöön ja perustiedot kerätään tietokantaan. Tänä aikana PRTF ei sisällä mitään lajittelutietoja. Teholaskennan (katso alla) perusteella kerätään kahden kuukauden tiedot ennen interventiota.

Tunnistaakseen potilaat, jotka täyttävät alla määritellyt sisällyttämiskriteerit, PRTF vaatii hoitavaa kliinikkoa osoittamaan, oliko potilaalla jokin kymmenestä vartiotilasta (lueteltu alla).

Interventio

Toimenpide käsittää uuden triage- ja potilasvirtajärjestelmän käyttöönoton, jota helpotetaan henkilöstön koulutuksen ja kliinisen uudelleensuunnittelun avulla.

Kolmiportaista Maailman terveysjärjestön triage-asteikkoa (WHOTS) käytetään triageinstrumenttina. Tämä WHO:n, Punaisen Ristin kansainvälisen komitean (ICRC) ja Lääkärit ilman rajoja (MSF) yhteistyössä kehittämä työkalu sisältää SATS:n ominaisuuksia, mutta sitä on muokattu käytettäväksi monenlaisissa RL-asetuksissa.

Perustiedonkeruujakson lopussa MHPH ED:n henkilökunta koulutetaan uuteen järjestelmään. Tämän koulutusohjelman keskiössä ovat useat ED-kliinikot (jotka ottavat myöhemmin triageroolin). Mukana ovat sairaanhoitajat, kunnan terveystyöntekijät ja terveydenhuollon laajennusvirkailijat, jotta henkilöstömalliin saadaan joustavuutta. Triagekoulutuksen antaa kokenut australasialainen vapaaehtoinen sairaanhoitaja, ja se sisältää työpajoja triageperiaatteista, paperipohjaisista skenaarioista ja simulaatioharjoituksista.

Merkinnät otetaan käyttöön helpottamaan uutta virtausjärjestelmää, ja ED alkaa hyödyntää PRTF-versiota, joka sisältää triagedataa. Triage-instrumenttia pilotoidaan yhden kuukauden ajan (noin). Muutokset tehdään reaaliaikaisen palautteen sekä vierailijaryhmän havaintojen perusteella.

Jälkiinterventio

Kokeilujakson päätyttyä uusi triage and flow -järjestelmä otetaan käyttöön paikallisten lääkäreiden johdolla. ED-rekisteröintitietokanta päivitetään kattamaan lajitteluluokkatiedot.

Potilaiden osalta sairaalahoidon pituus (LOS) ja sairaalakuolleisuustiedot saadaan WHPHA:n potilastietokannasta. Nämä potilaat tunnistetaan potilaan yksilöllisen sairaalan tunnusnumeron perusteella.

Tulokset

Ensisijainen tavoite

Ensisijainen tulos on ED-kliinikon suorittama aika-arviointi (TTA) kymmenessä aikakriittisessä tilanteessa:

• Vakava trauma
• Suuret palovammat
• Vakava päävamma
• Rikkoutunut kohdunulkoinen raskaus
• Septinen shokki
• Sydäninfarkti
• Vaikea astma/COPD
• Vaikea keuhkokuume
• Aivokalvontulehdus
• Umpilisäkkeen tulehdus

Ensisijainen tulos analysoidaan myös niiden potilaiden osuudella, joilla on näitä kliinisiä oireyhtymiä ja jotka havaitaan kliinisesti sopivan ajan kuluessa (määritelty 15 minuutiksi, kuten alla on kuvattu).

Toissijaisiin tuloksiin kuuluvat:

• Sairaalassa oleskelun pituus
• ED-kuolleisuus
• Sairaalakuolleisuus

Toissijaiset tavoitteet

WHOTS:n validiteetti arvioidaan sen kyvyn perusteella ennustaa ED-tuloksia. Tämä koskee lajittelukategorian ja sisäänpääsymäärien sekä ED-kuolleisuuden välistä suhdetta.

Myös ali- tai yli-triage-korot lasketaan käyttämällä disposition viitestandardina. Tällä lähestymistavalla on rajoituksia (katso alla), mutta sitä käytetään laajasti triagetutkimuksessa.

Ylitriage määritellään kotiutuneiden (kategorian 1) potilaiden osuudena. Alitriage määritellään ei-kiireellisten (luokka 3) potilaiden osuudena, joka on otettu hoitoon. Hintoja verrataan ACS COT13:n suosittelemiin hyväksyttäviin ali- ja yliluokituksiin (ja joihin on laajalti viitattu triagetutkimuksessa), ja sitten niitä verrataan muihin julkaistuihin tietoihin. Tällä lähestymistavalla on rajoituksia (koska kaikki luokan 1 potilaat eivät vaadi pääsyä, ja monet luokan 3 potilaat voitaisiin kohtuudella odottaa; suositukset trauman luokittelusta eivät välttämättä koske muita sairausluokkia; ja amerikkalaisen yhteiskunnan asettamat suorituskykytavoitteet eivät välttämättä päde muihin yhteyksiin), mutta ne tehdään vertailun mahdollistamiseksi muihin LMIC-maiden triagetutkimuksiin.

Luotettavuus arvioidaan kahden paikallisen triaasisairaanhoitajan sekä paikallisen sairaanhoitajan ja riippumattoman asiantuntijatriaasihoitajan välisellä arvioijasopimuksella.

Analyysi

Kaikki tiedot saadaan MHPH:n potilastietokannasta. Sairaalan potilastiedot vievät tunnistetiedot Excel-asiakirjaan, joka toimitetaan tutkijoille ja tallennetaan turvalliselle, salasanasuojatulle Monash University -asemalle. Kaikki tiedot analysoidaan Statan avulla. Tutkijoiden käytettävissä ei ole tunnistettavia tietoja.

Ensisijaiset tavoitteet

Ensisijaisten tulosten osalta Studentin t-testiä käytetään vertaamaan TTA:n eroa kymmenen vartiotilanteessa (olettaen parametrisistä tiedoista). Chi-neliötä käytetään määrittämään ero 15 minuutin sisällä havaittujen potilaiden osuuksissa.

ED-kuolleisuuden, sairaalakuolleisuuden ja sairaalakuolleisuuden toissijaisissa tuloksissa käytetään tarvittaessa Studentin t-testiä tai Chi-neliötä.

Toissijaiset tavoitteet

Ennustavaa validiteettia varten käytetään Khi-neliötä ja Cramerin V:llä johdettua korrelaatiokerrointa tutkimaan luokittelukategorian ja vastaanottomäärien sekä ED-kuolleisuuden välistä suhdetta.

Ali- ja ylikorot lasketaan käyttämällä yllä olevia määritelmiä. Vertailustandardina käytetään American College of Surgeons Committee on Trauma -komitean asettamia hyväksyttäviä rajoja (alle 10 %:n alitriage-aste ja 30-50 %). Tämä lähestymistapa on yhdenmukainen muissa triagetutkimuksissa käytetyn kanssa edellä käsitellyistä rajoituksista huolimatta.

Luotettavuuden vuoksi modifioitua Kappa-tilastoa käytetään testaamaan arvioijien välistä sopimusta luokitteluhoitajien välillä.

Otoskoko

On arvioitu, että noin 15 potilaalla päivässä on jokin kymmenestä vartijaoireyhtymästä, ja he odottavat keskimäärin 20 minuuttia päästäkseen tarkastukseen. Näiden potilaiden TTA:n kliinisesti merkittävän parannuksen uskotaan olevan viisi minuuttia. Vaikka australasalaisissa ohjeissa suositellaan, että korkean tarkkuuden esitykset (vastaavat Australasian triage-asteikon kategorioita 1 ja 2) nähdään 10 minuutin kuluessa saapumisesta16, 15 minuutin tavoite pidetään hyväksyttävänä MHPH:n resurssien rajallisessa kontekstissa.

Näiden lukujen perusteella vaaditaan 34 näytekokoa (17 per ryhmä), jotta voidaan osoittaa kliinisesti merkitsevä TTA:n lasku valituissa aikakriittisissä olosuhteissa alfalla 0,05 ja beetalla 0,8.

Ensisijainen tulos analysoidaan myös niiden potilaiden osuudella, jotka nähdään 15 minuutin sisällä saapumisesta. Olettaen, että lähtötason suorituskyky on 45 %, absoluuttinen 10 % (55 %) parannus edellyttää otoskoon 784 (392 per ryhmä) alfalla 0,05 ja beetalla 0,8.

Toissijainen kuolleisuuden tulos vaatii suuremman otoksen. Jotta voidaan osoittaa kuolleisuuden absoluuttinen väheneminen 5 % (arvioidusta lähtötilanteen kuolleisuusasteesta 15 %), otoskoko on 1372 (686 ryhmää kohden) alfalla 0,05 ja beetalla 0,8.

Jotta varmistetaan tyydyttävä otoskoko kaikkien tulosten osoittamiseksi, käytetään 8 viikon jaksoja ennen interventiota ja sen jälkeen. Tämä perustuu kuolleisuuden toissijaisen lopputuloksen kokonaisotoskoon 1372 (puskurin ollessa 10 %) arvioidulla 15:n esitysasteen vuorokaudessa. Tämä edellyttää vähintään 50 päivää ennen interventiota ja sen jälkeen.

Etiikka

Eettinen hyväksyntä, mukaan lukien suostumuksesta luopuminen, haetaan Monashin yliopistolta. Paikallisten prosessien mukaisesti hyväksyntää tämän tutkimuksen suorittamiseen haetaan Papua-Uuden-Guinean kansallisen terveysministeriön lääketieteellisen tutkimuksen neuvoa-antavalta komitealta.

Rajoitukset

Tämä tutkimus on suunniteltu varmistamaan, että se on metodologisesti vankka. On kuitenkin olemassa useita rajoituksia, jotka on otettava huomioon tuloksia tulkittaessa.

Suunnittelun pre-post luonne tarkoittaa, että tutkimuksessa voi olla hämmennystä. Erityinen riski on, että uusi ja tehokas triagejärjestelmä voi lisätä ED-esityksiä ja muuttaa potilaskohortin yleistä tarkkuutta. Tästä syystä ensisijainen tulos keskittyy kymmeneen selkeästi määriteltyyn aikakriittiseen tilaan.

Myös muut tekijät voivat vaikuttaa ensisijaiseen lopputulokseen, kuten henkilöstömäärän muutokset ja hätähoidon kysynnän akuutit vaihtelut (esimerkiksi katastrofin tai epidemian aikana). Näitä tekijöitä pyritään hallitsemaan tutkijoiden vaikutuksen puitteissa ja minimoimaan vaihtelua tutkimusjakson aikana.

On olemassa riski, että tutkimukseen kohdistuu Hawthorne-ilmiö. Vaikka hoitavat kliinikot ovat sokeutuneet ensisijaiselle tulokselle, heillä on tieto kymmenestä vartiotilasta, koska ne on sisällytetty PTRF:ään. Siksi on mahdollista, että potilaat, joilla on näitä oireyhtymiä, ovat etusijalla hoidossa.

Nämä rajoitukset heijastavat todellisia haasteita tutkimuksen tekemisen kehittämisessä. Ehdotettu tutkimussuunnitelma on yritys tasapainottaa metodologista kurinalaisuutta MHPH:n ensihoidon ja tutkimuksen käytännön näkökohtien kanssa.

PÄÄTELMÄ

Triage on olennainen osa EY-järjestelmiä, erityisesti kehitettäessä ympäristöjä, joissa hoidon kysyntä ylittää tyypillisesti käytettävissä olevat resurssit. Tämä tutkimus, jossa käytetään pre-post interventio -metodologiaa, määrittää, johtaako triagejärjestelmän käyttöönotto kliinisesti merkittävään TTA:n laskuun valituissa aikakriittisissä oireyhtymissä. Se kuvaa myös vaikutusta ED-kuolleisuuteen, sairaalakuolleisuuteen ja kokonaismenetysten määrään.

Tämän tutkimuksen toissijainen tavoite on arvioida WHO:n triage-asteikon validiteettia ja luotettavuutta. Tämän järjestelmän toimivuudesta ei tällä hetkellä ole julkaistuja tietoja.

Tämä tutkimus tarjoaa tärkeitä tietoja triage-tutkimuksen vaikutuksesta kliinisiin ja prosessituloksiin potilailla, joilla on aikakriittisiä tiloja resurssirajoitetulle ED-potilaalle. Se auttaa tiedottamaan triagejärjestelmien tulevasta kehittämisestä ja soveltamisesta muissa kehitysympäristöissä ja mahdollistaa WHOTS:n vertailun muihin triage-instrumentteihin.

VIITTEET

Katso tutkimuspöytäkirja.