Triaje del departamento de emergencias en un entorno con recursos limitados: aplicación de la escala de triaje de la Organización Mundial de la Salud en la Región Regional de Papua Nueva Guinea

FONDO

El triaje es un componente importante de la atención de emergencia (AE). Su objetivo es clasificar a los pacientes en función de la urgencia de su afección, de modo que se prioricen los pacientes de mayor agudeza para su evaluación y tratamiento. Basado en los principios éticos de equidad y justicia, el triaje es necesario siempre que exista una discrepancia entre la demanda de AE ​​y la disponibilidad de recursos.

A nivel mundial, se utiliza una gran cantidad de escalas de triaje. Estos difieren en los datos necesarios para categorizar a los pacientes, así como en el número de niveles. Los entornos desarrollados tienden a utilizar sistemas de cinco niveles, principalmente basados ​​en estudios de validación realizados en Australia en la década de 1990. El proceso de triaje es menos eficiente en estos modelos, porque las enfermeras de triaje (que normalmente realizan el triaje del departamento de emergencias) tardan más en evaluar y diferenciar a los pacientes de categoría tres y cuatro.

Ha habido pocos intentos de comparar el rendimiento de las escalas de triaje. Una revisión sistemática de 2011 concluyó que las escalas actuales estaban respaldadas por pruebas limitadas o insuficientes y sugirió que "se requieren comparaciones directas para determinar si alguna de las escalas tiene ventajas sobre las demás".

Triaje en el desarrollo de sistemas de atención de emergencia

A pesar del papel establecido de los departamentos de emergencia (SU) en los países desarrollados, la mayoría de la población mundial no tiene acceso a una atención de emergencia oportuna y eficaz. Esta situación se está abordando lentamente a medida que la comunidad mundial de la salud reconoce el valor de los sistemas de AE.

Se sabe poco sobre la prevalencia del triaje en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC), incluso en la región del Pacífico. También hay evidencia limitada sobre la utilidad, validez y confiabilidad de las escalas de triaje en estos contextos.5 Si bien un estudio histórico en un SU pediátrico en Malawi demostró que la capacitación del personal en habilidades de emergencia, la introducción del triaje y la mejora del flujo redujeron sustancialmente las tasas de letalidad, se desconoce la reducción de la mortalidad atribuible al triaje.

Se ha desarrollado una pequeña cantidad de escalas de clasificación para entornos de recursos limitados (RL). La más estudiada es la Escala de triaje sudafricana (SATS) de cuatro niveles, que ha demostrado una fiabilidad y validez razonables. Una revisión sistemática reciente de las escalas de clasificación de adultos en los LMIC encontró que la evidencia que respalda cualquier escala de clasificación en particular era moderada en el mejor de los casos.

En la región del Pacífico, SATS ha proporcionado una base para la Escala de triaje de las Islas Salomón (SITS) de tres niveles, que recientemente se puso a prueba en Honiara. La Organización Mundial de la Salud (OMS) también se está preparando para lanzar una escala de triaje de tres niveles [comunicación personal, T Reynolds]. Ninguno de estos instrumentos ha sido validado prospectivamente.

Aunque el valor potencial de los sistemas de clasificación en los SU con recursos limitados se reconoce cada vez más, la base de evidencia actual es limitada. Se desconoce en gran medida el impacto en los indicadores del proceso (p. ej., el tiempo de evaluación) y los resultados clínicos (p. ej., la mortalidad) para las condiciones en las que el tiempo es crítico.

Evaluación de los sistemas de triaje

Uno de los desafíos en la evaluación y comparación de los sistemas de triaje es la falta de una metodología consistente. La mayoría de los estudios se han centrado en la fiabilidad y la validez como marcadores de rendimiento.

La confiabilidad es un componente esencial de un sistema de triaje y se refiere al grado en que las evaluaciones repetidas del mismo paciente brindarán la misma categoría de urgencia. Esto generalmente se evalúa utilizando un acuerdo entre evaluadores.

La validez de un sistema de triaje se refiere a su capacidad para reflejar la verdadera urgencia de la condición del paciente. Un desafío importante en la evaluación de la validez es la ausencia de una medida de urgencia definitiva o "estándar de oro". Por lo tanto, se ha utilizado una variedad de marcadores sustitutos para evaluar la validez de criterio y predictiva, a saber, los resultados de la sala de urgencias, como la tasa de ingreso, la mortalidad y la duración de la estadía. Algunos autores han sugerido que un enfoque Delphi también podría ser útil para la evaluación de los sistemas de triaje en entornos en desarrollo.

Varios estudios han calculado las tasas de sub y sobre triaje como medida de validez. Estos suelen utilizar los límites aceptables definidos por el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS COT) como estándar de referencia.

Atención de emergencia y triaje en Papúa Nueva Guinea

Papúa Nueva Guinea (PNG), un país insular del Pacífico (PIC) con una población de aproximadamente 8 millones, enfrenta importantes desafíos en la prestación de atención médica. Estos incluyen recursos insuficientes, una fuerza laboral de salud limitada, una alta carga de enfermedades transmisibles (incluyendo tasas significativas de VIH/SIDA y tuberculosis), así como una creciente prevalencia de enfermedades no transmisibles y lesiones.

A pesar de un número cada vez mayor de médicos de emergencia, la mayoría de las provincias fuera de Port Moresby (la capital de la nación) tienen sistemas de atención primaria y secundaria subdesarrollados para facilitar la atención de emergencia. Hay pocos datos sobre la epidemiología de las presentaciones de emergencia, y la mayoría de los ED no utilizan escalas de triaje. El triaje se ha identificado como una prioridad para el desarrollo de la atención de emergencia para los PIC, incluido PNG [comunicación personal, G Phillips].

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es medir el impacto de un sistema de triaje en los indicadores de proceso y los resultados clínicos en un servicio de urgencias regional en PNG.

El objetivo secundario de este estudio es determinar la validez y confiabilidad de la Escala de Triaje de la Organización Mundial de la Salud en este entorno.

MÉTODOS

Configuración

Este estudio se llevará a cabo en el servicio de urgencias del Hospital Provincial de Mount Hagen (MHPH) en la provincia de Western Highlands de PNG. El hospital es administrado por la Autoridad de Salud Provincial de las Tierras Altas Occidentales (WPHHA).

Mount Hagen es la tercera ciudad más grande de PNG, con una población de aproximadamente 50.000 habitantes. Es la capital de la Provincia de las Tierras Altas Occidentales (con una población aproximada de 400.000 habitantes) y un importante centro administrativo de la región de las Tierras Altas.

MHPH es el principal centro de salud de la ciudad. Hay una infraestructura de atención primaria limitada dentro de la provincia, por lo que los pacientes dependen de MHPH para la mayoría de sus necesidades de atención médica. Al igual que en otras partes del país, existe una gran carga de enfermedades transmisibles y no transmisibles, incluido el VIH/SIDA, la tuberculosis, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, las afecciones respiratorias crónicas y los traumatismos.

El ED recibe aproximadamente 150 presentaciones por día y cuenta con un médico de emergencia, tres registradores (especialistas en capacitación), cinco oficiales de extensión de salud (HEO) y aproximadamente treinta enfermeras. El ED se ha remodelado recientemente y ahora incluye cuatro bahías de reanimación, 16 camas para casos agudos y cinco camas para estadías cortas. Los servicios básicos de patología y radiología están disponibles.

Según los arreglos actuales, el ED no tiene un sistema de clasificación y los procesos manuales de recopilación de datos están dando lugar a una gran subnotificación de los números de presentación. Los principales desafíos para el ED incluyen la falta de personal, una gran carga de pacientes de atención primaria y el bloqueo de acceso.

Recientemente se implementó una nueva base de datos electrónica de pacientes de urgencias para capturar datos básicos de asistencia. Este sistema facilitará la captura de datos para el estudio.

Diseño

Este estudio utilizará una metodología de intervención previa y posterior y se registrará prospectivamente como un ensayo clínico en el Registro de Ensayos Clínicos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos enclinicaltrials.gov.

Pre-intervención

Se creará un nuevo formulario de clasificación y registro de pacientes de MHPH ED (PRTF) para facilitar el nuevo sistema y capturar elementos de datos relevantes, como datos demográficos y signos vitales iniciales. Este formulario se basará en un formulario de alta de MHPH ED existente, así como en un formulario de clasificación implementado con éxito en otro entorno del Pacífico.

Los empleados de sala ingresarán los datos del PRTF en el sistema electrónico de registro de pacientes del ED (recientemente implementado como parte de un proyecto de mejora de datos en todo el hospital). Este sistema forma parte de la base de datos de registros médicos del MHPH.

Después de un período de prueba del personal probando el nuevo formulario, se implementará el PRTF y se capturarán los datos de referencia en la base de datos. Durante este período, el PRTF no incluirá ninguna información de clasificación. Sobre la base de un cálculo de potencia (ver más abajo), se recopilarán dos meses de datos previos a la intervención.

Para identificar a los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión, como se define a continuación, el PRTF requerirá que el médico tratante indique si el paciente tenía una de las diez condiciones centinela (enumeradas a continuación).

Intervención

La intervención comprenderá la implementación de un nuevo sistema de triaje y flujo de pacientes facilitado a través de la capacitación del personal y el rediseño clínico.

La escala de triaje de la Organización Mundial de la Salud (WHOTS) de tres niveles se utilizará como instrumento de triaje. Esta herramienta, desarrollada en colaboración por la OMS, el Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) y Médicos Sin Fronteras (MSF), incorpora características del SATS pero se ha modificado para su aplicación en una amplia variedad de entornos de RL.

Al final del período de recopilación de datos de referencia, el personal de MHPH ED será capacitado en el nuevo sistema. Una variedad de médicos de urgencias (que posteriormente asumirán el rol de triage) serán el foco de este programa de capacitación. Esto incluirá enfermeras, trabajadores de salud comunitarios y oficiales de extensión de salud para brindar flexibilidad en el modelo de dotación de personal. La capacitación en triaje será impartida por enfermeras voluntarias de Australasia con experiencia y comprenderá talleres sobre principios de triaje, escenarios en papel y ejercicios de simulación.

Se introducirán letreros para facilitar el nuevo sistema de flujo, y el ED comenzará a utilizar la versión del PRTF que incorpora datos de clasificación. El instrumento de triaje se pondrá a prueba durante un período de un mes (aproximadamente). Las modificaciones se realizarán en función de los comentarios en tiempo real, así como de las observaciones del equipo visitante.

Post-intervención

Después de completar el período de prueba, el nuevo sistema de clasificación y flujo se implementará bajo el liderazgo de los médicos locales. La base de datos de registro de ED se actualizará para capturar datos de categorías de clasificación.

Para los pacientes ingresados, la duración de la estadía en el hospital (LOS) y los datos de mortalidad de pacientes hospitalizados se obtendrán de la base de datos de registros médicos de WHPHA. Estos pacientes serán identificados por el número único de identificación del hospital del paciente.

Resultados

Objetivo primario

El resultado principal será el tiempo de evaluación (TTA) por parte de un médico de urgencias para diez condiciones de tiempo crítico:

• Trauma severo
• quemaduras mayores
• Lesión severa en la cabeza
• embarazo ectópico roto
• Shock séptico
• Infarto de miocardio
• Asma grave/EPOC
• Neumonía severa
• Meningitis
• Apendicitis

El resultado primario también será analizado por la proporción de pacientes con estos síndromes clínicos que se ven dentro de un marco de tiempo clínicamente apropiado (definido como 15 minutos, como se analiza a continuación).

Los resultados secundarios incluirán:

• Duración de la estancia hospitalaria
• Mortalidad en urgencias
• Mortalidad de pacientes hospitalizados

Objetivos secundarios

La validez del WHOTS se evaluará a través de su capacidad para predecir los resultados de la DE. Esto incluirá la relación entre la categoría de triaje y las tasas de admisión y la mortalidad en el servicio de urgencias.

Las tasas de clasificación insuficiente o excesiva también se calcularán utilizando la disposición como estándar de referencia. Este enfoque tiene limitaciones (ver más abajo), pero se usa ampliamente en la investigación de triaje.

El sobre-triaje se definirá como la proporción de pacientes de emergencia (categoría 1) que son dados de alta. El infratriaje se definirá como la proporción de pacientes no urgentes (categoría 3) que ingresan. Las tasas se compararán con las tasas aceptables de sub y sobre triaje recomendadas por ACS COT13 (y ampliamente mencionadas en la investigación de triaje) y luego se compararán con otros datos publicados. Este enfoque tiene limitaciones (dado que no todos los pacientes de categoría 1 requerirán ingreso, y se podría esperar razonablemente que muchos pacientes de categoría 3 lo hagan; las recomendaciones para el triaje en trauma no se aplican necesariamente a otras categorías de enfermedades; y los objetivos de desempeño proporcionados por una sociedad estadounidense no se aplican necesariamente a otros contextos), pero se llevarán a cabo para permitir la comparación con otras investigaciones de triaje de países de ingresos bajos y medianos.

La confiabilidad se evaluará a través de un acuerdo entre evaluadores entre dos enfermeras de triaje locales, así como una enfermera local y una enfermera de triaje experta independiente.

Análisis

Todos los datos se obtendrán de la base de datos de registros médicos del MHPH. El personal de registros médicos del hospital exportará los datos anónimos a un documento de Excel, que se proporcionará a los investigadores y se almacenará en un disco seguro y protegido por contraseña de la Universidad de Monash. Todos los datos serán analizados usando Stata. No habrá datos identificables disponibles para los investigadores.

Objetivos principales

Para los resultados primarios, se utilizará la prueba t de Student para comparar la diferencia en TTA para las diez condiciones centinela (suponiendo datos paramétricos). Se usará Chi-Square para determinar la diferencia en las proporciones de pacientes vistos dentro de los 15 minutos.

Para los resultados secundarios de mortalidad en el SU, mortalidad hospitalaria y LOS en el hospital, se utilizará la prueba t de Student o Chi-Square, según corresponda.

Objetivos secundarios

Para la validez predictiva, se utilizará Chi-Square y el coeficiente de correlación derivado de la V de Cramer para investigar la relación entre la categoría de triaje y las tasas de admisión y la mortalidad en el servicio de urgencias.

Las tasas de sub y sobre triaje se calcularán utilizando las definiciones anteriores. Los límites aceptables establecidos por el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos (una tasa de clasificación insuficiente de menos del 10 % y una tasa de clasificación excesiva de 30 a 50 %) se utilizarán como estándar de referencia. Este enfoque es consistente con el utilizado en otras investigaciones de triaje, a pesar de las limitaciones discutidas anteriormente.

Para mayor confiabilidad, se utilizará la estadística Kappa modificada para evaluar el acuerdo entre evaluadores entre las enfermeras de triaje.

Tamaño de la muestra

Se estima que aproximadamente 15 pacientes por día presentan uno de los diez síndromes centinela y esperan un promedio de 20 minutos para ser atendidos. Se cree que una mejora clínicamente significativa en el TTA para estos pacientes es de cinco minutos. Aunque las pautas de Australasia recomiendan que las presentaciones de alta agudeza (equivalentes a las categorías uno y dos en la Escala de triaje de Australasia) se vean dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada,16 se cree que un objetivo de 15 minutos es aceptable en el contexto de recursos limitados de MHPH.

En base a estas cifras, se requerirá un tamaño de muestra de 34 (17 por grupo) para demostrar una disminución clínicamente significativa en TTA para las condiciones de tiempo crítico seleccionadas en un alfa de 0,05 y beta de 0,8.

El resultado primario también se analizará por la proporción de pacientes atendidos dentro de los 15 minutos posteriores a la llegada. Suponiendo que el rendimiento inicial es del 45 %, una mejora absoluta del 10 % (al 55 %) requerirá un tamaño de muestra de 784 (392 por grupo) con un alfa de 0,05 y un beta de 0,8.

El resultado secundario de mortalidad requerirá una muestra más grande. Para demostrar una reducción absoluta de la mortalidad del 5 % (a partir de una tasa de mortalidad inicial estimada del 15 %), se requiere un tamaño de muestra de 1372 (686 por grupo) con un alfa de 0,05 y una beta de 0,8.

Para garantizar un tamaño de muestra satisfactorio para demostrar todos los resultados, se utilizarán períodos previos y posteriores a la intervención de 8 semanas. Esto se basa en un tamaño de muestra total de 1372 para el resultado secundario de mortalidad (con un margen del 10 %) a una tasa de presentación estimada de 15 por día. Esto requiere períodos previos y posteriores a la intervención de al menos 50 días.

Ética

Se buscará la aprobación de ética, incluida una renuncia al consentimiento, de la Universidad de Monash. De conformidad con los procesos locales, se solicitará la aprobación del Comité Asesor de Investigación Médica del Departamento Nacional de Salud de Papua Nueva Guinea para realizar esta investigación.

Limitaciones

Este estudio ha sido diseñado para garantizar que sea metodológicamente sólido. Hay, sin embargo, varias limitaciones que será necesario tener en cuenta al interpretar los resultados.

La naturaleza pre-post del diseño significa que el estudio puede estar sujeto a confusión. Un riesgo particular es que un sistema de triaje nuevo y eficiente pueda provocar un aumento en las presentaciones en el servicio de urgencias y un cambio en la agudeza general de la cohorte de pacientes. Por esta razón, el resultado principal se centrará en diez condiciones críticas de tiempo claramente definidas.

Otros factores también pueden influir en el resultado primario, como cambios en los niveles de personal y fluctuaciones agudas en la demanda de atención de emergencia (por ejemplo, en el contexto de un desastre o un brote). Dentro de la influencia de los investigadores, se intentará controlar estos factores y minimizar la variación a lo largo del período de estudio.

Existe el riesgo de que el estudio esté sujeto al efecto Hawthorne. Aunque los médicos tratantes estarán cegados al resultado primario, tendrán conocimiento de las diez condiciones centinela en virtud de su inclusión en el PTRF. Por lo tanto, es posible que los pacientes que presenten estos síndromes sean priorizados para su atención.

Estas limitaciones reflejan los desafíos del mundo real de realizar investigaciones en entornos en desarrollo. El diseño del estudio propuesto es un intento de equilibrar el rigor metodológico con las consideraciones prácticas de la atención de emergencia y la investigación en MHPH.

CONCLUSIÓN

El triaje es un componente esencial de los sistemas de AE, especialmente en entornos en desarrollo donde la demanda de atención suele exceder los recursos disponibles. Este estudio, utilizando una metodología de intervención previa y posterior, determinará si la introducción de un sistema de triaje conduce a una disminución clínicamente significativa de la TTA para síndromes de tiempo crítico seleccionados. También describirá el impacto sobre la mortalidad en el servicio de urgencias, la mortalidad hospitalaria y la LOS total.

Un objetivo secundario de este estudio es evaluar la validez y confiabilidad de la escala de triaje de la OMS. Actualmente no hay datos publicados sobre el rendimiento de este sistema.

Este estudio proporcionará datos importantes sobre el impacto del triaje en los resultados clínicos y de proceso para los pacientes que se presentan con condiciones de tiempo crítico en un servicio de urgencias con recursos limitados. Ayudará a informar el desarrollo y la aplicación futuros de los sistemas de triaje en otros entornos en desarrollo y permitirá la comparación del WHOTS con otros instrumentos de triaje.

REFERENCIAS

Ver protocolo de investigación.