Triage del dipartimento di emergenza in un contesto con risorse limitate: applicazione della scala di triage dell'Organizzazione mondiale della sanità nella Papua Nuova Guinea regionale

SFONDO

Il triage è una componente importante delle cure di emergenza (CE). Ha lo scopo di ordinare i pazienti in base all'urgenza della loro condizione in modo tale che i pazienti con la massima acutezza abbiano la priorità per la valutazione e il trattamento. Basato sui principi etici di equità e giustizia, il triage è necessario ogni volta che vi è una discrepanza tra la domanda di EC e la disponibilità di risorse.

A livello globale, è in uso un gran numero di bilance per il triage. Questi differiscono nei dati richiesti per classificare i pazienti e nel numero di livelli. Le impostazioni sviluppate tendono a utilizzare sistemi a cinque livelli, basati principalmente su studi di convalida eseguiti in Australia negli anni '90. Il processo di triage è meno efficiente in questi modelli, perché gli infermieri di triage (che in genere eseguono il triage del pronto soccorso) impiegano più tempo per valutare e differenziare i pazienti di categoria tre e quattro.

Ci sono stati pochi tentativi di confrontare le prestazioni delle scale di triage. Una revisione sistematica del 2011 ha concluso che le scale attuali erano supportate da prove limitate o insufficienti e ha suggerito che "sono necessari confronti diretti per determinare se una qualsiasi delle scale presenta vantaggi rispetto alle altre".

Triage nello sviluppo di sistemi di assistenza di emergenza

Nonostante il ruolo consolidato dei dipartimenti di emergenza (DE) nei paesi sviluppati, la maggior parte della popolazione mondiale non ha accesso a cure di emergenza tempestive ed efficaci. Questa situazione viene lentamente affrontata mentre la comunità sanitaria globale riconosce il valore dei sistemi CE.

Poco si sa sulla prevalenza del triage nei paesi a basso e medio reddito (LMIC), inclusa la regione del Pacifico. Ci sono anche prove limitate circa l'utilità, la validità e l'affidabilità delle scale di triage in questi contesti.5 Mentre uno studio fondamentale in un pronto soccorso pediatrico in Malawi ha dimostrato che la formazione del personale nelle competenze di emergenza, l'introduzione del triage e il miglioramento del flusso, hanno ridotto sostanzialmente i tassi di mortalità per caso, la riduzione della mortalità attribuibile al triage è sconosciuta.

Un piccolo numero di scale di triage è stato sviluppato per ambienti con risorse limitate (RL). La più studiata è la South African Triage Scale (SATS) a quattro livelli, che ha dimostrato una ragionevole affidabilità e validità. Una recente revisione sistematica delle scale di triage degli adulti nei LMIC ha rilevato che le prove a sostegno di una particolare scala di triage erano nella migliore delle ipotesi moderate.

Nella regione del Pacifico, SATS ha fornito una base per la scala di triage delle Isole Salomone (SITS) a tre livelli, che è stata recentemente sperimentata a Honiara. Anche l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) si sta preparando a rilasciare una scala di triage a tre livelli [comunicazione personale, T Reynolds]. Nessuno di questi strumenti è stato validato prospetticamente.

Sebbene il valore potenziale dei sistemi di triage nei PS con risorse limitate sia sempre più riconosciuto, l'attuale base di prove è limitata. L'impatto sugli indicatori di processo (ad esempio, il tempo alla valutazione) e gli esiti clinici (ad esempio, la mortalità) per condizioni critiche in termini di tempo è in gran parte sconosciuto.

Valutazione dei sistemi di triage

Una delle sfide nella valutazione e nel confronto dei sistemi di triage è la mancanza di una metodologia coerente. La maggior parte degli studi si è concentrata sull'affidabilità e sulla validità come indicatori di performance.

L'affidabilità è una componente essenziale di un sistema di triage e si riferisce al grado in cui valutazioni ripetute dello stesso paziente forniranno la stessa categoria di urgenza. Questo è in genere valutato utilizzando l'accordo tra valutatori.

La validità di un sistema di triage si riferisce alla sua capacità di riflettere la vera urgenza della condizione del paziente. Una sfida importante nella valutazione della validità è l'assenza di una misura di urgenza definitiva o "gold standard". È stata quindi utilizzata una serie di marcatori surrogati per valutare il criterio e la validità predittiva, vale a dire gli esiti ED come il tasso di ricovero, la mortalità e la durata del soggiorno. Alcuni autori hanno suggerito che un approccio Delphi potrebbe essere utile anche per la valutazione dei sistemi di triage nei contesti in via di sviluppo.

Diversi studi hanno calcolato i tassi di under e over triage come misura di validità. Questi in genere utilizzano limiti accettabili definiti dall'American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) come standard di riferimento.

Pronto soccorso e triage in Papua Nuova Guinea

La Papua Nuova Guinea (PNG), un Paese insulare del Pacifico (PIC) con una popolazione di circa 8 milioni, deve affrontare sfide significative nell'erogazione dell'assistenza sanitaria. Questi includono risorse separate, una forza lavoro sanitaria limitata, un carico elevato di malattie trasmissibili (compresi tassi significativi di HIV/AIDS e tubercolosi) nonché una crescente prevalenza di malattie non trasmissibili e lesioni.

Nonostante un numero crescente di medici di emergenza, la maggior parte delle province al di fuori di Port Moresby (la capitale della nazione) ha sistemi di assistenza primaria e secondaria sottosviluppati per facilitare le cure di emergenza. Ci sono pochi dati sull'epidemiologia delle presentazioni di emergenza e la maggior parte dei PS non utilizza le scale di triage. Il triage è stato identificato come una priorità per lo sviluppo delle cure di emergenza per i PIC, incluso PNG [comunicazione personale, G Phillips].

OBIETTIVI

L'obiettivo principale di questo studio è misurare l'impatto di un sistema di triage sugli indicatori di processo e sugli esiti clinici in un ED regionale in PNG.

L'obiettivo secondario di questo studio è determinare la validità e l'affidabilità della scala di triage dell'Organizzazione mondiale della sanità in questo contesto.

METODI

Collocamento

Questo studio sarà condotto nell'ED del Mount Hagen Provincial Hospital (MHPH) nella provincia delle Highlands occidentali di PNG. L'ospedale è gestito dalla Western Highlands Provincial Health Authority (WHPHA).

Mount Hagen è la terza città più grande del PNG, con una popolazione di circa 50.000 abitanti. È la capitale della provincia delle Highlands occidentali (popolazione di circa 400.000 abitanti) e un importante centro amministrativo per la regione delle Highlands.

MHPH è la principale struttura sanitaria della città. L'infrastruttura di assistenza primaria all'interno della provincia è limitata, quindi i pazienti si affidano a MHPH per la maggior parte delle loro esigenze sanitarie. Come in altre parti del paese, vi è un grande carico di malattie trasmissibili e non trasmissibili, tra cui l'HIV/AIDS, il diabete tubercolare, le malattie cardiovascolari, le condizioni respiratorie croniche e i traumi.

L'ED riceve circa 150 presentazioni al giorno ed è composto da un medico di emergenza, tre registrar (specialisti in formazione), cinque ufficiali di estensione sanitaria (HEO) e circa trenta infermieri. L'ED è stato recentemente riqualificato e ora comprende quattro postazioni di rianimazione, 16 posti letto per acuti e cinque posti letto per degenze brevi. Sono disponibili servizi di patologia di base e radiologia.

In base alle disposizioni attuali, l'ED non ha un sistema di valutazione e i processi di raccolta manuale dei dati stanno portando a una grave sottosegnalazione dei numeri di presentazione. Le principali sfide per l'ED includono la carenza di personale, un grande carico di pazienti di cure primarie e il blocco degli accessi.

Recentemente è stato implementato un nuovo database elettronico di pazienti DE per acquisire i dati di frequenza di base. Questo sistema faciliterà l'acquisizione dei dati per lo studio.

Progetto

Questo studio utilizzerà la metodologia di intervento pre-post e sarà registrato in modo prospettico come sperimentazione clinica presso il registro degli studi clinici della Biblioteca nazionale di medicina degli Stati Uniti su clinicaltrials.gov.

Pre-intervento

Verrà creato un nuovo modulo di registrazione e triage del paziente MHPH ED (PRTF) per facilitare il nuovo sistema e acquisire dati rilevanti, come dati demografici e segni vitali iniziali. Questo modulo si baserà su un modulo di dimissione MHPH ED esistente, nonché su un modulo di triage implementato con successo in un altro ambiente del Pacifico.

I dati del PRTF saranno inseriti dagli impiegati di reparto nel sistema elettronico di registrazione dei pazienti del PS (recentemente implementato come parte di un progetto di miglioramento dei dati a livello ospedaliero). Questo sistema fa parte del database delle cartelle cliniche MHPH.

Dopo un periodo di prova in cui il personale ha testato il nuovo modulo, verrà implementato il PRTF e i dati di riferimento acquisiti nel database. Durante questo periodo, il PRTF non includerà alcuna informazione di triage. Sulla base di un calcolo della potenza (vedi sotto), verranno raccolti due mesi di dati pre-intervento.

Al fine di identificare i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione, come definiti di seguito, il PRTF richiederà al medico curante di indicare se il paziente presentava una delle dieci condizioni sentinella (elencate di seguito).

Intervento

L'intervento comprenderà l'implementazione di un nuovo sistema di triage e flusso dei pazienti facilitato attraverso la formazione del personale e la riprogettazione clinica.

Come strumento di triage verrà utilizzata la scala di triage dell'Organizzazione mondiale della sanità (WHOTS) a tre livelli. Questo strumento, sviluppato in collaborazione dall'OMS, dal Comitato Internazionale della Croce Rossa (ICRC) e da Medici Senza Frontiere (MSF), incorpora le caratteristiche del SATS ma è stato modificato per l'applicazione in un'ampia varietà di contesti RL.

Al termine del periodo di raccolta dei dati di riferimento, il personale MHPH ED verrà addestrato al nuovo sistema. Una varietà di medici ED (che successivamente assumeranno il ruolo di triage) sarà al centro di questo programma di formazione. Ciò includerà infermieri, operatori sanitari della comunità e funzionari sanitari al fine di fornire flessibilità nel modello di personale. La formazione sul triage sarà fornita da uno o più infermieri volontari australiani esperti e comprenderà workshop sui principi del triage, scenari cartacei ed esercizi di simulazione.

Verrà introdotta la segnaletica per facilitare il nuovo sistema di flusso e l'ED inizierà a utilizzare la versione del PRTF che incorpora i dati di triage. Lo strumento di triage sarà pilotato per un periodo di un mese (circa). Le modifiche verranno apportate in base al feedback in tempo reale e alle osservazioni del team ospite.

Post-intervento

Dopo il completamento del periodo di prova, il nuovo sistema di triage e flusso sarà implementato sotto la guida dei medici locali. Il database di registrazione ED verrà aggiornato per acquisire i dati delle categorie di triage.

Per i pazienti ricoverati, i dati sulla durata della degenza ospedaliera (LOS) e sulla mortalità ospedaliera saranno ottenuti dal database delle cartelle cliniche WHPHA. Questi pazienti saranno identificati dal numero di identificazione univoco dell'ospedale del paziente.

Risultati

Obiettivo primario

L'esito primario sarà il tempo di valutazione (TTA) da parte di un medico ED per dieci condizioni critiche in termini di tempo:

• Grave trauma
• Grandi ustioni
• Grave trauma cranico
• Gravidanza extrauterina rotta
• Shock settico
• Infarto miocardico
• Asma grave/BPCO
• Polmonite grave
• Meningite
• Appendicite

L'esito primario sarà anche analizzato dalla proporzione di pazienti con queste sindromi cliniche che vengono osservati entro un lasso di tempo clinicamente appropriato (definito come 15 minuti, come discusso di seguito).

I risultati secondari includeranno:

• Durata della degenza ospedaliera
• Mortalità ED
• Mortalità ospedaliera

Obiettivi secondari

La validità del WHOTS sarà valutata attraverso la sua capacità di prevedere gli esiti dell'ED. Ciò includerà la relazione tra categoria di triage e tassi di ricovero e mortalità ED.

Anche i tassi di under o over triage saranno calcolati utilizzando la disposizione come standard di riferimento. Questo approccio ha dei limiti (vedi sotto) ma è ampiamente utilizzato nella ricerca sul triage.

L'overtriage sarà definito come la proporzione di pazienti in emergenza (categoria 1) che vengono dimessi. L'under-triage sarà definito come la percentuale di pazienti non urgenti (categoria 3) ricoverati. I tassi saranno confrontati con i tassi accettabili di under e over triage raccomandati da ACS COT13 (e ampiamente citati nella ricerca sul triage) e quindi confrontati con altri dati pubblicati. Questo approccio ha dei limiti (dato che non tutti i pazienti di categoria 1 richiederanno il ricovero, e ci si potrebbe ragionevolmente aspettare che molti pazienti di categoria 3 lo facciano; le raccomandazioni per il triage nei traumi non si applicano necessariamente ad altre categorie di malattie; e gli obiettivi prestazionali forniti da una società americana non si applicano necessariamente ad altri contesti) ma saranno intrapresi per consentire il confronto con altre ricerche di triage dei LMIC.

L'affidabilità sarà valutata attraverso un accordo inter-valutatore tra due infermieri di triage locali, nonché un'infermiera locale e un'infermiera di triage esperta indipendente.

Analisi

Tutti i dati saranno ottenuti dal database delle cartelle cliniche MHPH. Il personale delle cartelle cliniche ospedaliere esporterà l'anonimità in un documento Excel, che verrà fornito ai ricercatori e archiviato su un'unità sicura e protetta da password della Monash University. Tutti i dati saranno analizzati utilizzando Stata. Nessun dato identificabile sarà disponibile per i ricercatori.

Obiettivi primari

Per gli esiti primari, verrà utilizzato il test t di Student per confrontare la differenza di TTA per le dieci condizioni sentinella (assumendo dati parametrici). Chi-quadrato verrà utilizzato per determinare la differenza nelle proporzioni dei pazienti visti entro 15 minuti.

Per gli esiti secondari di mortalità ED, mortalità ospedaliera e LOS ospedaliera, verranno utilizzati, a seconda dei casi, il test t di Student o il Chi-quadrato.

Obiettivi secondari

Per la validità predittiva, il chi-quadrato e il coefficiente di correlazione derivato dalla V di Cramer saranno utilizzati per studiare la relazione tra categoria di triage e tassi di ricovero e mortalità ED.

I tassi di under e over triage saranno calcolati utilizzando le definizioni di cui sopra. I limiti accettabili fissati dall'American College of Surgeons Committee on Trauma (un tasso di under-triage inferiore al 10% e un tasso di over-triage del 30-50%) saranno utilizzati come standard di riferimento. Questo approccio è coerente con quello utilizzato in altre ricerche sul triage, nonostante i limiti discussi sopra.

Per affidabilità, la statistica Kappa modificata verrà utilizzata per testare l'accordo inter-valutatore tra gli infermieri di triage.

Misura di prova

Si stima che circa 15 pazienti al giorno presentino una delle dieci sindromi sentinella e aspettino in media 20 minuti per essere visitati. Si ritiene che un miglioramento clinicamente significativo nel TTA per questi pazienti sia di cinque minuti. Sebbene le linee guida australiane raccomandino che le presentazioni ad alta acutezza (equivalenti alle categorie uno e due nella scala di triage australiana) siano viste entro 10 minuti dall'arrivo,16 si ritiene che un obiettivo di 15 minuti sia accettabile nel contesto di risorse limitate di MHPH.

Sulla base di queste cifre, sarà necessaria una dimensione del campione di 34 (17 per gruppo) per dimostrare una diminuzione clinicamente significativa del TTA per le condizioni critiche temporali selezionate a un alfa di 0,05 e beta di 0,8.

L'esito primario sarà analizzato anche dalla percentuale di pazienti visitati entro 15 minuti dall'arrivo. Supponendo che le prestazioni di base siano del 45%, un miglioramento assoluto del 10% (al 55%) richiederà una dimensione del campione di 784 (392 per gruppo) con un alfa di 0,05 e un beta di 0,8.

L'esito secondario della mortalità richiederà un campione più ampio. Per dimostrare una riduzione assoluta della mortalità del 5% (da un tasso di mortalità al basale stimato del 15%), è richiesta una dimensione del campione di 1372 (686 per gruppo) con un alfa di 0,05 e un beta di 0,8.

Per garantire una dimensione del campione soddisfacente per dimostrare tutti i risultati, verranno utilizzati periodi pre e post-intervento di 8 settimane. Questo si basa su una dimensione totale del campione di 1372 per l'esito secondario della mortalità (con un buffer del 10%) a un tasso di presentazione stimato di 15 al giorno. Ciò richiede periodi di pre e post intervento di almeno 50 giorni.

Etica

L'approvazione etica, inclusa una rinuncia al consenso, sarà richiesta alla Monash University. Coerentemente con i processi locali, l'approvazione per condurre questa ricerca sarà quindi richiesta dal Comitato consultivo per la ricerca medica all'interno del Dipartimento nazionale della salute della Papua Nuova Guinea.

Limitazioni

Questo studio è stato progettato per garantire che sia metodologicamente robusto. Ci sono, tuttavia, diverse limitazioni che dovranno essere prese in considerazione quando si interpretano i risultati.

La natura pre-post del progetto significa che lo studio può essere soggetto a confusione. Un rischio particolare è che un nuovo ed efficiente sistema di triage possa indurre un aumento delle presentazioni ED e un cambiamento nell'acuità complessiva della coorte di pazienti. Per questo motivo, l'esito primario si concentrerà su dieci condizioni critiche temporali chiaramente definite.

Anche altri fattori possono influenzare l'esito primario, come i cambiamenti nei livelli del personale e le fluttuazioni acute della domanda di cure di emergenza (ad esempio, nel contesto di un disastro o di un'epidemia). Sotto l'influenza dei ricercatori, si cercherà di controllare questi fattori e minimizzare la variazione durante il periodo di studio.

Esiste il rischio che lo studio sia soggetto all'effetto Hawthorne. Sebbene i medici curanti saranno ciechi rispetto all'esito primario, avranno conoscenza delle dieci condizioni sentinella in virtù della loro inclusione nel PTRF. È quindi possibile che i pazienti che presentano queste sindromi abbiano la priorità nelle cure.

Queste limitazioni riflettono le sfide del mondo reale nel condurre ricerche in contesti in via di sviluppo. Il progetto di studio proposto è un tentativo di bilanciare il rigore metodologico con le considerazioni pratiche dell'erogazione di cure di emergenza e la ricerca presso MHPH.

CONCLUSIONE

Il triage è una componente essenziale dei sistemi EC, specialmente nei contesti in via di sviluppo in cui la domanda di assistenza in genere supera le risorse disponibili. Questo studio, utilizzando la metodologia di intervento pre-post, determinerà se l'introduzione di un sistema di triage porta a una diminuzione clinicamente significativa del TTA per sindromi critiche in termini di tempo. Descriverà anche l'impatto sulla mortalità ED, mortalità ospedaliera e LOS totale.

Un obiettivo secondario di questo studio è valutare la validità e l'affidabilità della scala di triage dell'OMS. Al momento non ci sono dati pubblicati sulle prestazioni di questo sistema.

Questo studio fornirà dati importanti sull'impatto del triage sugli esiti clinici e di processo per i pazienti che presentano condizioni critiche in termini di tempo in un PS con risorse limitate. Contribuirà a informare il futuro sviluppo e l'applicazione dei sistemi di triage in altri contesti in via di sviluppo e consentirà il confronto del WHOTS con altri strumenti di triage.

RIFERIMENTI

Vedi protocollo di ricerca.