심장 부정맥 억제 시험(CAST)

배경:

매년 미국에서 400,000명이 넘는 사람들이 관상 동맥 심장 질환으로 갑자기 사망합니다. 대다수는 관상 동맥 심장 질환을 알고 있습니다. 이 중 심근경색 후 인구가 큰 비율을 차지합니다. 급성 심근 경색에서 회복된 환자의 약 8~15%가 다음 해에 사망합니다. 이러한 사망의 절반은 일반적으로 부정맥으로 인한 갑작스러운 사망입니다. 고령, 빈약한 심실 기능 및 심실 부정맥의 존재는 심장 돌연사 및 모든 원인으로 인한 사망 위험이 높은 MI 후 환자를 식별할 수 있습니다.

다수의 임상 시험에서 급성 또는 만성 항부정맥 약물 요법이 심근경색 후 환자의 사망률을 감소시킬 수 있는지 여부를 평가했습니다. 이 중 급성 정맥 주사 및 장기 베타 차단제를 독립적으로 또는 조합하여 사용하는 경우에만 사망률이 감소하는 것으로 나타났습니다. 그러나 베타 차단제는 항부정맥제 외에도 많은 작용을 하며 이러한 다른 작용이 생명 연장에 특히 중요했을 가능성이 있습니다.

다른 항부정맥제에 대한 임상 시험 중 어느 것도 치료의 상당한 이점을 보여주지 않았으며 일부는 긍정적인 경향을 보이지도 않았습니다. 심실 조기 탈분극의 치료 자체가 사망률 감소 또는 급사로 이어지지 않았을 가능성이 분명히 있습니다. 그러나 수행된 연구에서는 이 문제를 적절하게 다루지 못했습니다. 대부분의 연구는 규모가 작았고 빈번한 이소성 박동을 기준으로 환자를 선택하지 않았습니다. 더욱이, 최적 용량의 적절한 약물이 사용되지 않았을 수 있으며 부작용이 잠재적인 이점보다 컸을 수 있습니다. 부작용으로 인한 순응도 저하로 인해 유익한 결과를 얻을 수 있는 기회가 제한되었을 수도 있습니다.

이러한 문제 중 일부를 해결하기 위한 노력의 일환으로 국립 심장, 폐 및 혈액 연구소는 1982년에 심장 부정맥 파일럿 연구를 시작했습니다. 목적은 다음을 평가하는 것이었습니다: 문서화된 심실성 부정맥이 있는 심근경색 후 환자를 확인하고 이중 맹검 임상 시험에 등록할 수 있는지 여부; 1년 동안 심실 조기 탈분극을 효과적이고 안전하게 감소시키는 하나 이상의 약물을 찾을 수 있는지 여부; 외래 ECG를 사용하여 용량 조절을 수행할 수 있는지 여부; 그리고 좋은 환자 순응도가 유지될 수 있는지 여부. 500명의 환자를 등록한 심장 부정맥 파일럿 연구에서는 위약에 대해 4가지 활성 약물(encainide, ethmozine, flecainide, imipramine)을 평가했습니다. 연구 규모가 너무 작아 이러한 약물이 사망률이나 주요 이환율에 영향을 미치는지 여부를 결정할 수 없었습니다. 연구는 1986년 7월에 완료되었습니다.

파일럿 연구는 환자 모집이 가능하고 용량 조절이 가능하며 프로토콜을 잘 준수할 수 있음을 입증했습니다. 파일럿 연구의 고무적인 결과로 인해 NHLBI는 본격적인 시험을 실시했습니다.

디자인 내러티브:

무작위, 이중 맹검. 등록은 1987년 6월 27개 임상 센터에서 4,400명의 심근경색 후 환자를 위약 또는 encainide, flecainide 또는 moricizine 치료에 무작위 배정하기 시작하면서 시작되었습니다. 실제 무작위배정 이전에 치료에 반응한 환자를 식별하기 위한 공개 적정 기간이 있었습니다. 반응을 보인 총 1,727명의 환자가 무작위 배정되었습니다: 1,455명은 엔카이니드, 플레카이니드 또는 위약에, 272명은 모리시진 또는 위약에 배정되었습니다. 1989년 4월에 encainide와 flecainide는 전체 사망률 증가와 부정맥 급사로 인해 중단되었습니다. CAST는 1991년 8월까지 18개월 동안 1,300명의 환자를 대상으로 모리시진과 위약을 계속 비교했으며, 그 때 시험의 모리시진 부분은 과도한 사망으로 인해 조기에 중단되었습니다. 전체 규모 시험에서 일차 결과 변수는 심장 돌연사였으며 총 사망률은 이차 종료점이었습니다. 데이터 분석은 1998년 3월까지 계속되었습니다.