Sydämen rytmihäiriön suppressiotutkimus (CAST)

TAUSTA:

Joka vuosi yli 400 000 ihmistä kuolee Yhdysvalloissa äkillisesti sepelvaltimotautiin. Suurin osa on tuntenut sepelvaltimotaudin. Näistä sydäninfarktin jälkeinen väestö muodostaa suuren osan. Noin 8–15 prosenttia akuutista sydäninfarkista toipuneista potilaista kuolee seuraavana vuonna. Puolet näistä kuolemista on yleensä äkillisiä, oletettavasti rytmihäiriöistä johtuvia. Pitkä ikä, huono kammiotoiminta ja kammiorytmihäiriöt voivat tunnistaa sydäninfarktin jälkeiset potilaat, joilla on suuri äkillisen sydänkuoleman ja kaikista syistä johtuvan kuolleisuuden riski.

Useissa kliinisissä tutkimuksissa on arvioitu, voiko akuutti tai krooninen rytmihäiriölääkehoito vähentää MI-potilaiden kuolleisuutta. Näistä vain akuuttien suonensisäisten ja pitkäaikaisten beetasalpaajien käytön itsenäisesti ja yhdistelmänä oli osoitettu vähentävän kuolleisuutta. Beetasalpaajilla on kuitenkin monia toimintoja sen lisäksi, että ne ovat rytmihäiriölääkkeitä, ja on mahdollista, että nämä muut vaikutukset ovat saattaneet olla erityisen tärkeitä eliniän pidentämisessä.

Yksikään muiden rytmihäiriölääkkeiden kliinisistä tutkimuksista ei ollut osoittanut merkittäviä etuja hoidosta, ja monet eivät olleet edes osoittaneet positiivista kehitystä. Oli varmasti mahdollista, että kammioiden ennenaikaisten depolarisaatioiden hoito ei sinänsä johtanut kuolleisuuden vähenemiseen tai edes äkilliseen kuolemaan. Tehdyissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ollut riittävästi käsitelty asiaa. Suurin osa tutkimuksista oli pieniä, eikä potilaita valittu toistuvien kohdunulkoisten lyöntien perusteella. Lisäksi sopivia lääkkeitä optimaalisissa annoksissa ei ehkä ole käytetty, ja haittavaikutukset ovat saattaneet ylittää mahdolliset hyödyt. Huono noudattaminen, ehkä haitallisista vaikutuksista johtuen, on myös saattanut rajoittaa mahdollisuuksia saada hyödyllinen lopputulos.

Pyrkiessään käsittelemään joitain näistä kohdista National Heart, Lung and Blood Institute aloitti sydämen rytmihäiriöpilottitutkimuksen vuonna 1982. Tavoitteena oli arvioida: voitiinko post-MI-potilaat, joilla on dokumentoitu kammiorytmi, tunnistaa ja ottaa mukaan kaksoissokkoutettuun kliiniseen tutkimukseen; voidaanko yhden tai useamman lääkkeen havaita vähentävän tehokkaasti ja turvallisesti kammioiden ennenaikaista depolarisaatiota yhden vuoden aikana? voidaanko annoksen säätäminen suorittaa ambulatoristen EKG:iden avulla; ja voidaanko potilaiden hyvä myöntyvyys säilyttää. Sydämen rytmihäiriön pilottitutkimuksessa, johon osallistui 500 potilasta, arvioitiin neljä vaikuttavaa lääkettä (enkainidi, etmosiini, flekainidi, imipramiini) lumelääkkeeseen verrattuna. Tutkimus oli liian pieni sen määrittämiseksi, oliko millään näistä lääkkeistä vaikutusta kuolleisuuteen tai vakavaan sairastumiseen. Tutkimus valmistui heinäkuussa 1986.

Pilottitutkimus osoitti, että potilaiden rekrytointi oli mahdollista, että annoksen säätäminen oli mahdollista ja että protokollan noudattaminen voitiin saavuttaa. Pilottitutkimuksen rohkaisevien tulosten vuoksi NHLBI suoritti täyden mittakaavan kokeen.

SUUNNITTELUN KARRATIIVINEN:

Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu. Ilmoittautuminen alkoi kesäkuussa 1987, kun 27 kliinistä keskusta alkoi satunnaistaa 4 400 sydäninfarktin jälkeistä potilasta lumelääkettä tai enkainidilla, flekainidilla tai moritsitsiinilla hoidettavaksi. Ennen varsinaista satunnaistamista oli avoin titrausjakso hoitoon reagoineiden potilaiden tunnistamiseksi. Yhteensä 1 727 potilasta, jotka saivat vasteen, satunnaistettiin: 1 455 sai enkainidia, flekainidia tai lumelääkettä ja 272 sai moritsiinia tai lumelääkettä. Huhtikuussa 1989 enkainidin ja flekainidin käyttö lopetettiin lisääntyneen kokonaiskuolleisuuden ja äkillisen rytmihäiriökuoleman vuoksi. CAST jatkoi moritsisiinin vertaamista lumelääkkeeseen 1 300 potilaalla 18 kuukauden ajan elokuuhun 1991 asti, jolloin kokeen moritsisiiniosuus lopetettiin varhain ylimääräisten kuolemien vuoksi. Täyden mittakaavan tutkimuksen ensisijainen tulosmuuttuja oli äkillinen sydänkuolema, ja kokonaiskuolleisuus oli toissijainen päätetapahtuma. Tietojen analysointi jatkui maaliskuuhun 1998 asti.