Zkouška potlačení srdeční arytmie (CAST)

POZADÍ:

Každý rok více než 400 000 lidí ve Spojených státech náhle zemře na ischemickou chorobu srdeční. Většina z nich má známé ischemické choroby srdeční. Z nich tvoří velkou část populace po infarktu myokardu. Asi 8 až 15 procent pacientů, kteří se zotaví z akutního infarktu myokardu, zemře v následujícím roce. Polovina těchto úmrtí je obvykle náhlá, pravděpodobně v důsledku arytmie. Pokročilý věk, špatná komorová funkce a přítomnost ventrikulárních arytmií mohou identifikovat pacienty po IM s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti a mortality ze všech příčin.

Řada klinických studií hodnotila, zda akutní nebo chronická antiarytmická léčba může snížit mortalitu u pacientů po IM. Z nich pouze použití akutních intravenózních a dlouhodobých beta-blokátorů, nezávisle a v kombinaci, prokázalo snížení mortality. Avšak beta-blokátory mají kromě antiarytmických činidel mnoho dalších účinků a je možné, že tyto další účinky mohly být zvláště důležité pro prodloužení života.

Žádná z klinických studií jiných antiarytmik neprokázala významný přínos léčby a řada dokonce neprokázala pozitivní trend. Bylo jistě možné, že léčba komorových předčasných depolarizací sama o sobě nevedla ke snížení mortality nebo dokonce náhlé smrti. Studie, které byly provedeny, však tento problém dostatečně neřešily. Většina studií byla malá a nevybírali pacienty na základě častých mimoděložních tepů. Navíc nemusela být použita vhodná léčiva v optimálních dávkách a nežádoucí účinky mohly převážit jakýkoli potenciální přínos. Špatná kompliance, možná kvůli nepříznivým účinkům, může také omezit příležitost k příznivému výsledku.

Ve snaze vyřešit některé z těchto bodů zahájil Národní institut srdce, plic a krve v roce 1982 pilotní studii srdeční arytmie. Cílem bylo posoudit: zda lze identifikovat pacienty po IM s dokumentovanou komorovou arytmií a zařadit je do dvojitě zaslepené klinické studie; zda by bylo možné nalézt jeden nebo více léků, které by účinně a bezpečně snížily předčasné depolarizace komor v průběhu jednoho roku; zda by bylo možné provést úpravu dávky pomocí ambulantního EKG; a zda by mohla být zachována dobrá compliance pacienta. Pilotní studie Cardiac Arrhythmia Pilot Study, do které bylo zařazeno 500 pacientů, hodnotila čtyři aktivní léky (enkainid, etmozin, flekainid, imipramin) oproti placebu. Studie byla příliš malá na to, aby bylo možné určit, zda některé z těchto léků mělo vliv na mortalitu nebo velkou morbiditu. Studie byla dokončena v červenci 1986.

Pilotní studie prokázala, že nábor pacientů je proveditelný, že lze provést úpravu dávky a že lze dosáhnout dobré shody s protokolem. Vzhledem k povzbudivým výsledkům pilotní studie provedla NHLBI plnohodnotnou studii.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Randomizované, dvojitě zaslepené. Nábor byl zahájen v červnu 1987, kdy dvacet sedm klinických center začalo randomizovat 4 400 pacientů po infarktu myokardu k placebu nebo léčbě enkainidem, flekainidem nebo moricizinem. Před skutečnou randomizací bylo období otevřené titrace k identifikaci pacientů, kteří reagovali na léčbu. Celkem 1 727 pacientů, kteří odpověděli, bylo randomizováno: 1 455 na enkainid, flekainid nebo placebo a 272 na moricizin nebo placebo. V dubnu 1989 byly enkainid a flekainid vysazeny z důvodu zvýšené celkové úmrtnosti a náhlé arytmické smrti. CAST pokračovala ve srovnávání moricizinu s placebem u 1300 pacientů po dobu 18 měsíců až do srpna 1991, kdy byla moricizinová část studie předčasně zastavena z důvodu nadměrného počtu úmrtí. Primární výslednou proměnnou v úplné studii byla náhlá srdeční smrt, se sekundárním cílovým parametrem celková mortalita. Analýza dat pokračovala do března 1998.